从元气论治间质性肺病

王济梅　赵文娟　段伟伟



从元气论治间质性肺病

王济梅1赵文娟1段伟伟2

王有奎主任是全国第五批名老中医药专家指导老师，临证50余载，对呼吸系统常见病、多发病及疑难杂病有丰富的诊疗经验。他认为呼吸病病机多为本虚标实，治疗注重补气调气。现就王有奎主任对间质性肺病的病因病机、辨证施治、用药特色等进行论述，介绍其对本病的诊治经验，以丰富临床对间质性肺病因机证治的认识，为间质性肺病的诊治提供治疗思路。

王有奎；肺痿；元气；间质性肺疾病

间质性肺疾病[1]是一组以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理改变，胸部影像学呈弥散性浸润阴影、肺功能提示限制性通气障碍、弥散功能降低及低氧血症为临床表现的不同种类疾病群的总称。间质性肺疾病的发病原因极其复杂，诊治困难，以隐袭性进行性呼吸困难为突出表现，以动则气短、干咳、喘憋为主要特征，临床死亡率高，严重威胁人类健康,是世界范围内的疑难病,目前发病率呈逐年上升趋势,中西医学都缺乏有效治疗方法。

间质性肺疾病在中医古籍中无明确记载，散见于“咳嗽”“喘证”“顽咳”“肺痹”“肺痿”中。根据该病的临床表现及病机特点，王有奎主任将其归属于中医“肺痿”范畴，治疗主张补益元气、益气养阴、润燥养血为法，详述如下。

1　病因病机

早在《黄帝内经》时代，即有关于“肺痿”病机的描述，《素问·痿论》曰“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著，则生痿辟也”；又有“肺者，藏之长也，为心之盖也。有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦”等。汉代张仲景首创“肺痿”病名，描述其症状“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰为肺痿之病”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》论述了肺痿的病因，指出“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”，并将其辨证分型为虚寒肺痿、虚热肺痿。详细论述了“热在上焦者，因咳为肺痿”，此为虚热肺痿。病机在于[2]重亡津液，虚火灼肺，肺气萎弱不振，失于主气司呼吸，也不能行使通调水道之职，脾气上输之津液停留肺中，不能为肺敷布，反被热邪熏灼煎熬，成为浊唾涎沫，治以麦门冬汤。同时描述虚寒肺痿，指出“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷， 必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，明确提出肺痿一病，证有虚寒，病机是肺气虚冷，萎弱不振，宣降无权，水津不能四布，津液不化，停蓄于肺，则见口吐清稀涎沫而不渴，治用甘草干姜汤。此后，历代医家对肺痿一病多有论及，《医门法律》曰：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之”，提出脾气虚损不能散精于肺导致肺燥津枯成肺痿；《证治汇补》中记载：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木旱而枝叶萎落”。《临证指南医案·肺痿》中记载：“肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。肺热干痿，则清肃之令不行，水津四布失度，脾气虽散，津液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛也。其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫”。由此可见，肺痿一病，必见肺脾两虚，母病及子，气血津液大亏，正所谓“脾胃一虚，肺气先绝”。

有观点[3]认为“元气亏虚是百病之源”。明代医家萧京在《轩岐救正论》中指出“每见虚而受补者十居八九,实而耐攻者十仅二三”,认为时人先天禀赋不足,真元易于受损、脱失,先天元气易于亏虚者占大多数。他说：“六气之入,未有不先于元气虚弱,以致卫气不能卫外,而任邪气侵卫,营气不能营内,而任邪气攻内也”,认为元气亏虚,护卫肌表,防御外邪入侵的功能减弱是引起六淫入侵的关键因素。他又指出“劳倦不能耐,则肺之元气虚,思虑不能周,则心之元气虚,饮食不能运,则脾之元气虚,智谋不能决,则肝之元气虚,精血不能充,则肾之元气虚”。间质性肺病临床多表现为气短、活动后加重,伴有乏力、汗出、腰困等,明显属于“劳倦不能耐,肺之元气虚”。

基于上述理论，王有奎老师临床诊治肺痿见解独到，指出“痿”者“萎”也，指肺气的萎弱不振。他认为肺痿不论寒证、热证，均有肺脏功能萎弱不振，除有肺脾两虚，津枯液燥之证外，更为突出的病机在于元气大虚，失其主气及通调水道功能，致水停于肺，从而出现气短、动则喘甚，咳吐浊唾涎沫等证。元气亏虚为本病特征性病机，王老师认为，间质性肺病病位在肺,元气亏虚为发病之本，其元气亏虚与肺、脾、肾三脏关系密切，病变早期即可见到气短、乏力、懒言等气虚的表现，原因多为禀赋薄弱、感受外邪、情志、劳倦、饮食所致，随着病程的进展，肺病及脾、肺病及肾，可见气阴两虚、阴虚燥热或者阴阳两虚的证候。脾肾的虚损最为常见，脾虚主要表现为面色萎黄、胃寒怕冷、大便稀溏、纳差腹胀、甚至四末不温等；肾虚表现为动则气喘、夜尿频多、腰膝酸软、畏寒肢冷等。

