腹腔镜下微创治疗巨大肾上腺肿瘤临床效果观察

张二伟 张雪培 张海波 可方 陶金 王声政 师文强

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科 河南 郑州 450052)



腹腔镜下微创治疗巨大肾上腺肿瘤临床效果观察

张二伟 张雪培 张海波 可方 陶金 王声政 师文强

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科 河南 郑州 450052)

目的 分析腹腔镜下微创治疗巨大肾上腺肿瘤的临床效果。方法 回顾性分析腹腔镜微创手术治疗的40例直径>6 cm的肾上腺肿瘤患者的临床表现、手术相关情况及病理结果特征。结果 40例患者中38例有临床症状，2例为无症状肿瘤。肿瘤直径平均(7.7±2.0)cm。40例手术均顺利完成，全部采用腹腔镜手术，其中1例中转开放。手术平均时间(16.7±13.7)min。术中出血(33.5±133.7)ml。1例患者术中输血。患者平均住院时间为(19.8±3.0)d，术后平均(7.5±2.0)d。病理证实为嗜铬细胞瘤30例，肾上腺皮质癌6例，肾上腺大结节样增生2例，髓样脂肪瘤1例，肾上腺囊肿1例。结论 肾上腺巨大肿瘤大多有临床症状、手术可通过腹腔镜完成，一般不需要输血。常见病理类型为嗜铬细胞瘤及肾上腺皮质癌。

巨大肾上腺肿瘤；腹腔镜；嗜铬细胞瘤；肾上腺皮质癌

肾上腺肿瘤的性质与肿瘤大小有一定关系[1]，一般认为直径在6 cm以上的肿瘤为巨大肿瘤[2-3]。由于肾上腺解剖位置深，毗邻大血管，特别是大肿瘤血供丰富，并且可能与周围粘连紧密，手术难度大，治疗困难，曾经是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的进步，目前已可以在腹腔镜下完成手术。本研究近期应用腹腔镜手术治疗40例巨大肾上腺肿瘤患者，临床效果满意，现将结果汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年7月至2015年2月郑州大学第一附属医院行手术治疗的肿瘤最大截面直径在6 cm以上的40例肾上腺肿瘤患者。其中男23例, 女17例；年龄18～75岁，平均(48.0±11.2)岁；随访时间为6～20个月，平均(13.0±5.1)个月。

1.2 术前准备 患者术前均行泌尿系CT平扫+增强。行血清皮质醇、醛固酮等肾上腺相关内分泌检查。对于术前临床表现、影像学及内分泌结果考虑为嗜铬细胞瘤者，严格控制血压在120/70 mm Hg以下，心率在80次/min左右，无发作性头疼、冷汗，指端冰冷状态改善。应用复方氯化钠及葡萄糖注射液扩容2周。对于怀疑醛固酮增多症者，术前口服螺内酯控制血压及血钾。对于怀疑皮质醇增多症者，术前晚补充氢化可的松注射液200 mg预防皮质醇危象。

1.3 手术方案 40例均采用腹腔镜手术，20例选择经前腹腔入路，20例选择经后腹腔入路。所有患者术中均给予氢化可的松注射液200 mg静脉输注。

2 结果

2.1 临床情况 38例患者有高血压、心慌、皮肤潮红等临床症状，其中2例同时合并有甲状腺占位及糖尿病等多发内分泌器官受累，术前考虑为多发内分泌肿瘤。2例为无症状肿瘤，体检发现肾上腺占位。

2.2 手术情况 手术均顺利完成，肿瘤大小平均(7.7±2.0)cm。其中1例因与下腔静脉粘连，术中有静脉分支损伤中转开放，术中给予输血。手术平均时间(16.7±13.7)min。术中出血(33.5±133.7)ml。病理证实为嗜铬细胞瘤30例，肾上腺皮质癌6例，肾上腺大结节样增生2例，髓样脂肪瘤1例，肾上腺囊肿1例。术后均顺利恢复，无严重临床并发症。患者平均住院时间为(19.8±3.0)d，术后平均(7.5±2.0)d。

