心肌梗死患者个案护理查房环节及要素

李 冰



·综述与讲座·

心肌梗死患者个案护理查房环节及要素

李 冰

护理个案查房是由上级护师或外请护理专家(需要时可请医师参加)，对重点患者解决护理难点及改进护理方案所进行的查房形式。通常会选择特殊、危重、大手术、开展新业务新技术、住院时间长疗效不理想、难治性合并症或并发症等类患者。作为各级护理管理者以及临床护士应将个案查房、专科查房、教学查房及病例讨论加以区别。护理个案查房在选择患者及查房目标上更有针对性，更利于协助下级护士解决患者护理难题，提高专科疾病护理能力。笔者以1例心肌梗死患者为例，深入介绍个案查房环节，从而掌握个案查房质量要素，提升高质量个案护理查房的能力，提高本专业护士整体知识内涵及疾病护理水平。

1 选择个案查房的理由、查房前准备、查房礼仪

1.1 选择个案查房形式的理由 由责任护士提出患者护理难点及需要解决问题，由护士长根据患者治疗及护理需要确定。患者方面的原因：患者对长期应用降压药不理解，不能遵医嘱坚持服药，健康指导依从性较差，影响治疗。

1.2 查房者需要了解信息 (1)了解患者自然情况，患者疾病发生发展过程，入院以来治疗及疗效情况。(2)入院时与现存护理问题变化情况，医嘱及护理措施落实效果。(3)患者现在状况及不适症状，患者希望及需要解决问题。(4)责任护士护理难点、医师对护理的要求。

1.3 查房者事前准备 (1)事前阅读患者病例，了解患者病情相关信息。了解护士需要解决的问题。与医师交流，了解患者治疗护理难点及要求。(2)查阅文献资料，了解思考本疾病相关治疗护理新进展，分析护理存在问题及难点解决方法。

1.4 护士长事前通知相关人员参加 根据实际情况由本病区专业责任组长或护士长查房，或外请专家查房，需要时请管床医师或上级医师参加。

1.5 责任护士的选择及查房前准备 主要根据患者需要选择，但也需考虑责任护士具有较好的专业水平及较好的语言能力。责任护士应事前充分了解患者病情，了解医师治疗用药及治疗措施的机理及相关信息，了解医师和患者的需要，思考自己在患者护理中需要上级护师指导解决的问题。查房前准备好患者的医疗病历、护理记录、查房车用品、记录用具、患者及家属事前告知、患者及床单位准备等。

1.6 护理查房礼仪关键要素 护理查房礼仪关键是注重尊重患者及家属，做到事前有礼貌告知，查房过程有沟通交流，倾听患者诉说，注意手卫生，保护患者隐私，查体取得同意。查体后总结查体情况并告知患者及家属，患者床前查房部分能让患者获得指导及相关信息，查房过程中根据患者状况，对清醒患者且病情允许者尽量查体后采取半卧位，避免患者平卧时，周围多人围绕的不舒适。应用保护性语言，尽量不用心肌梗死字样，采用心肌梗死更适合，避免在患者面前应用高血压危象，严重后果等骇人语言。参加查房人员不宜过多，最好控制在10人以内，在患者床边查房时间不超过20 min。个案查房全部时间宜控制在40 min内。

2 护理业务查房与病例讨论及业务学习的区别

2.1 避免将个案查房与病例讨论混淆 个案查房是由上级护师在患者床边及办公区对某位患者的护理效果及难点进行了解沟通宣教，对责任护士护理方案及护理难点进行指导的过程。该过程主要以查房者为主，由责任护士及患者共同合作完成，其查房质量及效果关键取决于查房者的能力水平，以及对个案查房程序的理解及把控能力，更多是发挥及展示查房者的专业能力水平，其次是责任护士的护理能力，所以查房者必须具备相应专业能力，否则就无法使下级护士获得指导，不能使患者难点得到有效解决。而病例讨论是在办公室由上级护师主持，多位护士及医师，需要时还会邀请其它专业人员参加，针对某位患者目前治疗及护理难点、疑点进行讨论分析，找出更有效的治疗护理方案。同时还包括针对某位、某类患者，以及出院、死亡等特殊病例的治疗、护理、抢救、沟通、服务等环节缺欠教训及成功经验的回顾、分析。病例讨论是主持人在听取大家发言意见基础上，整理总结，对于一些经验教训及需要沟通协调的环节进行修正，好的经验及方法继续应用，防止缺欠教训再次发生。护理业务查房对象具有唯一性，患者的唯一、查房者的唯一。病例讨论不一定是一个病例，讨论结果也是集合团队智慧。

