结合CBCT修复牙列重度磨耗患者牙合重建的应用研究

吴文桢　张昀车　瑾贾佳

结合CBCT修复牙列重度磨耗患者牙合重建的应用研究

吴文桢张昀车瑾贾佳

牙列重度磨耗伴牙齿缺损会导致患者垂直距离降低。通过结合口腔CBCT检查，观察修复重建前后颞下颌关节的位置变化，对其进行咬合间隙分析，指导临床建立稳定、正确的咬合关系，再行固定等义齿修复，对长期牙列重度磨耗伴缺损患者可达到良好的修复效果。目前，国内外学者对咬合重建修复治疗的各类方法进行了大量的研究。本文就结合CBCT行牙合重建修复治疗牙列重度磨耗患者的临床技术要点及适应证做一论述。

CBCT；牙合重建；牙列重度磨耗

牙列重度磨耗伴缺损的病因复杂，多见于中、老年人，由于长期牙列缺损未修复，引起余留牙咬合面重度磨损、缺失牙对合伸长、咬合关系异常、余留牙倾斜移位以及牙体、牙周等疾患，甚至可能影响患者面容，导致咀嚼功能降低，引起颞下颌关节紊乱病［1，2］。随着生活条件的提高和生活节奏的加快，错颌畸形、牙齿先天发育异常、口腔不良咬合习惯和牙列缺损、精神紧张等成为现代人牙列重度磨损的主要原因［3］。长期牙列重度磨耗导致（或引发）修复间隙不足，常规义齿修复治疗往往很困难，并且效果欠佳，已经成为口腔修复治疗中的难题。临床中长期牙列缺损未修复，牙齿重度磨耗，颞下颌关节疾病，均需要做咬合修复重建。为满足临床修复治疗和美观的要求，盲目地强迫性升高患者的垂直距离，忽视咀嚼系统有限的适应能力，则会不可避免地导致牙齿在修复后发生压低、移位或渐进性磨损以及咬合不稳定、修复体的破损、颞下颌关节或咀嚼肌肉的疲劳、疼痛等严重并发症［4］。

1　基本概念

1.1咬合重建咬合重建（reconstructs）是指用口腔修复学技术对牙列的咬合状态进行改造，重新建立的一种特殊修复方法，包括颌位的修正，全牙弓颌面的再造，并且重新建立正常的咬合关系及恢复合适的距离，使之与咀嚼肌的功能及颞下颌关节协调一致，从而消除因咬合异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能［5-7］。咬合重建一般用于咬合关系过紧，并且需要开辟修复间隙而升高垂直距离的患者或牙列重度磨耗致颞下颌关节病。咬合重建中颌位关系的再建立非常重要，在牙列磨损致颞下颌关节病病变过程中，随着垂直距离降低，颞下颌关节中髁状突在关节窝的位置发生改变，关节后间隙减小，前间隙增宽，髁状突后间隙所充满的软组织受压迫，感觉不适，从而表现为疼痛，咀嚼效率降低。在修复重建治疗过程中，可摘式合垫可以通过去除上下颌牙齿牙尖斜面的咬合诱导作用，从而打破咀嚼系统的神经肌肉对牙列重度磨损的代偿性适应机制，从而迅速而有效地放松咀嚼肌，使下颌重新定位，至后退接触位，起到保护患者剩余的牙体组织、创造修复体所需空间的作用［8-11］。但这种改建必须是渐进的，任何急性的改变过程，如合干扰、垂直距离修复不当、正畸加力过快均会导致改建异常［12］。

1.2CBCT技术计算机断层图像重建技术（Comput⁃ed Tomography，CT）现已发展到第五代锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）技术［13］。CBCT与传统CT比较具有很多优点。CBCT检查时间较短，患者照射剂量仅为大型高分辨率CT检查放射剂量的1/400。CBCT能够有效减少X射线管的负载输出，具有更高的辐射率和扫描速度，可以降低扫描成本，在螺旋CT进行一次圆周扫描的时间周期内完成数百个断层图像的投影扫描；获得比螺旋CT更高精度的空间分辨率。CBCT具有局部放大扫描能力，可获得真三维断层图像数据，而对比度比胶片投影成像高50～100倍［14-16］。CBCT可以在三个位置（冠状位、轴位和矢状位）以及多个层面上准确地反映髁突在关节窝中的位置及其骨质改变的情况，全面地反映颞下颌关节的骨质改变状况，清楚显示关节间隙的大小并进行测量，还可对髁突内外极骨质改变做出诊断［17］。Hon2da等［18］研究发现，对患者行CBCT检查可以对颞下颌关节骨性结构的形态、位置做出全面明确的诊断，提高临床诊疗率。