3 讨论

微创技术是当代外科医学的巨大进步。目前腹腔镜下肾上腺切除已经成为外科治疗肾上腺疾病的金标准[4]。然而，直径在6 cm以上的巨大肾上腺肿瘤由于存在恶性的可能，肿瘤血管丰富，可能与周围粘连严重，手术难度大。国外曾有学者建议对于是否行腹腔镜手术应谨慎选择[5]。随着腹腔镜技术的进步和超声刀等手术辅助设施的完善，我们对巨大肾上腺肿瘤同样常规采用腹腔镜微创治疗，取得满意的临床效果。

本研究中所有患者手术均顺利完成，手术时间及术中出血量均较其他报道[6-7]低。手术时间的缩短可能与对手术时间的定义有关，本研究中的手术时间不包括麻醉后准备时间，仅包括开始手术到切口缝合的时间。术中出血量的差异可能与手术技巧的进步等有一定关系，由于我们的报道晚于文献报道，也可能与手术辅助设备的进步等有一定关系。

对于既往有1次以上手术史的患者，可根据患者术前影像学表现优先考虑再次开放手术。开放手术可选择经腹腔或者经腹膜外途径。根据第1次手术的层面，若第1次采用经腹腔途径，可行经腹膜后途径手术，如果第1次采用经腹膜后途径，可改行经腹腔途径。若再次选择开放手术，无论腹膜后及腹腔途径，应注意第1次手术切口对血供的影响，避免再次手术时术后切口皮瓣因血供不佳等影响愈合或发生皮瓣坏死。同时我们也完成了2例开放手术，未在本文中进行分析。

对于双侧肾上腺肿瘤患者，术前应注意检查其他内分泌器官的功能，可能为多发内分泌肿瘤、淋巴瘤、转移性肿瘤等[9-12]。本研究中有3例为双侧肾上腺占位，其中1例术后病理结果提示肾上腺大结节性增生，2例为嗜铬细胞瘤，手术后联合内分泌科综合治疗。双侧肾上腺的处理原则：对于术前考虑多发内分泌肿瘤累及肾上腺的嗜铬细胞瘤，建议同期处理，因为处理一侧，患者临床症状可能得不到缓解，再次手术风险仍较大，其他类型的可根据患者一般情况及术者经验同时处理，也可分期处理，对于拟同时处理双侧的患者可根据一侧处理的顺利程度在术中决定同时或分期处理。本研究3例患者中2例考虑为多发内分泌肿瘤，进行了同时处理，对1例肾上腺大结节性增生患者进行了分期处理。2例同期处理患者均经前腹腔完成，也有报道经后腹腔同期行双侧手术[13]。可根据术者经验及患者个体情况选择。

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Clinical effect observation of laparoscopic surgery in patients withlarge adrenal tumor

Zhang Erwei, Zhang Xuepei, Zhang Haibo, Ke Fang, Tao Jin, Wang Shengzheng, Shi Wenqiang

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To analyze the Clinical effects of laparoscopic surgery in patients with large adrenal tumor.Methods 40 large adrenal tumor patients with the tumor diameter >6 cm treated with laparoscopic surgery were selected, and the clinical manifestations, surgery-related information and pathological results were retrospectively analyzed.Results There were 38 patients with clinical symptoms out of the 40 patients while 2 cases were asymptomatic tumor. Operations were performed successfully with laparoscopic surgery, including 1 case transiting open surgery. Average tumor size was (7.7±2.0) cm. The average operation time was (16.7±13.7) min and haemorrhagia amount was (33.5±133.7) ml with intraoperative blood transfusion in 1 patients. The average hospital stay was (19.8±3.0) d, and the postoperative hospital stay was (7.0±2.0) d. The pathological diagnosis confirmed 30 cases of pheochromocytoma, 6 cases of adrenal cortical carcinoma, 2 cases of adrenal hyperplasia, 1 cases of medullary lipoma tumor, 1 cases of adrenal cyst. Conclusion Most of the large adrenal tumors have clinical symptoms. The operation can successfully be done by laparoscopy, generally do not need blood transfusion. The most common pathological types were pheochromocytoma and adrenal cortex carcinoma.

large adrenal tumor; laparoscope; pheochromocytoma; adrenal cortical carcinoma

R 979.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.008

2016-03-15)