重视药物性肝损伤免疫机制的研究

陈成伟



重视药物性肝损伤免疫机制的研究

陈成伟

200235上海南京军区临床肝病研究中心

近年来，特异质性药物性肝损伤(IDILI)的免疫学机制倍受关注。本次会议首日，第一个主题就围绕“药物再激发的危险性”展开。而药物再激发反应所致肝损伤正印证了DILI的免疫机制，是由记忆性T细胞介导的一个经典的免疫记忆反应；另一方面，尽管继续药物治疗，轻度的特异质性药物反应(IDRs)通常可自愈，被认为是机体的适应性反应，可能涉及记忆性T细胞的清除。如再次用药后未迅速激发，可能表明记忆性T细胞缺乏、清除或者失能，同时也清除了免疫记忆。

当前新药成功研发为许多难治疾病患者带来了新的曙光，但随之而来的药物不良反应，尤其是药物再激发(rechallenge)性肝损伤常导致治疗中断、甚至灾难性后果。特别是治疗性蛋白开发和审批越来越普遍，其为肠外给药，无“首过效应”，药代动力学知之甚少，半衰期长。就临床而言，如何认识再激发反应的危险性、如何识别治疗中止时机、如何权衡患者的利益/风险比是面临的挑战。从根本来看，重视DILI的免疫学机制的研究，规避特定的人类白细胞抗原(HLA)基因，寻求免疫适应和免疫耐受可能是最终的出路。

药物是小分子物质，可作为半抗原与肝脏蛋白共价结合，形成免疫原性的药物-蛋白加合物，或直接刺激T细胞识别启动T细胞介导的免疫反应。早在1973年，就发现一种与蛋白质共价结合的活性代谢产物是引起小鼠对乙酰氨基酚(APAP)肝毒性的原因，其不但与ALT和AST升高有关，且与肝细胞坏死程度相关。B淋巴细胞通过以下四种方式主导免疫过程：(1)产生自身抗体；(2)将自身抗原递呈给T细胞；(3)产生细胞因子；(4)诱导淋巴细胞结构异位。树突状细胞(DC)抗原递呈在自身耐受中也有重要作用，未成熟的DC存在于组织中，通过诱导Treg细胞无反应性和缺失，保持免疫耐受。

对一批异烟肼导致IDILI病史的患者进行了淋巴细胞转化试验(LTT)，在治疗期间出现ALT升高者95%为阳性。对照组和无ALT升高者均为阴性。在ALT轻度升高且继续用药ALT恢复正常者，仅在ALT升高时才出现LTT阳性。相反，如有明显的肝损伤或ALT持续升高，则在ALT复常后LTT仍保持阳性。这一现象强烈提示异烟肼诱导的DILI是由免疫介导的，但在大多数病例由于免疫耐受和记忆性T细胞的清除而好转，也提示这种免疫反应针对的是被异烟肼修饰的蛋白成分。但在某些病例，这种免疫反应可扩展至原药，称为表位扩展(epitope spreading)，从而导致更严重的肝损伤。

随着DILI基因多态性的深入研究，越来越多数据证实多种药物所致肝损伤与HLA Ⅰ、Ⅱ类基因变异相关，表明适应性免疫在DILI中发挥重要作用。如阿莫西林-克拉维酸肝损伤与 HLA-DRB1 *1501强相关，HLA-B5701基因型是氟氯西林引起DILI一个主要决定因素，其为药物特异性T细胞活化提供免疫学基础，可提高DILI发生风险80倍。

在肝脏内针对药物修饰蛋白的主要反应是免疫耐受。仅在极少数患者，免疫耐受反应被打破时才会造成肝损伤。免疫耐受区别于免疫抑制，是指淋巴细胞对抗原的无反应状态，具有抗原特异性。如果具有高亲和力的HLA/T细胞受体识别了药物修饰蛋白上的蛋白部分，则会导致自身免疫应答；如果具有高亲和力的HLA/T细胞受体识别了药物修饰蛋白上的药物部分，就会导致抗药物的免疫应答。

药物代谢酶系(细胞色素P450等Ⅰ相代谢酶系和多种Ⅱ相代谢酶系)、跨膜转运蛋白(ATP结合盒B11等)及溶质转运蛋白(阴离子转运多肽1B1等)的基因多态性可导致这些酶或转运蛋白功能异常，而HLA的基因多态性可导致对某些药物较易产生适应性免疫应答，这些基因多态性及其表观遗传特点可增加宿主对DILI的易感性。因此，适应性免疫攻击可能是DILI的最后共同事件。

CD4+辅助T细胞(Th细胞)是参与DILI适应性免疫应答的主要免疫细胞。在DILI发展过程中，由这些免疫细胞分泌的炎症介质，如IL-6、TNF、IL-4、IL-10、IL-17、IL-13、IL-1β、IFN-γ贯穿于免疫系统活化以及适应性免疫攻击的全过程。已有报道，IL-17产生的CD4+辅助T细胞(Th17)参与DILI的进程，在各种可疑药物导致损伤的发生之初，IL-17显著升高，并与肝脏炎症及损伤程度密切相关。而人类辅助性T细胞(Th22细胞)及其主要效应分子IL-22与肝细胞再生修复相关，在DILI患者中可以发挥保护作用，表明适应性免疫反应参与DILI的发病过程。

IDILI的免疫发病机制是非常有吸引力的，因为它为这类反应的特异质性、发作的即时或延迟性、以及不同病例之间IDR类型的差异等提供了一个比较好的解释。希望深入研究其本质，从规避特定的HLA基因、免疫适应和免疫耐受中寻找出预防的方法，使药物能更安全地为人类健康服务。

(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)