老年髋部骨折术前静脉血栓预防研究进展

赵伟东　陈圣宝　张长青



老年髋部骨折术前静脉血栓预防研究进展

赵伟东陈圣宝张长青

老年髋部骨折早期即可形成静脉血栓，影响术前静脉血栓形成的危险因素众多，且危险度也不尽相同。通过量表的整合可将多个危险因素归一化形成直观的数值，以评估术前静脉血栓发生风险。众多学者对此提出了多种静脉血栓风险评估模型如RAP评分、Caprini评分等。对于术前存在不同程度风险的患者，临床上需采用预防措施如物理预防、药物预防及下腔静脉滤器等。该文就老年髋部骨折术前静脉血栓预防研究进展作一综述。

老年髋部骨折；术前静脉血栓；预防

髋部骨折是一种严重威胁老年人健康与生命的常见骨科疾病[1]，每年全世界发生髋部骨折至少170万例，其中95%以上为老年患者。髋部骨折主要由创伤引起，80%以上由跌倒造成，多发生于高龄骨质疏松患者[2]。手术是髋部骨折主要治疗方法，早期手术有利于术后尽早下地功能锻炼，减少住院时间，降低术后死亡率[3]。术前患者存在深静脉血栓(DVT)等可延缓功能恢复，且增加术后死亡率和并发症发生率[4]，因此预防术前静脉血栓具有重要意义。

1　　流行病学

静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括下肢和骨盆DVT及其并发症肺栓塞(PE)[5]。DVT是髋部骨折后常见并发症之一，栓子脱落后随血液流入肺动脉可导致PE。多项研究表明，老年人发生髋部骨折后早期即可形成静脉血栓，术前VTE发病率为9%～10%[6]；术前DVT发病率为2.6%～21%[7]，以腓静脉、胫后静脉和小腿肌肉静脉丛血栓最常见，其中绝大部分为无症状DVT。

2　　危险因素

普通人群中不同人种之间VTE发病率差异较大，其中黑种人发病率最高，其次为白种人，黄种人发病率最低，黑、白、黄种人年均发病率分别为141/10万、103/10万、29/10万[8-9]，在髋部骨折后VTE发病率急剧上升。老年髋部骨折后发生VTE的危险因素有多个，包括既往已存在危险因素和骨折引起的危险因素。

2.1高龄

VTE是年龄相关疾病，老年人骨折后常因出血、饮食较少等引起体液缺失，外周血容量减少，从而引起血流缓慢，且血管壁弹性降低，易发生血液瘀滞[10]。大样本研究[11]报道，VTE主要发生于老年人而在青少年中少见，随着年龄的增加，VTE发病率急剧上升，青少年(<15岁)VTE发病率<5/10万，老年人(>80岁)VTE发病率为450/10万～600/10万[6]。高龄创伤患者发生VTE的风险是非高龄创伤患者的6倍[12-13]。

2.2髋部骨折

髋部骨折是发生DVT的高危因素，髋部骨折时骨折部位周围出血及软组织肿胀可压迫股静脉，进而影响下肢静脉回流[10,14]。多因素Logistic回归分析显示，髋部骨折后发生DVT的风险增加7倍，伴有多发性创伤的股骨骨折患者发生DVT的风险增加4～6倍[13,15]。

2.3制动

髋部骨折后下肢石膏或支具固定与DVT形成相关。Testroote等[16]的荟萃分析发现，下肢骨折并制动患者DVT发生率达27%～78%。Engbers等[17]在一项包括934例老年髋部骨折的病例对照研究中发现，石膏或夹板固定患者发生VTE的风险增加6.2倍。