2.2 避免将个案查房与业务学习混淆 在临床护理业务查房中，常见查房者将查房当成了业务学习或理论口试，不断提出一些与本患者无直接关系的理论问题提问护士，导致护士没有从查房者那里学到更多知识信息，反而惧怕、拒绝护理业务查房。护理业务查房也是培训指导护士专科疾病护理能力的极好形式，个案查房中查房者应使护士获得与本患者相关病情及提出护理问题能力的指导，获得本患者病情所涉及的相关知识机理的指导，以具有调整护理方案及护理措施及解决护理难点的能力，并获得本疾病治疗护理的前沿信息，最新进展。查房者通过听取责任护士的汇报，对患者查体、与患者沟通、阅读医疗护理病历，依据临床路径及循证护理进行分析指导。同时对患者进行更有针对性、更有效、更前沿的康复指导及心理疏导，所以护理业务查房提出的问题必须与本患者具体病情相关，无直接关系的学习内容可以放到业务学习中进行。专科疾病知识学习是根据本科室专科业务需要，以及护士业务能力的实际情况安排的学习，不需要在患者床边进行，专科疾病知识学习的内容即可以结合具体患者，也可以扩大学习范围，可涉及疾病的深度知识、专科用药、专科检查化验、康复指导等内容。

3 责任护士病情报告质量控制

责任护士是保证查房质量的第二责任人，责任护士的病情报告可为查房者提供准确的患者治疗护理信息，提出护理效果及护理难点，为查房者的思考及指导提供依据。责任护士要关心医师诊断依据，了解检查化验的具体数据及影像情况，才能做到有针对性观察病情及护理患者。责任护士报告病情顺序为报告危及生命的问题排在首位，患者最感痛苦的问题排在前面。本病例责任护士报告流程如下：(1)基本信息。患者，男，50岁。主因胸闷、胸痛7 h，诊断为冠心病、急性冠脉综合征、高血压，于2016年10月5日平车送入院。入院时T 37.1℃；HR 106次/分；R 22次/min；Bp 130/98 mmHg。(2)入院检查。门诊12导联心电图V1～V4ST段压低0.15～0.3mv、ST-T改变、不完全性右束枝传导阻滞。(3)入院后治疗。立即给予阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg、阿托伐他丁钙80 mg咀嚼服，每日1次硝酸甘油10 mg+生理盐水48 ml微量泵静脉注射，2 ml/h连续用至10月7日停止，给予10%氯化钾注射液7.5 ml+生理盐水250 ml静滴每日1次连用3 d，氯化钾缓释片1g 每103次连用3 d。低分子量肝素钠5000 UI皮下注射12 h1次。鼻导管给氧4L/min，心电监护连续监护7 d。倍他乐克25 mg每日2次减慢心率、降血压、缓解心绞痛、防止再梗；贝那普利10 mg每日1次。(4)患者护理问题(以现存问题为主)。①胸闷、心前区疼痛。入院时症状明显，当天20:30经治疗后胸痛有所缓解，10月6日9：30患者胸痛明显缓解，10月10日胸痛基本消失。10月11日10:00大便稍用力仍感心前区不适，经回床上休息吸氧后30 min症状消失。由绝对卧床休息到床上活动，减少耗氧量，心理安慰，环境安静，减少探视，现在活动后仍有心前区不适感。②活动无耐力。入院7 d后由卧床休息改为床上活动，协助生活护理及饮食。入院后2 d无大便，给予酚酞片0.2口服后排便，每日4次，停药后每日大便1次。③心理紧张及对降压药依从性差。对卧床、饮食、一般用药依从性均比较好，但对长期应用降压药有担心，担心肝肾损害等。④低盐低脂饮食。患者对饮食问题依从性较好，每日保持低盐低脂饮食，每日入盐量6 g以下，每日营养以植物油、廋肉、骨头汤、鱼、新鲜蔬菜水果为主，。⑤再发心肌梗死观察及护理。观察患者生命体征、不适感觉，及时发现心肌梗死前兆，如胸闷、心前区不适，心率及血压改变等，现在患者病情比较稳定。⑥医师对护理要求。正确指导活动，防止早期活动量大，诱发心绞痛或者再发心肌梗死。患者降压药依从性差，健康教育要深入指导，督促用药，连续观察患者，早期发现再次心肌梗死前兆，及时与医师沟通处理。⑦护理难点患者对长期服降压药依从性差，对长期应用降压药的理论依据难以理解，有担忧。⑧查房者的询问指导。查房者应在责任护士报告病情过程中查阅护理记录及医疗记录，对需要了解的病情及检查化验指标可以询问。

