电子输尿管软镜联合钬激光治疗双输尿管畸形合并肾结石效果分析

张毅　李晶磊

(许昌市中心医院 泌尿外科　河南 许昌　461000)



电子输尿管软镜联合钬激光治疗双输尿管畸形合并肾结石效果分析

张毅李晶磊

(许昌市中心医院 泌尿外科河南 许昌461000)

目的探讨电子输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗双输尿管畸形合并肾结石的效果。方法回顾性分析许昌市中心医院2012年6月至2015年6月应用电子输尿管软镜联合钬激光治疗的13例双输尿管畸形合并肾结石患者的临床资料。结果13例患者进镜一次成功率为92.3%(12/13)，结石清除率为84.61%(11/13)，结石寻及率为84.61%(11/13)。除2例改为经皮肾镜碎石外均获得成功。平均手术时间为64 min(40～95 min)，平均住院时间为3 d(1～4 d)。结论应用输尿管软镜联合钬激光治疗双侧输尿管畸形合并肾结石效果显著，值得推广应用。

电子输尿管软镜；钬激光；双输尿管畸形；肾结石

双侧输尿管畸形合并肾结石属复杂性结石，多因输尿管壁畸形发育导致排尿不畅，常引起上半肾尿液梗阻，下半肾尿液反流，常继发肾结石，临床发病率为0.8%[1]。因此类疾病发病率低、解剖构造改变及移位等，易误诊、漏诊，在临床工作中处理较为棘手。本文回顾性分析许昌市中心医院2012年6月至2015年6月应用电子输尿管软镜联合钬激光治疗的13例双输尿管畸形合并肾结石患者的临床资料，总结对此类手术的一些体会，以期为临床治疗提供参考。

1　资料和方法

1.1一般资料选取许昌市中心医院2012年6月至2015年6月收治的13例双输尿管畸形合并肾结石患者。其中男5例，女8例；年龄为15～68岁，平均年龄为(30.6±8.6)岁；不完全性双输尿管畸形9例，完全性双输尿管畸形4例(输尿管异位开口均在膀胱，无尿失禁)；结石位于上位肾7例，下位肾6例；结石大小为1.0～2.5 cm；10例患者有肾积水(轻度8例，中重度2例)，3例无肾积水；术前影像学检查均提示患肾有保留价值；术前均行彩超、静脉肾盂造影(IVP)，诊断不清时均行CTU(含三维重建)检查。

1.2入选标准①肾结石不超过3 cm；②无凝血异常；③心肺功能能耐受麻醉；④肾盂肾下盏夹角>90°；⑤术前告知患者风险并签手术同意书。

1.3手术方法

1.3.1术前处理对于术前感染，应用抗感染治疗。术前30 min和手术超过3 h加用抗生素。术前行膀胱镜检查和输尿管镜检查，结合术前影像资料，明确结石位置、输尿管走形及开口情况，术前1周留置输尿管支架管(Double-J管)。

1.3.2手术器械输尿管硬镜(Wolf)、输尿管软镜(奥林巴斯F7.5输尿管软镜)、输尿管管导引鞘(F12/14 Cook)、钬激光工作系统(美国科医人医疗激光公司，光纤为200 μm和365 μm)、钬激光能量[1.0～2.0 J/(10～20) Hz，根据结石大小可调节]。