2.4术前等待时间

术前等待时间(从骨折发生至手术时间)是形成VTE的独立危险因素。研究[3,6]表明，髋部骨折后24 h内即可开始形成VTE。Zahn等[18]研究发现，股骨颈骨折术前等待时间超过48 h的患者VTE发病率达62%，且均发生于患肢。Smith等[3]的髋部骨折临床研究表明，术前发生DVT患者与未发生DVT患者平均术前等待时间分别为5.7 d和3.2 d；术前DVT发病率随术前等待时间增加而增加，术前等待1 d者DVT发病率为14.5%，DVT发生风险增加2.32倍，术前等待7 d者DVT发病率为33.3%，DVT发生风险增加3.71倍；建议对所有延迟手术(>24 h)患者术前常规行超声检查以筛查DVT。

2.5既往VTE史

既往有VTE史是髋部骨折后再发VTE的最大危险因素，且易频繁复发，10年内约有30%复发率[5]。Huang等[19]报道，髋部骨折后VTE、DVT和PE再发率分别为19/10万～39/10万、4/10万～13/10万和15/10万～29/10万。一项大样本队列研究[20]显示，髋部骨折后VTE再发率随时间增加而增高，7 d、30 d、90 d、180 d、1年、2年、5年和10年再发率分别为1.6%、5.2%、8.3%、10.1%、12.9%、16.6%、22.8%和30.4%，而再发风险则呈下降趋势。

2.6类风湿关节炎

Wakabayashi等[12]研究发现，类风湿关节炎(RA)与VTE相关，伴有RA的髋部骨折患者VTE发病率(25.8%)显著高于不伴有RA的髋部骨折患者(11.4%)。研究发现，伴有RA的髋部骨折患者发生VTE、DVT、PE的风险较不伴有RA的髋部骨折患者分别高2.08、 2.17和 1.96倍[21]，而发生VTE的风险却随时间推移而下降[22]。

2.7其他因素

髋部骨折后心衰、严重肺部疾病、高能量骨折、恶性肿瘤、急性心肌梗塞史、激素替代治疗史、近期脑卒中、大手术史、静脉曲张、肥胖、长期卧床等均可不同程度地影响VTE发生[1,12-14,23-26]，其中急性心肌梗塞史、静脉曲张等危险因素尚存在争议，需进一步研究明确。

3　风险评估

临床上根据个人经验判断VTE风险的主观性较强，且各个危险因素对VTE的影响程度并不相同，因此对VTE发生风险不能简单地用危险因素数目多少来评估[13]。通过量表的整合可以将患者多个危险因素归一化形成直观数值，从而为评估VTE风险提供参考[13,24]。

3.1RAP评分法

RAP评分法是风险分层评分系统，主要包括年龄、基础病情、创伤相关因素、医源性因素4部分[27]。Hegsted等[28]对RAP评分法进行修订后将其分为低危(RAP<5分)、中危(5分≤RAP<14分)、高危(RAP≥14分)3个等级；回顾性分析显示VTE发病率随RAP评分增加而增加，RAP评分法在中危及以上患者中特异性为0.57、灵敏性为0.82，在高危患者中特异性为0.97、灵敏性为0.15；对于创伤患者，无论由哪种损伤机制造成，RAP评分均与其风险高度相关。目前RAP评分法用于髋部骨折术后VTE风险评估的研究较多，但对其用于术前VTE风险评估的研究较少，尚需更多的临床证据来支持。

3.2Caprini评分法

Caprini评分法主要用于住院患者VTE风险评估[29]。Buesing等[30]修订的Caprini评分法包括39个危险因素，每个危险因素评分为1～5分，根据总的评分分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、超高危(≥5分)4个等级。Zhou等[31]对住院患者VTE风险的回顾性研究显示，VTE患者Caprini评分明显高于非VTE患者；高危组较低危组VTE发生风险增加1.65倍，超高危组较低危组VTE发生风险增加4.84倍；将超高危组继续分层为5～6分组、7～8分组和≥9分组后发现，这3组VTE发生风险分别增加3.33、9.41、24.69倍。根据Caprini评分法细则，老年髋部骨折Caprini评分达7分以上，即老年髋部骨折患者全部归于超高危人群，这意味着该评分法对此类患者区分度较小。

