脉络膜厚度与特发性黄斑裂孔发病关系的研究进展

贺李娴， 刘二华



·文献综述·

脉络膜厚度与特发性黄斑裂孔发病关系的研究进展

贺李娴， 刘二华

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是一种黄斑中心凹全层解剖缺陷的老年性视网膜疾病，严重影响老龄患者的中心视力与生活质量。最近的研究发现脉络膜局部血流状况和脉络膜厚度的改变可能与IMH的发病密切相关。光学相干断层深度增强成像(EDI SD-OCT)是一种精确测量脉络膜厚度的新方法，为阐明黄斑裂孔的发病机制提供了新的途径。本文将针对OCT测量的脉络膜厚度与IMH发病关系的最新研究进行综述。

脉络膜厚度；特发性黄斑裂孔；发病机制；光学相干断层深度增强成像

引用：贺李娴， 刘二华.脉络膜厚度与特发性黄斑裂孔发病关系的研究进展.国际眼科杂志2016;16(7):1291-1294

0引言

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指黄斑中心凹神经上皮的全层组织缺损，发病率约为 8.69/10万，多见于65～70岁的老年女性[1-2]。其起病隐匿、进展缓慢，常导致视功能下降、视物变形和中央暗点，是老年人视力下降的常见原因。虽然目前广泛认为玻璃体-黄斑中心凹界面的牵拉在黄斑裂孔的形成中起重要作用[3]，但是研究发现很多其他因素也参与黄斑裂孔的发病过程，如黄斑变薄、黄斑囊样变、视网膜色素上皮病变以及全身性血管疾病等[4-6]。尤其是最近许多研究发现脉络膜局部血流状况和脉络膜厚度的改变很可能与IMH的发病机制有关[7-15]。故本文主要就脉络膜厚度与IMH发病关系的国内外最新研究进行总结和综述。

1脉络膜的解剖及功能

脉络膜位于视网膜和巩膜之间，前起于锯齿缘，后止于视盘周围。其内富含血管和黑色素细胞等，主要由3层血管组成，即内侧靠近视网膜的毛细血管层、外侧邻近巩膜的大血管层(Haller层)及两层之间的中血管层(Sattler层)。脉络膜内血管丰富、代谢旺盛，在人眼内起着重要的作用，其主要生理功能包括：脉络膜血液占眼球内血液总量的90%，为视神经和视网膜色素上皮提供营养与代谢支持；维持光感受细胞的高代谢活性；调节眼内温度；还可能是眼内组织的一个机械性缓冲垫；同时分泌多种因子调节血管化与巩膜的生长[16-17]。在病理状态下，一旦脉络膜萎缩变薄，便会造成光感受器损害和视力下降。脉络膜的异常可致多种眼底疾病，包括老年黄斑变性、糖尿病视网膜病变、高度近视、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等[18-21]。

2 光学相干断层深度增强成像应用于脉络膜厚度的测量

由于脉络膜位于视网膜的后面，常规的检眼仪很难探及脉络膜全层，导致该领域的研究进展缓慢。既往对脉络膜厚度的认识主要源于组织切片，而离体眼球取材固定时组织的皱缩及水分的脱失，常导致所测脉络膜厚度与活体脉络膜的真实厚度存在较大差异。眼底荧光血管造影与吲哚菁绿血管造影主要用于观察脉络膜的血管结构并反映脉络膜的循环状态[22]，B型超声仅能粗略反映眼轴长度及眼球壁厚度的信息[23]，两者均无法观察脉络膜的形态并精确测量脉络膜的厚度。近年来光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)的引进，使得活体观察脉络膜的形态和结构成为可能。然而眼科临床普遍使用的频域OCT仪波长普遍在850nm左右，受波长限制、脉络膜内血液与视网膜色素上皮细胞层散射等影响，无法获得脉络膜的清晰成像。光学相干断层深度增强成像(enhanced depth imaging spectral-domain opitcal coherence tomograthy, EDI SD-OCT) 波长在1050nm左右，能使更多的光线聚焦于脉络膜深部，同时联合采用眼球追踪和图像降噪技术，能直接测量脉络膜厚度并获取脉络膜全层的截面图像[24-25]。EDI SD-OCT 是一种精确测量黄斑部脉络膜厚度的新方法，已用于多种眼底疾病的检诊中，如糖尿病性视网膜病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等，同时为阐明某些黄斑病变的发病机制、实施诊治和随访提供了新的途径[18-21]。

3脉络膜厚度与特发性黄斑裂孔发病关系

3.1 IMH发病机制的研究现状目前广泛认为玻璃体前后方向与切线方向的牵拉是引起黄斑裂孔的主要原因。临床观察发现，部分患者发生玻璃体后脱离，解除了前后方向的玻璃体牵引，依然可以形成黄斑裂孔。由此，Gass[3]提出除了前后垂直方向的牵拉外，后极部玻璃体皮质对黄斑区切线方向的牵引也是黄斑裂孔形成的机制之一，玻璃体切除联合内界膜剥脱术能显著提高的黄斑裂孔的闭合率，也证实了这一假说。除此之外，Kwok等[26]对IMH患者剥除的内界膜做了组织学研究，发现了Müller细胞、星形神经胶质细胞以及肌成纤维细胞等细胞成分，并认为这些细胞成分在内界膜上的增殖收缩，是裂孔继续扩大的原因之一。