1.3.3手术过程患者取结石位。麻醉成功后，经输尿管镜拔出输尿管双J管，植入超滑导丝，先用输尿管硬镜再次检查输尿管，明确管口和分叉处位置，后置入软镜扩张鞘(Cook F12)，拔出内鞘，沿外鞘植入输尿管软镜，寻找结石。结石寻找方法：①找到输尿管肾盂连接处，作为标记，定位肾盂的各壁并记忆；②向上找到肾上盏，延长镜头与肾盏的距离找到肾大盏，缩短与肾盏的距离就可找到并进入肾小盏，从上到下依次寻找肾中盏、肾下盏。找到结石后注意碎石的方式，大致采用2种：虫蚀法和爆破法。小结石宜用虫蚀法，能够粉末化。当结石较大，碎石时间较长，增加钬激光能量可用爆破法，较快的将结石击碎为小于3 mm碎块，缩短手术时间，减少术中风险。钬激光能量设定：常用200 μm光纤，能量为10～40 W，也可为365 μm光纤，能量可超过40 W，能量越大，碎石越快，但结石易游走，碎石后用取石篮取净。术后留置输尿管支架管(双J管)，3天后拔除尿管，加强术后护理、心电监护，常规使用抗生素，术后1周复查腹部平片或CT，判定手术效果。

1.4手术效果判定结石碎片<3 mm且无临床症状可判定为碎石治疗成功，≥3 mm判定为有意义的结石残留。

2　结果

13例患者进镜一次成功率为 92.3%(12/13)，1例患者输尿管分叉处狭窄，输尿管软镜进镜困难，后改为超微经皮肾镜碎石。在进镜过程中，1例患者进镜至双输尿管汇合处以上4 cm，发现误入正常输尿管，及时推出并留置双J管。结石寻及率为84.61%(11/13)。1例结石位于肾下盏，位置较深，与肾盂夹角<90°(与术前判断不一致)，未找到结石；1例结石肾盏的盏颈狭小并有黏膜覆盖，未找到，二次手术在CT定位下找到；其余患者均一次寻及。术后根据复查KUB或CT判断结石，结石清除率为84.61%(11/13)，除2例改为经皮肾镜碎石外均获得成功。平均手术时间为64 min(40～95 min)，平均住院时间为3 d(1～4 d)。1例患者术后出现感染性休克及脓毒血症，对症补液、扩容、大量使用广谱强效抗菌素后治愈，其余患者未出现大量出血、死亡、肾脏破裂等并发症。

3　讨论

双侧输尿管畸形是泌尿外科较少见的疾病，属于泌尿生殖系畸形，女性略高于男性。从胚胎发育第4周已经开始，中肾管进入内胚层的泄殖腔内，中部向中胚层弯曲生长出输尿管芽，发育成输尿管，上端膨大形成肾盂、肾小盏及肾大盏，形成双侧输尿管和重复肾畸形，[2]。双侧输尿管畸形大致分为2类：完全性和不完全双输尿管畸形。完全性输尿管畸形的下输尿管口靠头侧及外侧 ，而上输尿管口靠向内下，即Weigert-Meyer定律[3]。不完全双侧输尿管常呈“Y”型畸形(中断融合率约占50%，上下段约各占25%)，本组患者不完全双输尿管畸形9例，完全性双输尿管畸形4例。此类疾病在婴幼儿期不易发现，成年后常合并结石、感染、肾积水等疾病而来院检查时发现，因输尿管畸形导致尿液引流不畅，常继发出现肾结石、肾积水、泌尿系感染等[4]。

双侧输尿管畸形合并结石在临床上不易诊断，因双肾盂分割不清、X线不显影等，有一定隐蔽性。临床上常用诊断方法为IVP、彩超、逆行尿路造影，但当出现肾盂积水、尿路梗阻时，却很难明确，常误诊为肾囊肿、膨大肾盏等，此时行CTU及三维重建尤为重要。CT成像能清楚显示双肾盂、双输尿管及结石位置，本研究中所有患者术前均行CTU。故建议在怀疑本病时，均应行CTU及三维重建。