3.3其他评分法

孙宁等[13]报道了新鲜下肢骨折患者术前VTE风险评价方法，该方法的评价因素包括年龄、术前等待时间、受伤原因、受伤部位、心脑血管疾病史及D-二聚体等；该评分法的受试者工作特征曲线(ROC曲线)临界点为15.5，灵敏性为0.77，特异性为0.68。根据该评分法，老年髋部骨折评分达17分以上。该评分法在临床上有一定的实用性，但对老年髋部骨折仍存在分层少、区分度有限等缺陷。

4　预防

对髋部骨折患者进行VTE发生风险评估后，有选择地进行筛查、采用预防措施是有必要的。常见筛查方法包括D-二聚体检测、超声检查、静脉造影、CT静脉成像、MRI静脉成像等。虽然DVT不会危及髋部骨折患者生命，但由此产生的PE可导致很高的死亡率[32]。荟萃分析[33]显示，对经手术治疗的创伤患者采用一定的静脉血栓预防措施可降低DVT发病率，改善术后生存质量。目前常见的预防方法有物理预防、药物预防及下腔静脉滤器(IVCF)等[32]。物理预防和药物预防是VTE主要预防方法，而对于已形成VTE的患者，安装IVCF可预防PE。

4.1物理预防

物理预防包括梯度压力弹力袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)和足底静脉泵(VFP)。这3种装置均通过外部加压减小血管腔直径来增加下肢静脉血流速度，从而减少血液滞留和降低血栓形成发生率[32]。Barrera等[33]研究证实，物理预防(GCS或IPC)可使创伤患者术前DVT发病率降低0.43倍。研究[34]表明，GCS与IPC在降低术前DVT发病率上无显著性差异。VFP可用于不能使用GCS或IPC的患者，但其对术前DVT发病率无明显降低[32]。如果严重髋部骨折患者存在活动性出血及其他临床高出血风险，建议单独使用物理预防措施(IPC或GCS)来预防VTE，当高出血风险降低后，建议用药物预防来取代物理预防或两者同时使用[35]。同时进行药物预防与物理预防患者DVT发病率较单独进行药物预防患者低[33]。

物理预防也存在一些局限性，下列情况禁用物理预防措施：充血性心力衰竭、腿部严重水肿或肺水肿；血栓性静脉炎、下肢DVT；腿部局部有皮炎、坏疽、溃疡，腿部严重畸形，下肢严重动脉硬化或其他缺血性血管病等。此外，加压装置佩戴不正确可能会引起局部皮肤坏死或溃疡、腓总神经损伤等[32]。

4.2药物预防

药物预防是VTE主要预防方法，包括低分子肝素(LMWH)、普通肝素、华法林、阿司匹林等，其中LMWH最为常用，其他药物因起效时间、使用方式、疗效、安全性等问题而较少用于术前VTE预防[33]。

Geerts等[36]的随机对照试验显示，在下肢骨折患者中LMWH预防较小剂量肝素更有效，使用后DVT总发病率从48.9%下降至38.8%，近端VTE发病率从18.2%下降至5%。2008年美国胸科医师学会(ACCP)提出，在排除禁忌证(颅内出血、持续出血、凝血功能障碍、不完全性脊髓损伤伴有血肿等)后，一级证据支持LMWH作为预防术前DVT的主要药物在创伤患者中使用；在排除禁忌证后应尽快给予常规剂量的LMWH皮下注射(如依诺肝素30 mg，皮下注射，每天2次)[35]。为减少术中过多出血和腰麻过程中发生硬膜外血肿的风险，应至少于术前24 h停用LMWH[3]。

大量出血是LMWH严重并发症之一，其被定义为“明显出血，且血红蛋白下降2 g/dL、输血量≥2 U、颅内出血、腹膜后出血或需手术干预”[36]。Testroote等[16]的一项包括750例下肢制动患者VTE预防的荟萃分析表明，LMWH引起的大出血非常少见(仅占0.27%),少量出血发生率为5.5%，总体上采用LMWH患者与采用安慰剂患者出血发生率无显著性差异。Barrera等[33]的应用肝素或LMWH预防VTE的荟萃分析表明，采用肝素患者与采用LMWH患者在出血量上无显著性差异。