4 健康指导患者现在还需要注意3个问题

4.1 卧床休息的重要性 要求患者卧床休息的原因是心肌损伤，供氧能力弱，需要休息来减少氧耗，恢复受伤心肌，所以患者尽管症状缓解了，但还在修复期，要按照医师护士指导卧床休息。

4.2 按照医嘱用药，保证疗效。心肌梗死是由动脉粥样硬化引起的，血脂异常与脂质代谢异常是动脉粥样硬化主要因素，患者总胆固醇(TC)升高、极低密度脂蛋白增高，极低密度脂蛋白(LDL-C)过高易引起动脉粥样硬化、高血压、冠心病等心脑血管疾病。如果血液中极低密度脂蛋白浓度升高，将沉积于心脑等部位血管的动脉壁内，逐渐形成动脉粥样硬化性斑块，阻塞相应的血管，引发冠心病、脑卒中和外周动脉病等，高血压的危害是高血压后期，可出现心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍，导致多种严重并发症，如冠心患者导致心肌梗死，高血压导致冠心病，所以对于长期高血压者有效稳定控制血压非常重要。

4.3 长期冠心病、长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。血压升高与急性正后壁心肌梗死关系密切，60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍,收缩压和舒张压增高都与本病密切相关,动脉粥样硬化斑块破裂释放组织因子和血小板活化因子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急性闭塞而导致严重的持续的心肌缺血，发生急性心肌梗死。高血压可以引发的疾病还有脑血管病、高血压心脏病、高血压脑病、慢行肾衰等，所以预防和控制高血压非常重要。

5 查房者指导

5.1 指导责任护士完整病情报告 对于不够不完善问题作补充，患者入院前门诊心电图查的12导联，没有发现ST段抬高，入院后查18导联心电图示：V7～V9 ST段抬高0.1mv，病理性Q波，急查心肌标志物肌红蛋白(+)，肌钙蛋白(++)、CK-MB(+)；心肌酶普CK 5808 u/L，CK-MB：321 u/L，LD-1 ：324 u/L，HBDH 698 u/L，LDH 783 u/L，这些辅助检查对诊断帮助很大。血钾3.09 mmol/L是早期急性心肌梗死常见的表现，低血钾容易发生恶性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速、室颤等危及患者生命。血沉：41 mm/h ,中性细胞比率78.21%；从体温单和护理记录上反映，入院后6～7 d体温37.6～38.8 ℃，这些都是由坏死物质吸收所引起全身症状。极低密度脂蛋白(LDL-C)4.42 mmol/L；B超示左室扩大；DR示心影增大(向左下扩大)，这些也是诊断冠心病、高血压的病因依据，作为个案查房病例，也应报告。

5.2 医师提出补充及建议 这位患者急性正后壁心肌梗死，责任护士为高年资护士，抢救流程和一般治疗比较熟练，护理措施落实到位，我对护理工作感到比较满意。尤其是在医护一起查房时，医师向护士了解患者情况时，高年资护士对患者病情了解，有不知道的能主动向医师提问题，对急性心肌梗死心电图的表现比较了解。

