Jones骨折治疗进展

尹建文　王旭　马昕



Jones骨折治疗进展

尹建文王旭马昕

Jones骨折为发生于第五跖骨近端干骺交界处，累及第四、五跖骨间关节面的第五跖骨基底骨折。由于该处特殊的解剖结构及血供特点，Jones骨折延迟愈合、不愈合及再骨折发生率均较高。研究认为，与保守治疗相比，手术治疗Jones骨折可早期恢复运动，降低骨折延迟愈合、不愈合及再骨折发生率。目前学者们在Jones骨折手术方法上更倾向于髓内固定。该文就Jones骨折治疗进展作一综述。

Jones骨折；治疗；进展

Jones于1902年首先报道了第五跖骨近端骨折，并将其定义为“第五跖骨近端骨折，骨折线位于第五跖骨粗隆尖远侧1.9 cm”。流行病学统计显示，Jones骨折占第五跖骨骨折的4%，占足部骨折的0.8%～1.9%[1]，其多见于青壮年男性和老年女性[2]。

第五跖骨近端骨折主要分型系统有3种。Steward根据骨折线部位将第五跖骨近端骨折分为5型，其中Jones骨折是Steward分型Ⅰ型。Lawrence等[3]将第五跖骨近端骨折分为3型，并命名Jones骨折为Ⅱ型，在此分型体系中Jones骨折被定义为特定区域内的骨折，只要骨折线位于第四与第五跖骨关节面之间，均称为Jones骨折。Torg分型[4]建立在Steward分型基础之上，将Steward分型Ⅰ型骨折(即Jones骨折)根据X线表现再次细化分为3型：Ⅰ型为急性损伤，骨折线清晰且不伴有髓腔硬化；Ⅱ型为延迟愈合，骨折线增宽并伴有髓腔内骨质硬化；Ⅲ型为骨折不愈合，髓腔硬化闭合。

1　第五跖骨基底部血供特点及Jones骨折力学机制

一般认为Jones骨折是由于足跖屈且内翻、腓骨短肌腱牵拉造成，但有学者认为是由于足跖屈固定时侧方应力作用于第五跖骨近端外侧所致，很难判定腓骨短肌腱是否起作用。Richli等[5]利用CT影像研究第五跖骨近端结构，发现第四、五跖骨基底部由跖骨背侧韧带、跖骨跖侧、跖骨间韧带相连。小趾短屈肌起于第五跖骨近端跖侧，跖腱膜外侧束附着于第五跖骨粗隆尖最近端背侧，腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆尖跖外侧面，第三腓骨肌腱止于腓骨短肌腱远侧且略偏前内侧。在足内翻、跖屈时第五跖骨基底相对固定，而第三腓骨肌对第五跖骨干产生提拉作用，在第五跖骨基底部干骺交界处产生剪切力，因此第三腓骨肌腱是造成Jones骨折的主要病理结构。

第五跖骨近端特殊的血供特点是Jones骨折不易愈合的前置因素。该部位血供来源于滋养动脉、干骺端动脉穿支和骨膜动脉分支。第五跖骨基底部有腓骨短肌腱、跖腱膜与第三腓骨肌腱附着，血供相对丰富。而第五跖骨滋养动脉位于第五跖骨粗隆尖远端约26.8 mm处，起源于第四跖骨跖侧动脉，于第五跖骨跖内侧进入第五跖骨并向远侧与近侧分支。因此，干骺端与骨干结合部形成相对缺血区，这也是Jones骨折后不易愈合的原因[6-7]。

2　保守治疗与手术治疗比较

Clapper等[8]报道，Jones骨折经保守治疗平均愈合时间为21周。Holmes等[9]应用低频脉冲电磁场治疗9例延迟愈合或不愈合的Jones骨折，结果患者平均愈合时间为4个月。Kavanaugh等[10]报道了23例经保守治疗的Jones骨折，其中12例(66.7%)发生延迟愈合；首次提出可对运动量较大、延迟愈合者进行髓内固定。Zelko等[11]报道了20例Jones骨折病例(均为运动员，其中8例篮球运动员)，分别采用行走支具(15例)和弹力绷带(5例)进行保守治疗，结果1例失访，8例出现无症状延迟愈合，2例完全愈合，9例由于骨折不愈合而行植骨术，植骨术后仍有8例不愈合。