LMWH另一严重并发症是肝素介导的血小板减少症(HIT)。HIT与动、静脉血栓形成高度相关。Datta等[32]研究显示，采用LMWH患者HIT发病率为0.4%(5/1 148)。Junqueira等[37]的荟萃分析表明，使用LMWH后HIT发病率为1.8%(17/923),与普通肝素相比，LMWH可使HIT发生风险降低至0.24倍；在发生HIT的17例患者中有12例发生VTE，与普通肝素相比，LMWH可使HIT并发VTE的风险降低至0.2倍；结果表明，LMWH可更好地降低HIT发病率及HIT并发VTE的概率。尽管在使用LMWH过程中发生HIT的风险非常小，但仍建议定期关注患者的血小板水平。

4.3IVCF

IVCF是放置在下腔静脉内的一种滤过装置，可将来自下肢静脉的血栓拦截，防止PE发生，主要分为永久性IVCF和非永久性IVCF。

有学者[38]研究认为，对有VTE高危因素的创伤患者可预防性使用IVCF。另一部分学者则不支持使用IVCF。Buesing等[30]研究认为，在大多数情况下，不应在无DVT或PE患者中单独使用IVCF作为预防措施，无论患者是否存在创伤、手术、肿瘤等危险因素。Ho等[39]研究认为，虽然IVCF对致死性PE的预防很有效，但不适合单独使用来预防VTE和DVT，最好是作为一种过渡措施使用，在出血风险降低后尽快使用药物预防血栓。ACCP也建议创伤患者不要使用IVCF来预防VTE[35]。多数学者不推荐IVCF作为预防VTE和DVT的常规方法。

已形成VTE的患者发生PE风险较大。Rajasekhar等[40]的荟萃分析表明，在已发生VTE的创伤患者中使用IVCF者PE发病率是未使用IVCF者的0.21倍，两者DVT发病率无显著性差异。ACCP推荐对于确诊VTE且有抗凝禁忌证或仅抗凝治疗不足以预防PE的患者使用IVCP[38]。Sarosiek等[41]研究显示，IVCP临床常见指征包括恶性肿瘤、急性创伤、胃肠道出血、血栓负荷过大、既往有VTE史、脑出血等。

临床上IVCF的使用逐年增加，但IVCF并发症并不少见[38,42]，常见并发症包括下腔VTE、IVCF移位或倾斜、IVCF附着于下腔静脉及有创操作引起的并发症(如血肿、空气栓塞、感染、下腔静脉穿孔等)[32,38]。置入IVCP并不能改善患者下肢DVT症状，且仍有形成VTE或PE的可能。有研究[39]表明，严重创伤患者预防性使用IVCF后，DVT及机械性并发症发生率达33%，其中IVCF附着于下腔静脉占4.9%，下腔VTE占4.0%，IVCF移位或倾斜占2.2%；放置时间越长，发生机械性并发症的风险越高，尤其是放置50 d后，IVCF附着于下腔静脉、下腔VTE、IVCF移位或倾斜发生率明显增高；因此放置IVCF后应尽快进行抗凝治疗以减少VTE发生可能，放置50 d或开始药物预防后即可取出IVCF以降低发生机械性并发症的可能。

5　结语

老年髋部骨折早期即可发生VTE，制动、术前等待时间过长和其他心肺功能疾病可使VTE发生风险显著增高。VTE形成严重影响了患者术后功能恢复，且增加了致畸率和死亡率，因此髋部骨折后应重视VTE风险评估和预防，为VTE高危患者开辟绿色通道，降低术前等待时间，使患者尽早行手术治疗，减少VTE发生风险。目前已有许多学者对VTE风险评估提出评分法，但这些评分法多为普适性量表，缺乏特异性，对髋部骨折患者存在一定的局限性，无法将不同风险的患者进行区分。因此，研究具有高区分度、适用于老年髋部骨折的VTE风险评估量表是今后研究的方向。LMWH作为老年髋部骨折常用抗凝药物，效用和安全性相对较好，但仍存在一定的出血风险，继续探索疗效好且不良反应少的药物任重而道远。目前学者们对IVCF治疗指征尚无一致的结论，还需高质量的临床研究来明确。