5.3 查房者组织参与查房护士讨论心肌梗死相关知识 (1)急诊时何时报告医师？责任护士回答为护士接诊心肌梗死患者后立即报告医师，不是基本处理后再报告医师，主要为了赢得溶栓的宝贵时间窗，第一时间让医师评估有无溶栓指征。因为急性ST抬高型心肌梗死患者可进行溶栓再灌注治疗，这位患者入院后医师立即评估患者无溶栓指征，医师根据具体情况建议患者到上级医院进行PCI治疗。(2)为什么急性心肌梗死更容易低钾？补钾及护理应注意哪些问题？查房护士回答静脉补钾时浓度以0.3%为宜，避免短时间大剂补钾而发生高钾的危险，由于钾盐具有强刺激性，选择较大血管滴注，注意观察尿量，尿少或无尿要及时报告医师，见尿补钾是我们观察病情的原则，护士也可通过心电监护观察T波、QT间期来观察判断补钾情况。(3)护士应了解诊断依据的意义？参加查房护士回答为责任护士应了解诊断依据，这样才能有针对性地观察病情和采取护理措施。患者诊断依据为心前区胸闷、胸疼痛，无放射性痛(有无放射性痛)心电图示V7～V9 ST抬高0.1 mv，病理性Q波；心肌酶普升高，急性正后壁心肌梗死为左冠脉回旋支梗死。患者因胸痛7 h入院，前壁V1～V4 ST段压低，不能排除心肌梗死，入院后按急性心肌梗死给患者绝对卧床休息。(4)医师指导。急性心肌梗死早期易发低血钾主要原因在于交感张力水平急剧升高。发病时剧烈疼痛烦躁，使身体进入应激状态，血浆儿茶酚胺水平显著增加，激活钠/钾ATP酶，促使钠钾交换加快；肾素、血管紧张素、醛固酮分泌增加，使钾排出增加；另外胰岛素的分泌增加促使细胞摄取更多的钾；急性心肌梗死发生时患者呼吸急促，过度换气，易导致呼吸性碱中毒。在上述因素的共同作用下，细胞外钾离子转移至细胞内，造成急性低血钾；患者发生急性心肌梗死时，分泌肾上腺素，使钾进入细胞内，低血钾容易发生室性心律失常，室颤等。低钾时起搏细胞舒张期除极速度增加，并可使一般心室肌细胞成为起搏细胞，在急性心肌梗死的患者中增加室性心动过速和心室颤动的危险。(5)请教医师。医师希望护士在护理急性心肌梗死患者时应到做哪些？作为医师我们希望护士能有一定的护理经验，能早期发现患者病情变化，及时告诉医师，如果护士观察到再次心肌梗死先找，医师早期处理，就会避免患者病情加重，所以护士认真，能早期发现病情变化，能经常与医师交流患者病情的护士，了解各种用药知识，能及时发现问题，医师会感到安全。如果护士掌握药理知识，解释及指导到位，患者也会更信任护士。

6 查房者讲解心肌梗死治疗护理的前沿信息指导

6.1 诊断患者心肌坏死面积对治疗重要性 诊断方法有心电图技术、心肌损伤标志物、同位素心肌灌注扫描、三维或四维B超检查、磁共振成像及尸检等。QRS记分法,它是利用标准12导联心电图加权记分系统评价心肌梗死面积总百分比的方法。由10个导联54条标准/32分记分系统组成。每个导联利用Q波和低R波及R/Q或R/S比率进行记分,每个标准分值是1～3分,每1分代表3%的左室面积。V1和V2胸前导联的记分标准可用于前壁和后壁的心肌梗死面积计算。护士不需要掌握计算方法，但需要了解梗死面积，应涉及到病情观察及患者预后。

6.2 目前的治疗方法 介入PCI治疗和PC取栓等治疗。

6.3 溶栓与稳定斑块以及与活动之间关系 溶栓时为了斑块脱落，常规给予阿托伐他丁钙80 mg嚼服，溶栓时不宜过度活动，防止班块不稳定脱落，而发生新的梗死。

6.4 心血管专科护士培养方案 (1)工作5年以上护士就可以培养为专科护士。(2)心血管专科护士必须要掌握心电图知识。(3)专科知识培训要通过多渠道进行培训，首先学习基本理论知识，然后进行专科学习，学习方式包括参加各种心血管专科学术活动、通过互联网学习、听专家讲课学习等，每次能学到新知识，日积月累，会很快成为专家型护士。

总之，关于护理个案查房，是深度解决患者护理难点，提高护士专科疾病护理能力的有效途径，也是保证患者安全的重要措施。个案查房的效果不但影响到到患者的治疗及医嘱的有效落实，也是本专科护士专业内涵的提升，所以个案护理业务查房质量保证的关键因素需要查房者具有较高的专科知识及护理经验。

(本文编辑 刘学英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.008

2016-10-24)