王有奎老师指出：此证为元气虚极,当以人参大补元气。人参为大补元气之圣药[4],《本草汇言》谓人参:“元神不足,虚羸乏力,以此培之……若久病元虚,六脉空大者……皆可用也。”《理虚元鉴》亦曰:“人参,大补元气,冲和粹美,不偏不倚。”就归经而言,人参归脾肺心经，不归肾经,不能直接补元气,人参大补元气是通过补益脾、肺、心之气，以充足后天之精，则先天之元气亦得以充养。《药典》(2000年版一部)记载人参的功效是：“大补元气,复脉固脱,补脾益肺,生津,安神。”可见,人参不仅广泛适用于脾气虚、肺气虚、心气虚的病证,亦有补益肾中元气的功效。《本草述钩元》也认为“人参益元气,肺脾先受之,以入五脏,五脏俱入,则诸虚皆补”,所以人参大补元气,实则为大补后天之气,以滋先天元气。王有奎老师擅用补气药物,以人参为君药，创立“养肺汤”治疗间质性肺病,以人参为主,大补元气、补肾纳气,以恢复肺脾肾元气,从而收到很好的治疗效果。

肺痿病元气亏虚，阴虚燥热，反复发作，缠绵难愈，不仅仅是虚证，痰瘀交阻是该病错综复杂的主要病理因素[5]。本病属元气大虚，肺脏萎弱不振的慢性虚弱性疾病，肺脾肾三脏俱虚，肺虚不能布散津液，脾虚失于转输，肾虚失于温煦气化，致痰浊水湿生于脾而停于肺。“气为血之帅，血为气之母”、“气行血行，气滞血凝”，气虚气滞最终导致气滞痰阻，血运不畅，产生瘀血，正如关幼波老先生所言“痰与血同属阴，易于交结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结”。由于痰浊、水饮、瘀血交互为患，体内正常的津液代谢异常，水津不能布散周身，身体失于滋润、濡养，可见津伤肺燥，气阴两虚。总之，本病属虚实错杂证，元气亏虚，阴伤肺燥，肺气萎弱不振为本虚；痰浊、水饮、瘀血交阻为标实。

2　辨证论治

王有奎老师总结多年临证经验提出肺痿病机：元气亏虚、阴虚燥热为本，痰浊、瘀血、水饮夹杂为标。治疗以经验方“养肺汤”为主，注重补益元气，滋养阴血，生津润燥，分两型施治：①气阴两虚型。症候：咳逆短气，动则加重，痰少、色白、质黏，咳吐不利，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细数。治则：益气养阴，补肺健脾。方药：养肺汤加减。主要药物：人参、西洋参、沉香、黄芪、当归、白芍、白术、天冬、沙参、麦冬、玄参、玉竹、枇杷叶、陈皮、砂仁等。②肺脾肾虚型。症候：乏力短气，稍动则气短明显，咳痰色白质稀，腹胀纳差，腰膝酸软，舌淡红，苔白，脉浮滑。治则：健脾益肾，补气养阴。方药：补肾养肺汤加减。主要药物：人参、沉香、黄芪、当归、白芍、五味子、白术、枳实、天冬、麦冬、玄参、补骨脂、菟丝子、紫苏子、冬瓜子。

3　组方用药特点

3.1养肺汤和补肾养肺汤为王老师治疗肺痿的经验方，依据病机理论，治疗采用补气、养阴、补血、健脾、补肾、止咳、化痰几个原则合而成方，养肺汤方中人参、沉香为君药，补益元气、补肾纳气，配合白术、陈皮健脾益气、化痰止咳，同时补益先天元气、后天宗气，恢复肺主气、脾运化的功能；天冬、麦冬、玄参、当归、白芍滋阴养血，润燥生津。共同发挥补益元气，养阴润燥，止咳平喘的功效。补肾养肺汤是在上方基础上加用补骨脂、菟丝子、续断等补肾药物。

3.2方中补气药物的应用比较灵活。气虚表现突出，动则加重或不能活动者，首选人参补益元气，健脾益气；阴虚燥热明显，口干咽燥者，选用西洋参；对于气喘虚甚，虚不受补者，选用太子参；同时加用黄芪、当归补气养血，沉香补肾纳气，五味子敛肺止咳等等，通过补气来恢复肺主气的功能。