[1]Lo IL, Siu CW, Tse HF, et al. Pre-operative pulmonary assessment for patients with hip fracture[J]. Osteoporos Int, 2010, 21(Suppl 4):S579-S586.

[2]Buecking B, Bohl K, Eschbach D, et al. Factors influencing the progress of mobilization in hip fracture patients during the early postsurgical period？ A prospective observational study[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2015, 60(3):457-463.

[3]Smith EB, Parvizi J, Purtill JJ. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures-risk of deep venous thrombosis[J]. J Trauma, 2011, 70(6):E113-E116.

[4]McLaughlin MA, Orosz GM, Magaziner J, et al. Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture[J]. J Gen Intern Med, 2006, 21(3):219-225.

[5]Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism[J]. Nat Rev Cardiol, 2015, 12(8):464-474.

[6]Hefley FG Jr, Nelson CL, Puskarich-May CL. Effect of delayed admission to the hospital on the preoperative prevalence of deep-vein thrombosis associated with fractures about the hip[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996, 78(4):581-583.

[7]Cho YH, Byun YS, Jeong DG, et al. Preoperative incidence of deep vein thrombosis after hip fractures in Korean[J]. Clin Orthop Surg, 2015, 7(3):298-302.

[8]ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day. Thrombosis: a major contributor to the global disease burden[J]. J Thromb Haemost, 2014, 12(10):1580-1590.

[9]White RH, Keenan CR. Effects of race and ethnicity on the incidence of venous thromboembolism[J]. Thromb Res, 2009, 123(Suppl 4):S11-S17.

[10]段士潮. 老年患者髋部骨折并发DVT的危险因素分析[D]. 河北医科大学, 2014.

[11]Di Minno G, Tufano A. Challenges in the prevention of venous thromboembolism in the elderly[J]. J Thromb Haemost, 2004, 2(8):1292-1298.

[12]Wakabayashi H, Hasegawa M, Niimi R, et al. Clinical analysis of preoperative deep vein thrombosis risk factors in patients undergoing total hip arthroplasty[J]. Thromb Res, 2015, 136(5):855-858.

[13]孙宁,杨帆,李宇能,等. 新鲜下肢骨折术前深静脉血栓形成危险程度评分量表初探[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(2):101-105.

[14]Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method[J]. Ann Surg, 2010, 251(2):344-350.

[15]Erstad BL. Venous thromboembolism in multiple trauma patients[J]. Pharmacotherapy, 1998, 18(5):1011-1023.

[16]Testroote M, Stigter WA, Janssen L, et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 4:CD006681.

[17]Engbers MJ, Blom JW, Cushman M, et al. The contribution of immobility risk factors to the incidence of venous thrombosis in an older population[J]. J Thromb Haemost, 2014, 12(3):290-296.

[18]Zahn HR, Skinner JA, Porteous MJ. The preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and delayed operation[J]. Injury, 1999, 30(9):605-607.

[19]Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, et al. Secular trends in occurrence of acute venous thromboembolism: the Worcester VTE study (1985-2009)[J]. Am J Med, 2014, 127(9):829-839.e5.

[20]Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, et al. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study[J]. Arch Intern Med, 2000, 160(6):761-768.

[21]Ungprasert P, Srivali N, Spanuchart I, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Rheumatol, 2014, 33(3):297-304.

[22]Kim SC, Schneeweiss S, Liu J, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2013, 65(10):1600-1607.

