用切开复位内固定手术治疗Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折的效果探讨

谢 飞

(江苏省东海县人民医院骨科 江苏 东海 222300)

踝关节骨折是骨科临床上的常见病。其中，Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折是比较常见的类型。此病的发病机制较复杂，且治疗难度大。处理不当会影响患者踝关节的稳定性，使其出现踝关节疼痛及严重功能障碍的并发症。研究发现，对此病患者的骨折部位进行准确的解剖复位和内固定治疗是恢复其患肢踝关节功能的关键。我院对2010年1月～2015年1月期间收治的34例Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折患者进行了切开复位内固定治疗，这些患者均取得了理想的临床效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2010年1月～2015年1月期间我院收治的34例Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折患者作为本研究的对象。其中，男性患者有22例，女性患者有12例。这些患者的年龄范围为26～65岁，其年龄的平均值为42岁。在这些患者中，致伤原因为跌倒的患者有18例，为车祸的患者有10例，为从高处坠落的患者有6例。在进行手术前，对这些患者均进行踝关节正侧位摄片、踝穴位摄片及踝关节CT检查。

1.2 手术方法 在这些患者入院后，对其均进行切开复位内固定手术，但进行手术的时机主要取决于患者骨折处软组织受损的程度。对于软组织肿胀明显、皮肤出现张力性水疱的患者，待其软组织条件允许后方可进行手术治疗。在进行手术前，对这些患者均进行连续硬膜外麻醉。麻醉成功后，帮助患者取仰卧位，抬高其患肢，为其使用气囊止血带进行止血。在患者患肢腓骨远端后缘的外侧做一个手术切口，显露其外踝的骨折处。在直视的条件下对此处进行解剖复位。复位效果令人满意后，根据患者骨折的具体位置为其选用腓骨远端重建接骨板或1/3管型板进行固定。对患者外踝的骨折处进行解剖复位后，经过踇长屈肌和腓骨长短肌的间隙显露其后踝的骨折块。在直视的条件下对患者后踝的骨折块进行解剖复位，先选择克氏针对此处进行临时的固定处理。在C型臂X线透视机的引导下观察患者的踝关节面是否光滑、平整，然后再选择1～2枚空心钉由后向前对此处进行固定。患者后踝的骨折块若较大，应选用支撑接骨板对此处进行固定。在患者内踝的前缘做一个弧形切口，显露其内踝骨折的矢状面。对此处进行解剖复位后，根据骨块的大小为患者选择1～2枚空心钉进行固定。患者内踝的骨折块若较小，可选择克氏针张力带对此处进行固定。固定完毕后，对患者的患肢进行cotton试验，以判断其患肢下胫腓联合处的稳定性。进行cotton试验的结果若呈阴性，应为其取踝关节背伸位，用石膏对其患肢的小腿进行固定。三踝固定完毕后，患者下胫腓的稳定性若较差，应为其患肢取踝关节背伸位，先用带尖的复位钳将其下胫腓进行固定，然后在其踝关节水平间隙上方的2～3 cm处，用1～2枚4.5 mm的皮质螺钉从患者腓骨的后外侧向胫骨的前内侧进行固定。术后，用石膏对患者患肢的小腿进行固定。6～8周后，为患者去除石膏，并指导其进行患肢踝关节的功能锻炼。术后，对这34例患者均进行12～24个月的随访。

2 结果

进行术后随访的结果显示，这些患者的骨折部位均为一期愈合，其手术切口均未见感染。采用AOFAS踝关节-后足评分标准对这些患者患肢踝关节的功能进行评定，其AOFAS的平均评分为85.34分。

3 讨论

旋前外旋型踝关节骨折是由于患者的足部处于旋前位时遭受外旋的暴力击打所致[1]。此病患者踝关节内侧的结构先受损，主要表现为内踝出现撕脱性骨折或三角韧带出现断裂（Ⅰ°损伤）。如果暴力继续作用于患者的足部，会使其下胫腓前的韧带出现断裂（Ⅱ°损伤），进而导致其患肢的腓骨干出现骨折（Ⅲ°损伤）。如果暴力继续作用于患者的足部，会导致其踝关节后侧的下胫腓联合后韧带出现损伤或后踝出现撕脱性骨折（Ⅳ°损伤）。对于出现Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折的患者，临床上通常对其进行切开复位内固定治疗[2]。在对此病患者进行切开复位内固定治疗期间，需分别对其患肢的外踝、后踝及内踝进行固定[3]。在对患者患肢的踝关节进行上述固定处理时，对其外踝的骨折处进行解剖复位和固定处理的意义重大。原因在于，对外踝的骨折处进行复位的质量不仅关系到患者下肢正常长度的恢复，还是确保其手术效果的关键[4]。在对此病患者外踝的骨折处进行固定时，临床医生应根据患者骨折线的位置、长度及骨块粉碎的程度为其选择合适的固定材料（腓骨重建接骨板、锁定接骨板或1/3管型接骨板），以满足不同患者内固定的需要。是否对患者后踝的骨折处进行固定，主要取决于其后踝骨块的大小。在通常情况下，当患者后踝的骨块大于关节面的25%时，应对其进行切开复位内固定治疗。在对此类患者进行手术治疗期间，应选择其踝关节后外侧的切口处为入路，固定外踝后再固定其后踝。患者的骨块若较大，应选择接骨板对其骨折处进行固定[5]。术中需要仔细观察患者骨折处的固定效果，以确定其关节面是否平整。临床上通常使用1～2枚空心钉对患者内踝的骨折处进行固定。患者的骨块若较小，应为其选择克氏针张力带进行固定。

Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折患者均存在不同程度的下胫腓联合稳定复合体的损伤，而下胫腓的联合处是否需要接受内固定处理是临床治疗的关键。Park[6]等人的研究认为，对此病患者的内踝、外踝及后踝的骨折处进行固定后，其下胫腓联合处的稳定性若不佳，应对此处进行固定。在通常情况下，术中对患者的患肢进行cotton试验，以判断其下胫腓联合处的稳定性。患者下胫腓的联合处若需要固定，临床上通常在其踝关节水平间隙上方的2～3cm处，用1～2枚4.5mm的皮质螺钉进行固定。在术后的12周左右，为患者去除固定下胫腓联合处的螺钉。

总之，对Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折患者进行切开复位内固定手术的效果理想，可恢复其骨折部位的解剖结构，进而促进其骨折部位尽快愈合。

[1]Niki H,Aoki H,Inokuchi S ,et al. Development and reliab ility of a standard rating system for outcome measurem ent of foot and ankle disorders I :development of stand ard rating system .J Oorthop Sci 2005,10(5):457-465.

[2]梁军，于建华，郑德志，踝关节骨折的手术治疗{J},中华骨科杂志，2002，,2（10）：603-607.

[3]陈义泉，袁太珍，廖建中，等旋前外旋型踝关节骨折的手术治疗分析（附18例报道）{J},中国中医咨资讯，2010，2（10）：216-217.

[4]施忠民，顾文奇，邹建，等 踝关节骨折畸形愈合的重建手术{J},中华骨科杂志，2011，,31（5）：502-507.

[5]宋会军，王玉良， 踝关节骨折术治疗分析{J},基层医学论坛，2010，,14（2）：6.

[6]Park J W,Kim SK,Hong JS, et al.Anterior tibiofibular lig ament avulsion fracture in weber type B lateral malleo lar fracture. J Trauma , 2002,52(4):655-659.