因本病的解剖特殊性，目前常缺乏统一的治疗方案，可多根据结石的位置和大小以及是否合并梗阻、感染及肾功能损伤等选择，有开放手术、体外碎石、经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石等。当肾功能积水较重或已萎缩，功能已丧失，可行肾脏部分切除术，尽可能多地保留残留肾功能，开放手术取石对肾脏功能破坏较大，愈合慢；若结石较小(<10 mm)且尿路无梗阻时，可行体外冲击波碎石。Baltaci等[5]认为结石<20 mm，可优先考虑应用ESWL方法。但输尿管常会迂曲，且在双输尿管汇合处常有狭窄及息肉形成，碎石后结石易嵌顿，效果差。经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的有效手段，但对于双侧输尿管重复肾疾病，效果不理想，除了通道粗、损伤大，出血、漏尿等并发症相对较多外，穿刺风险较大，上位肾位置较高、肾脏构造变异、血管移位等，穿刺时常损伤胸膜、肾脏血管等，引起血气胸、大出血等[6]。

随着输尿管软镜和钬激光技术的进步，逐渐发现在治疗双输尿管畸形合并肾结石方面，输尿管软镜联合钬激光有独特的优势。它是通过人体自然通道进入体内，不用造瘘，损伤最小，几乎无创，且有可控性、重复性好等特点[7]。钬激光粉碎结石可达到“粉尘化”，效率较高，随着钬激光光纤改进和能量的提高，治疗超过3 cm的大肾结石效果也好。本研究中患者均采用输尿管软镜联合钬激光碎石方法，13例患者进镜一次成功率为92.3%(12/13)，结石寻及率为84.61%(11/13)，结石清除率为84.61%(11/13)，平均手术时间为64 min(40～95 min)，平均住院时间为3 d(1～4 d)，均取得了良好的手术效果。

总结手术体会：①术前均需行输尿管镜或留置输尿管双J管，输尿管镜检可明确输尿管内情况，并有助于判定结石位置，双输尿管汇合交叉处常多有狭窄，应尽可能早期处理，同期可行输尿管镜下狭窄部内切开术或球囊扩张术，术前1周放置输尿管双J管可扩张输尿管；②碎石后要尽量用网状取石篮取尽，因输尿管走形畸形、蠕动差，排石易嵌顿残留等，导致结石复发。

综上所述，应用输尿管软镜联合钬激光治疗双侧输尿管畸形合并肾结石效果显著，值得推广应用。

[1]Horst M,Smith G H.Pelvi-ureteric junction obstruction in duplex kidneys[J].BJU Int,2008,101(12):1580-1584.

[2]何蓉.泌尿系多器官畸形一例报告[J].中华泌尿外科杂志,1997,18(11):660.

[3]Geavlete P,Nită G,Georgescu D,et al.Endoscopic classification and endourologic therapy in proximal incomplete ureteral duplication pathology[J].Eur Urol,2001,39(3):304-307.

[4]黄澄如,张凤翔,谢会文,等.泌尿生殖系先天畸形[M]//吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:493-528.

[5]Baltaci S,Sarica K,Ozdiler E,et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy in anomalous kidneys[J].J Endourol,1994,8(3):179-181.

[6]马雪中,朱清毅,顾晓箭,等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗重复肾畸形并发输尿管结石[J].江苏医药,2008,34(6):619.

[7]胡卫列,邓志雄,赵永斌,等.输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的应用[J].中国微创外科杂志,2008,8(4):874-875.

The efficacy of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of double ureter malformation with kidney stones

Zhang Yi, Li Jinglei

(DepartmentofUrology,XuchangCentralHospital,Xuchang461000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of double ureter malformation with kidney stones. MethodsThe data 13 cases of double ureter malformation with kidney stones treated with electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in Xuchang Central Hospital from June of 2012 to June of 2015 were retrospectively analyzed. ResultsThe success rate for the first time was 92.3%(12/13); the stone clearance rate was 84.61%(11/13); the stone discovery rate was 84.61%(11/13). All operations were successful except two patients changed to percutaneous lithotripsy. The average operation time was 64 min (40～95 min), and the average length of hospital stay was 3 d (1～4 d). ConclusionElectronic flexible ureteroscope combined with holmium laser has a good effect in the treatment of double ureter malformation with kidney stones, and deserves the clinical expansion.

electronic flexible ureteroscope; holmium laser; double ureter malformation; kidney stones

R 693+.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.009

2015-10-27)