2　咬合重建的步骤

2.1修复前准备术前详细询问病史，了解患者的主观要求及期望值，对患者进行全面系统的口腔牙体、牙周、咬合及颞下颌关节检查，拍摄口腔CBCT，检查颞下颌关节的髁状突位置。制取全口上下颌模型，确定合关系，转移咬合关系至可调式颌架上进行咬合分析。结合牙列缺损的部位和数目，牙列磨耗的程度，合曲线形状，息止颌间隙的大小等，来确定需要咬合修复重建的牙列及修复体的设计类型。其次，对要保留的余留牙进行系统的牙体及牙周治疗，尽可能保留可利用残根，行桩核冠或覆盖义齿修复。

2.2过渡合重建修复根据设计方案及分析结果，制取模型，结合CBCT确定咬合关系以及垂直距离需要升高的高度。常规完成修复体的制作，缺牙区用树脂牙修复，抬高的牙齿合面用白色热凝材料作为牙垫恢复，试戴并调合。每两周复诊一次，检查关节的咀嚼状况、咬合状况及自我感觉予以调整。以患者感觉舒适、咀嚼有力、双侧颞下颌关节症状明显减轻或消失时所处颌位作为咬合重建的最适位。过渡性义齿戴2～3个月后，再行永久性颌重建修复。

2.3永久性合重建修复过渡咬合重建修复三个月后再次拍摄口腔CBCT，观察颞下颌关节的前后变化，检查患者的基牙、牙周、颞下颌关节等口腔软硬组织状况。观察询问患者主观感觉、咀嚼功能、颞下颌关节状况，检查义齿咬合关系，患者面型协调性，以试戴过渡义齿的最终垂直距离作为标准，采用合垫式可摘义齿或固定义齿制作完成最终修复体。试验性牙垫或过渡义齿的修复治疗是牙列重度磨耗咬合重建的重要步骤［19］。咬合重建患者先试戴过渡义齿或暂时性合垫2～3个月，直至患者感觉双侧咬肌咀嚼有力，颞颌关节无不适，以此时颌位作为患者咬合重建的最适颌位［20］。合重建主要在上颌还是下颌取决于牙齿磨耗的程度、力量及颌曲线的形状［21］。

3　小结

随着经济及材料学的迅速发展，各类义齿在临床上得到广泛应用。牙列重度磨耗的咬合重建是一项非常复杂的临床问题，传统的修复治疗方法并不适合每位患者的具体病情。因此，进行咬合重建修复的患者应首先进行系统的临床检查和评估，考虑个体差异以及口颌系统的形态和功能，协调机体的适应性，从而确立患者最佳的垂直距离，使新建立的合位适应关节肌肉的解剖生理状况，最大程度恢复患者正常的生理功能。咬合重建修复治疗过程时间较长，短者需要三个月，长者需要半年或一年的时间戴过渡性义齿，主要因为患者需要对新建立的咬合系统有一个缓慢的适应过程，等完全适应后才能完成最终永久义齿修复［22］。目前国内外有关结合CBCT行咬合重建修复技术报道不多。首都医科大学周翊翛［23，24］利用CBCT对牙齿重度磨耗咬合重建患者升高咬合前、后的颞下颌关节间隙变化研究结果显示，在现有样本量中，尚未发现牙齿重度磨耗患者的不同垂直距离增高值与修复前颞下颌关节间隙之间有明显线性相关。综上所述，在牙齿重度磨耗患者的咬合重建修复过程中，进行颞下颌关节的CBCT检查有助于对治疗提供可靠的监测和评价。

4　展望

咬合重建的修复效果是毋庸置疑的，其为口腔修复的系统性序列治疗提供了良好的基础，具有广阔的应用前景。咬合重建不仅是咬合关系的重新建立，也是口颌系统的再改建、再平衡过程。咬合重建修复过程技术要求高，往往要求多学科的协同治疗，需要医生具备全面的口腔知识，根据患者的要求、口腔情况、经济能力等制订合适的治疗计划，并对修复效果有一定的预见性。此过程疗程长，涉及了口颌系统的生物学以及生物力学等内容，主观因素较多，一直是口腔修复的难点。通过结合口腔CBCT观察修复重建前后颞下颌关节的变化，可以指导临床上如何正确判定牙列重度磨损患者的正确咬合高度，对治疗提供可靠的监测和评价。牙列重度磨耗患者咬合重建的义齿修复，恢复了患者咀嚼肌，口颌系统，颞下颌关节的生理平衡关系，使患者咀嚼功能得到了明显提高，效果较为理想［23，24］。结合口腔CBCT量化重建前后髁状突的位置变化来确定合适的垂直距离，提高准确性，体现个性化的咬合重建，能够取得更加完美的修复效果。

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