[23]Samama MM, Combe S, Conard J, et al. Risk assessment models for thromboprophylaxis of medical patients[J]. Thromb Res, 2012, 129(2):127-132.

[24]Huang W, Anderson FA, Spencer FA, et al. Risk-assessment models for predicting venous thromboembolism among hospitalized non-surgical patients: a systematic review[J]. J Thromb Thrombolysis, 2013, 35(1):67-80.

[25]Spyropoulos AC, Mcginn T, Khorana AA. The use of weighted and scored risk assessment models for venous thromboembolis[J]. Thromb Haemost, 2012, 108(6):1072-1076.

[26]Sermsathanasawadi N, Suparatchatpun P, Pumpuang T, et al. Comparison of clinical prediction scores for the diagnosis of deep vein thrombosis in unselected population of outpatients and inpatients[J]. Phlebology, 2015, 30(7):469-474.

[27]Allen CJ, Murray CR, Meizoso JP, et al. Surveillance and early management of deep vein thrombosis decreases rate of pulmonary embolism in high-risk trauma patients[J]. J Am Coll Surg, 2016, 222(1):65-72.

[28]Hegsted D, Gritsiouk Y, Schlesinger P, et al. Utility of the risk assessment profile for risk stratification of venous thrombotic events for trauma patients[J]. Am J Surg, 2013, 205(5):517-520.

[29]尹晨光,袁绍辉. 静脉血栓栓塞风险评估研究进展[J]. 国际骨科学杂志, 2014, 35(2):77-80.

[30]Buesing KL, Mullapudi B. Deep venous thrombosis and venous thromboembolism prophylaxis[J]. Surg Clin North Am, 2015, 95(2):285-300.

[31]Zhou H, Wang L, Wu X, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in hospitalized chinese patients: a case-control study[J]. J Atheroscler Thromb, 2014, 21(3):261-272.

[32]Datta I, Ball CG, Rudmik L, et al. Complications related to deep venous thrombosis prophylaxis in trauma: a systematic review of the literature[J]. J Trauma Manag Outcomes, 2010, 4:1.

[33]Barrera LM, Perel P, Ker K, et al. Thromboprophylaxis for trauma patients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 3:CD008303.

[34]Morris RJ, Woodcock JP. Intermittent pneumatic compression or graduated compression stockings for deep vein thrombosis prophylaxis? A systematic review of direct clinical comparisons[J]. Ann Surg, 2010, 251(3):393-396.

[35]Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)[J]. Chest, 2008, 133(6 Suppl):381S-453S.

[36]Geerts WH, Jay RM, Code KI, et al. A comparison of low-dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma[J]. N Engl J Med, 1996, 335(10):701-707.

[37]Junqueira DR, Perini E, Penholati RR, et al. Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative patients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 9:CD007557.

[38]Swami U, Annunziata G, Fulger I. Experience with vena cava filters at a large community hospital and level-Ⅰ trauma center: indications, complications, and compliance barriers[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2014, 20(5):546-552.

[39]Ho KM, Tan JA, Burrell M, et al. Venous thrombotic, thromboembolic, and mechanical complications after retrievable inferior vena cava filters for major trauma[J]. Br J Anaesth, 2015, 114(1):63-69.

[40]Rajasekhar A, Lottenberg R, Lottenberg L, et al. Pulmonary embolism prophylaxis with inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review using the meta-analysis of observational studies in epidemiology (MOOSE) guidelines[J]. J Thromb Thrombolysis, 2011, 32(1):40-46.

[41]Sarosiek S, Crowther M, Sloan JM. Indications, complications, and management of inferior vena cava filters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center[J]. JAMA Intern Med, 2013, 173(7):513-517.

[42]Sing RF, Fischer PE. Inferior vena cava filters: indications and management[J]. Curr Opin Cardiol, 2013, 28(6):625-631.

(收稿：2016-01-14; 修回：2016-03-21)

(本文编辑：卢千语)

200233，上海交通大学附属第六人民医院骨科

张长青E-mail: zhangcq@sjtu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.007