然而经典的Gass理论并不能解释所有临床现象，临床还观察到一部分患者术后仍然发生黄斑裂孔，提示我们除了机械牵拉外，尚存在其他因素的参与，如退行性黄斑变薄、黄斑囊样变性、视网膜色素上皮病变、体内激素水平的变化和全身性血管疾病等[4-6]。

3.2脉络膜血流灌注与黄斑疾病的关系越来越多的证据显示脉络膜循环在多种年龄相关性黄斑疾病起着重要的作用，如年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、特发性黄斑前膜等。研究发现，随着年龄增加，脉络膜血流速度逐渐下降，脉络膜血管的管径和密度均逐渐下降，成为黄斑变性的易感因素之一[27]。而针对中心性浆液性脉络膜视网膜病变，目前业界一致认为其发病本质正是由于脉络膜血管的高灌注状态[28-29]。在IV期和Ia期黄斑裂孔患者，Aras等[7]利用视网膜血流仪测量黄斑区脉络膜的血流量与血流速度，发现脉络膜的血流量与血流速度均较正常组显著降低。因而，脉络膜的血流灌注状态与某些黄斑病变特别是黄斑裂孔的发病存在很大程度的关联。

3.3脉络膜厚度与脉络膜血流灌注的关系年龄的增长、全身性疾病或眼部病变等均能导致脉络膜血流灌注量下降，致使脉络膜厚度变薄，血管密度降低，故而脉络膜向视网膜色素上皮层及视网膜外层供血供氧能力减弱[21]。由于中心凹处神经上皮层视网膜没有视网膜中央血管供血，且脉络膜血流通常是黄斑中心凹唯一的血供来源，脉络膜区域的毛细血管损害可对中心凹视网膜功能造成严重影响。因此精确地测量黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)，在黄斑病变的检诊过程中显得尤为重要[29]。

脉络膜厚度的差异性分布可能与脉络膜的血流分布有关。Margolis等[30]研究发现不同部位的脉络膜存在差异，以中心凹下最厚，鼻颞两侧随着与中心凹的距离增大而变薄，并得出年龄每增加10岁，SFCT下降15.6nm的结果。Ikuno等[31]也同样发现视网膜在中心凹下最厚，且离中心凹越远，脉络膜越薄，中心凹下的厚度较鼻颞侧差异显著，而与上下方的差异并不显著，颞侧较鼻侧更厚，上方较下方更厚，这可能是由于黄斑区的视锥细胞最密集，代谢最为旺盛，脉络膜血流灌注最多，因而脉络膜最厚，而鼻侧与下方脉络膜厚度更薄很可能是脉络膜血管的分水岭效应所致。

3.4脉络膜厚度与IMH发病关系的相关研究目前国内外针对IMH患者脉络膜厚度的研究为数不多，纳入的病例数也极为有限，缺乏多中心、大样本的眼科流行病学资料。Reibaldi等[8]利用EDI SD-OCT观察了22例IMH患者，测得患眼SFCT均值为183.2μm，对侧健眼SFCT均值为196.6μm，正常对照眼SFCT均值为245.0μm，患眼及对侧健眼的脉络膜厚度均较正常对照眼显著下降，而患眼与对侧健眼间的比较差异无统计学意义。Xu等[9]报道了19例双侧黄斑病变(一侧全层黄斑裂孔，另一侧玻璃体视网膜粘连)患者双眼与19例正常人眼的脉络膜厚度数据(取SFCT、距中央凹1mm与2mm处上下鼻颞的共5个方位进行测量)，发现除中央凹颞侧2mm处以外，其余各处的脉络膜厚度在全层裂孔的患眼较玻璃体视网膜粘连的对侧眼薄，玻璃体视网膜粘连的对侧眼较正常眼薄，由此推测脉络膜厚度变薄可能与IMH的发病存在一定的关联。与之相反，Schaal等[10]对10例单眼IMH患者和2例双眼IMH患者玻璃体切除术前和术后的SFCT进行了测量，测得术前所有患眼SFCT均值为274μm，单眼IMH患者的对侧健眼SFCT均值为268μm，双眼IMH患者的非手术眼SFCT均值为309μm，统计发现患眼及对侧健眼的脉络膜厚度较正常人群未见明显下降；追踪随访发现术后所有患眼黄斑裂孔均完全闭合，术后8wk SFCT均值为284μm，术后6mo SFCT均值为276μm，对比研究术前、术后的脉络膜厚度无统计学差异，最后得出IMH患者的脉络膜厚度无明显变薄的结论。