DeLee等[12]采用经皮螺钉联合Ⅰ期植骨术治疗10例Jones骨折，结果平均骨性愈合时间为7.5周，术后平均8.5周患者重返赛场，但有7例出现钉尾刺激症状。Josefsson等[13]对66例经保守治疗和手术治疗的Jones骨折患者进行5年随访，结果发现约1/4保守治疗患者因延迟愈合或再骨折而需行手术治疗，手术治疗患者取出螺钉后再骨折发生率高，建议螺钉保留至患者不再参加体育运动为止。Glasgow等[14]对11例Jones骨折进行保守治疗，结果延迟愈合3例，再骨折7例，骨折不愈合1例；将所有患者分为两组，其中髓内钉固定6例，髓内钉固定联合皮质骨、松质骨混合植骨5例，结果显示两组效果无显著性差异，因此认为仅采用4.5 mm螺钉行髓内固定即可提供良好固定效果。Quill等[15]强调，1/3经保守治疗的Jones骨折患者会发生再骨折，建议进行髓内钉固定。Mologne等[16]进行急性Jones骨折随机对照试验，共37例急性Jones骨折，其中18例先进行非负重短腿石膏固定8周，然后佩戴行走支具或穿硬底鞋直至临床愈合，19例进行髓内钉固定，术后非负重石膏固定2周，穿硬底鞋直至临床愈合，结果发现髓内钉固定组在临床愈合时间、重返运动时间上具有明显优势，其平均骨折愈合时间和重返运动时间分别为7.5周和8.0周，保守治疗组两者分别为14.5周和15.0周，随访至26周时，髓内钉固定组失败率为5%，而保守治疗组失败率为44%，但髓内钉固定组有6例出现钉尾刺激症状，其中3例需取出螺钉。Habbu等[17]采用髓内钉固定治疗14例经保守治疗骨折仍不愈合的Jones骨折患者，其中12例采用4.5mm髓内钉，2例采用6.5 mm髓内钉，术后使用非负重支具固定2～4周，术后6～8周鼓励患者逐渐恢复完全负重与活动，结果患者平均恢复负重时间为10.2周，疼痛视觉模拟评分(VAS)由术前5.4分下降至术后1分。Yates等[18]在一项荟萃分析中纳入6项研究237例Jones骨折，结果显示保守治疗患者骨折愈合时间及恢复运动时间均较手术治疗患者长。

Smith等[19]的第五跖骨近端骨折荟萃分析中纳入 6篇随机对照试验文献，其中2篇关于Jones骨折，共计40例手术治疗患者与62例保守治疗患者，对手术治疗组进行髓内钉固定并行非负重石膏固定2周以上，对保守治疗组进行非石膏固定平均11.0周，发现两组在并发症方面无显著性差异。Josefsson等[20]对44例Jones骨折患者进行弹力绷带固定，其中10例因再骨折或延迟愈合而需行手术治疗，手术治疗患者未出现骨折不愈合，但有3例发生再骨折。Mologne等[16]对Jones骨折患者分别进行保守治疗和髓内钉治疗，结果保守治疗组骨折不愈合发生率较高，有5例发生骨折不愈合，1例发生延迟愈合，而手术治疗组仅1例发生骨折不愈合，但有6例因螺钉尾部刺激而出现不适，其中4例需取出内固定物，保守治疗组平均临床愈合时间为14.5周，手术治疗组平均临床愈合时间为6.9周。Mallee等[21]对8项研究中246例Jones骨折进行荟萃分析，结果显示手术治疗组平均重返运动时间为15.2周，保守治疗组为26.3周，12.5%的保守治疗患者因骨折不愈合而需接受手术治疗。

Roche等[22]回顾性分析Jones骨折患者经治疗恢复运动能力的文献，共计630例患者，其中358例进行手术治疗，272例进行保守治疗，平均随访时间2.5年，结果手术治疗组发生感染6例(1.7%)，腓肠神经损伤3例(0.8%)，再骨折行骨移植术后形成神经瘤1例(0.3%)，术中骨折5例(1.4%)；认为对于Jones骨折，保守治疗失败率较髓内钉固定高，且髓内钉固定效果较好，有利于患者早期恢复运动能力。

综上所述，对于Jones骨折，保守治疗一般为应用非负重石膏或支具固定，但平均愈合时间较长，发生骨折不愈合可能性较高，而手术治疗适用于骨折延迟愈合与不愈合、活动量较大、希望早期活动者[13-17, 21-23]。