3.3阴虚肺燥是本病重要的病机特点，肺痿患者常常有比较严重的咽干、口干等津液匮乏的临床表现，所以王老师在应用补肺汤时常常加用大量的养阴生津药物，如沙参、麦冬、玉竹、天冬、玄参等，肾阴虚明显患者则生地黄、熟地黄联用，同时合用黄芪、当归、白芍以补气养血，滋补肺阴。

3.4肺痿的病机在于元气大虚，肺脾肾功能衰退。而脾胃为后天之本，气血生化之源，只有脾旺健运，气血充足，才能保证肺气不虚；“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾二脏，金水相生，故而王老师在方中应用白术、枳实、陈皮、砂仁健脾开胃，恢复脾胃功能；以五味子敛肺补肾，补骨脂补肾纳气，沉香纳气补肾，以补益脾肾。

3.5肺痿患者咳嗽症状突出，补肺汤中多用百部润肺止咳,知母补肾阴、清虚火止咳，王老师常加用枇杷叶清燥润肺止咳，另外合以当归、白芍养血和血以润肺燥，对于虚寒表现明显者，则以干姜、益智仁等温肺敛津，常获满意疗效。

4　临证医案

李某，女，65岁。2013年3月27日初诊。主诉：间断气短、咳嗽8年，加重1月。现病史：患者于2005年起活动后出现气短，伴咳嗽、咳少量泡沫痰，当时无发热恶寒，无咳血胸痛，无心悸胸闷，就诊于山西医科大学第一医院，经肺部CT等相关检查诊断“特发性肺间质纤维化”，予以口服“乙酰半胱胺酸泡腾片0.6 g，日三次”，症状逐年加重。1月前受凉感冒引起气短加重，目前症见：气短，动则加重，咳嗽，夜间明显，痰少、色白、质黏，咳吐不利，口干咽燥，纳差，腹胀，乏力，夜寐差，大便干，2～3日一行，小便尚调。舌质红少苔，脉弦细。既往史：年幼时曾患“肺结核”已治愈。 中医诊断：肺痿(气阴两虚)，治则：益气养阴，补肺健脾。方药：养肺汤加减。处方：人参(先煎)12 g，沉香(后下)3 g，黄芪30 g，当归15 g，白术12 g，枳实15 g，麦冬30 g，五味子15 g，玄参30 g，百合18 g，百部18 g，炒酸枣仁30 g，知母15 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2013年4月3日二诊：服上方后，症状好转，气短活动后明显，咳嗽减轻，痰白尚利，仍口干咽干，多汗，纳可，腹胀减轻，寐可，大便仍干，小便可，乏力。舌红少苔，脉细。上方加山萸肉12 g，补肝肾、敛虚汗；白芍21 g，养血、敛阴、止汗。继服6剂。

2013年4月10日三诊：服上方后，气短明显减轻，口干咽干好转，出汗减少，饮食可，大小便尚正常，乏力减轻。舌红少苔，脉细。上方有效，继服10剂巩固疗效。

[1]高凌云,董碧蓉.间质性肺疾病诊治进展[J].现代临床医学,2013,39(2):140-144，149.

[2]张家礼,陈国权.金匮要略理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2009：148-149.

[3]石和元,王平.中医元气理论研究的意义及思路[J].中华中医药杂志,2014,29(4):1018-1020.

[4]王红,李志道.人参补养先天元气之理[J].吉林中医药,2011,31(11):1121-1122.

[5]王济梅. 益气健脾法治疗间质性肺炎探讨[J].山西中医.2005,21(s1):1.

Discussion on the Treatment of the Interstitial Lung Disease from the View of Primordial Qi

WANG Jimei1ZHAO Wenjuan1DUAN Weiwei2

(1.Department of Respiratory, Taiyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030009, China；2.Grade 2013 Graduate, Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China)

Wang Youkui director is one of the fifth batches of experts and guidance teachers on traditional Chinese Medicine, who has rich clinical experience in common diseases, and frequently encountered diseases and miscellaneous diseases of respiratory in more than 50 years. He claimed that pathogenesis of the respiratory disease is the more virtual to real, and its main treatment is to invigorate qi. The paper analyzed Wang Youkui’s the etiology and pathogenesis, evidence-based treatment, and pharmacy characteristics of interstitial lung disease, and introduced his experience of diagnosis and therapy to enrich the clinical understanding of pharmacy and treatment on interstitial lung disease for providing treatment thoughts.

Wang Youkui; Atrophic lung disease; Primordial qi; Interstitial lung disease

1.山西省太原市中医医院肺病科(太原 030009)；2.山西中医学院硕士研究生2013级(太原 030024)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.010

1003-8914(2016)-14-2009-03

(本文校对：王雅春2015-11-09)