在国内，中山眼科中心曾婧等[12]率先报道了40例单眼 IMH患者脉络膜厚度的临床数据，应用EDI技术分别测定SFCT、距中央凹1mm与3mm处上下鼻颞四个方位的脉络膜厚度，测得患眼脉络膜厚度均值为214.82μm，较对侧健眼和正常人均低，对侧健眼的脉络膜厚度较正常对照组亦有降低；同年他们在Ophthalmology杂志报道了50例单眼 IMH患者双眼的脉络膜厚度，同样地发现IMH双眼脉络膜厚度均较正常对照眼变薄[11]；季苏娟等[13]研究纳入了30例单眼IMH患者与30名性别、年龄相匹配的健康志愿者，测得患眼SFCT为182.03μm，较正常人变薄，对侧健眼较正常人变薄，且发现患眼呈现出与正常人黄斑区脉络膜厚度随年龄增长而变薄的规律；陈迪等[14]测量了20例单眼 IMH患者的患眼、对侧健眼及20例正常对照眼的SFCT及中心凹鼻侧、颞侧、上方和下方各相距1mm和2mm共9个位点的脉络膜厚度，发现对侧健眼组在除中心凹上方2mm及下方2mm处的脉络膜厚度值以外的7个位点较正常对照组均显著降低，根据这种后极部脉络膜的广泛变薄，研究者推测脉络膜厚度和血流的降低很可能是黄斑裂孔形成的主要原因；冯程程等[15]测量了24例单眼 IMH患者的患眼、对侧健眼与24例正常对照眼的SFCT及中心凹鼻侧、颞侧、上方和下方1mm处共5个位点的脉络膜厚度，发现患眼组较其他两组的脉络膜厚度明显变薄，而对侧健眼组与正常对照组仅SFCT的差异具有统计学意义。与此同时，他们收集并记录了患者初次就诊时患眼的最佳矫正视力以及玻璃体切除术后最后一次复诊的最佳矫正视力，发现患眼术前、术后的SFCT值分别与术前、术后的最佳矫正视力无相关性。

3.5对侧健眼脉络膜厚度与黄斑裂孔的关系文献中报道单眼发病的IMH患者对侧健眼黄斑裂孔的发病率为11%～31%[32-36]，且对侧健眼多伴有色觉损伤[37]或多焦视网膜电图波幅的下降[38]。多数OCT数据表明，IMH患者对侧健眼的脉络膜厚度较正常人眼薄[8,11-15]，且往往存在玻璃体的后脱离、玻璃体视网膜粘连及玻璃体-黄斑界面的改变，这些因素均易致使对侧健眼进展为全层裂孔[9,34-36]。临床上即使对侧眼无明显症状，其脉络膜血管、血流速度或灌注压也可能与正常眼存在差异，这种解剖学或者血流动力学上的差异可能是对侧健眼黄斑裂孔的易感因素。因此，建议对此类患者的对侧健眼进行密切随访，必要时给予及时干预，从而预防病情的进展及可能的视功能损害。

4小结

综上，绝大数研究表明IMH患者黄斑中心凹处脉络膜厚度较正常人变薄，对侧健眼亦较正常人变薄，提示IMH的发生与脉络膜的血流灌注状态改变有关；黄斑部脉络膜厚度明显变薄的人群很可能发生IMH，对侧健眼也容易发生黄斑裂孔，应加强随访并及时干预。IMH的发病极可能是以黄斑-玻璃体界面的牵拉为主，脉络膜血管动力学因素、视网膜色素上皮病变、体内激素的异常和全身性血管疾病等多因素共同作用的结果，然而其确切的发病环节及各因素的具体作用还有待进一步探究。

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Research progress of the relationship between choroidal thickness and idiopathic macular hole

Li-Xian He,Er-Hua Liu

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, Hunan Province, China

Er-Hua Liu. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, Hunan Province, China. nhfyyk123@163.com

2016-02-27Accepted：2016-06-12

•Idiopathic macular hole is a full-thickness defect of retinal tissue involving the anatomic fovea and affecting central visual acuity and quality of life in elder patients. Recent evidence showed that the alterations of choroidal blood flow and choroidal thickness are associated with the formation of macular holes. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography (EDI SD-OCT) enablesinvivomeasurement of choroidal thickness and may provide new insight into the understanding of pathogenesis of idiopathic macular hole. In this article, we reviewed current studies on the relationship between choroidal thickness measured by optical coherence tomography and the pathogenesis of idiopathic macular hole.

choroidal thickness; idiopathic macular hole; pathogenesis; enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography

(421001)中国湖南省衡阳市，南华大学附属第一医院眼科

贺李娴，在读硕士研究生，研究方向：视网膜与黄斑疾病。

刘二华，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：视网膜与黄斑疾病.nhfyyk123@163.com

2016-02-27

2016-06-12

He LX, Liu EH.Research progress of the relationship between choroidal thickness and idiopathic macular hole.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1291-1294

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.21