3　内固定方式选择

Jones骨折治疗有多种内固定方式，目前较为常见的是克氏针、张力带、髓内钉及钢板等固定。Sarimo等[24]报道的张力带钢丝固定及Carpenter等[25]、Choi等[26]报道的改良钩钢板固定均取得了良好疗效。DeLee等[12]于1983年首次应用4.5 mm螺钉行第五跖骨髓内固定，获得良好疗效。随后有关Jones骨折髓内钉固定的研究逐渐增多，并带动该技术快速发展。Kavanaugh等[10]报道13例使用髓内钉固定的Jones骨折患者均获得良好骨性愈合。Wright等[27]、Habbu等[17]分别对6例及14例Jones骨折进行髓内钉固定，结果显示均获得100%骨性愈合。Huh等[28]研究显示，Jones骨折髓内钉固定在对抗折弯暴力和早期扭转暴力上均优于钩钢板。Metzl等[29]分别采用普通螺钉和专门为Jones骨折设计的Charlotte Carolina Jones系统治疗47例Jones骨折，26例采用Charlotte Carolina Jones系统，21例采用普通螺钉，结果所有不良反应均出现于普通螺钉组(骨折不愈合导致螺钉断裂2例，术中骨折1例，出现内固定物刺激症状1例)。Lareau等[30]报道，使用Charlotte Carolina Jones系统治疗25例Jones骨折患者(足球运动员)，结果有4例发生再骨折。Murawski等[31]报道采用Charlotte Carolina Jones系统治疗26例Jones骨折，效果优良。

4　 髓内钉直径选择

Scott等[32]的解剖学研究显示，第五跖骨髓腔最窄处由背侧向跖侧所测得的直径为(6.475±1.54)mm，由内侧向外侧所测得的横向直径为(4.6±0.85)mm。Ochenjele等[33]的影像学研究显示，第五跖骨基底部垂直方向上直径为(7.0±1.1) mm，水平方向上直径为(5.1±0.8) mm；第五跖骨背侧最高点处垂直方向上直径为(6.7±1.0) mm，水平方向上直径为(5.0±0.9) mm；该数据存在性别差异，男性大于女性。Reese等[34]的生物力学实验显示，螺钉直径在3.0 mm以下时，不能承载第五跖骨应力，导致内固定迅速失效；螺钉直径在5.0 mm以上时，以 250 N的应力加载200 000次未见内固定失效；4.0 mm空心钛螺钉可以抵抗(4 308±2 197)次加载，4.0 mm空心不锈钢螺钉可以抵抗(22 012±8 416)次加载，4.0 mm实心松质骨螺钉可以抵抗(44 523±4 286)次加载；因此建议，对于Jones骨折不要使用4.0 mm以下的螺钉，在选用螺钉时直径应尽可能大。Shah等[35]的生物力学实验证实，直径4.5 mm与5.5 mm的半螺纹空心钛合金螺钉硬度无显著性差异，但5.5 mm螺钉髓腔填充更佳。Kelly等[36]比较6.5 mm短螺纹不锈钢螺钉与5.5 mm短螺纹钛合金螺钉，发现6.5 mm短螺纹不锈钢螺钉抵抗拉出应力能力更强，但螺钉直径增加并不能增加抗弯强度，反而会增加医源性骨折发生风险。Tan等[37]提出，使用点状复位钳可减少由螺钉尺寸过大导致的骨折块移位和骨折不良愈合。而Glasgow等[14]推荐采用直径4.5 mm的螺钉。Iselin等[38]研究认为，髓内钉的最佳直径是5.5 mm，但并未给出进一步解释。

5　 植骨及使用骨生长刺激物

Jones骨折手术治疗时是否需Ⅰ期植骨或使用骨生长刺激物，一直存在争议。Torg等[4]采用自体骨移植治疗19例Jones骨折不愈合患者，结果术后平均愈合时间为12.3周。Murawski等[31]对26例Jones骨折患者使用骨髓抽出物，结果平均骨折愈合时间为5周，未恢复至术前运动水平2例，骨折延迟愈合1例，发生再骨折1例。Hens等[39]建议，应用异体骨移植治疗延迟愈合或不愈合的Jones骨折病例。

6　 手术并发症

Jones骨折手术并发症包括神经损伤、感染、再骨折、骨折不愈合及螺钉尾部刺激等。Donley等[40]的解剖学研究表明，10例新鲜尸体标本中50%腓肠神经于第五跖骨粗隆近侧2 mm之内分出背外侧，它是术中最易受损的神经分支，而螺钉准确进钉可防止神经损伤。Delee等[17]报道，10例Jones骨折患者中有5例髓内钉固定后出现钉尾刺激症状。

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(收稿：2015-09-25; 修回：2016-03-19)

(本文编辑：卢千语)

国家自然科学基金(81572176)、上海市科委科研计划项目(152R1405500)

200040上海，复旦大学附属华山医院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.004