1例人造血管内瘘术后发生血管外露病人的护理

2016-03-09徐建清

护理研究 2016年2期

徐建清

关键词：人造血管；内瘘；血管外露；护理

人造血管移植建立动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)主要用于血管条件差而无法建立自体动静脉内瘘的维持血液透析病人[1]。人造血管主要是聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，由于取材容易、形状及口径容易控制、生物相容性好、易穿刺，目前应用广泛[2]。国内外报道，有2.1%~5.6%的病人选择移植血管内瘘[3-4]。对于老年、血管硬化、合并糖尿病的病人，人工血管动静脉内瘘是一种较好的替代选择[5]。移植后发生人工血管外露或感染是少见但危害严重的并发症，发生率1%～6%，治疗较为复杂[6]。直接后果就是旁路闭塞、治疗失败，可导致截肢甚至因败血症危及生命[7]。检索1993年—2014年中国知网全文期刊数据收录的有关人造血管外露的报道，共4篇。在18例血管外露的病人中，主要因感染后导致血管外露，无一例提示吻合口瘢痕脱落后血管外露。根据报道保留血管移植物的(肌) 皮瓣转移覆盖术是肢体人工血管移植物外露的有效外科处理手段[7]。我科于2014年收治1例前臂人工血管内瘘术后88 d发生血管外露的病人，采取肌皮瓣转移覆盖术和清创换药联合非热康谱治疗仪照射疗效满意，90 d后吻合口愈合。现将护理报告如下。

1病例介绍

病人，女，68岁，2008年诊断为“糖尿病肾病、慢性肾脏病5期”，经右颈内静脉置管行维持性血液透析治疗每周3次至今，因血液透析中血流量不足，上腔静脉狭窄，于2013年10月22日建立左上肢聚四氟乙烯人工血管内瘘，人工血管内瘘血管震颤及血管杂音明显,左上肢手术切口愈合不良，88 d瘢痕脱落后人工血管外露0.7 cm×1.5 cm。入院诊断：①左侧内瘘切口愈合不良，人工血管外露；②慢性肾脏病5期；③糖尿病肾病；④2型糖尿病；⑤肾性高血压；⑥肾性贫血；⑦糖尿病周围神经病变。既往有2型糖尿病17年，肾性高血压病史6年，有肾性骨病史1年。入院后查体左上肢手术切口愈合不良，人工血管外露0.7 cm×1.5 cm。予每周3次血液净化治疗，予门冬胰岛素30注射液8 U皮下注射，每天3次，控制血糖，空腹血糖波动在6.1 mmol/L～7.6 mmol/L，餐后血糖波动在9.0 mmol/L～10.8 mmol/L。并予抗凝、抗贫血、降压、抑酸、抗血小板聚集、改善心肌代谢、营养支持等治疗。处理，并且联合非热康谱治疗仪照射。10 d后病人左上肢手术切口见潮湿，有少量渗液，遵医嘱予换药每天1次。14 d后左侧内瘘切口予清创肌皮瓣转移覆盖人工血管，换药拆除缝线，红外线灯照射切口每天1次，切口渗出明显减少。4周后切口结痂，切口愈合良好，红外线照射及换药改为每周3次，3个月后瘢痕脱落，人工血管无外露，切口一期愈合。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理因该病人患有糖尿病，伤口愈合时间较长，血管外露，病人情绪紧张，对手术后切口愈合存在顾虑。术前应做好解释，告知其人造血管外露虽少见但经积极治疗仍可愈合。与病人和家属耐心讲解治疗的必要性和注意事项，使病人以良好的心态接受治疗和护理，才能有效延长内瘘的使用寿命。

2.1.2术前外露创面护理病人瘢痕脱落后见0.7 cm×1.5 cm凹陷，人造血管与皮肤之间存在缝隙，消毒不便，因国内未检索到人造血管消毒的相关文献，我们参考腹膜透析换管时采用碘伏原液浸泡凹陷处15 min。参考中华人民共和国卫生部颁布的2012版《医疗机构消毒技术规范》周围皮肤用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉签局部擦拭2遍，以外露部位为中心由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，植入式血管通路的消毒范围至少应大于敷料面积(10 cm×12 cm)，无菌敷贴覆盖防止感染。告知病人内瘘侧肢体避免提重物,避免不慎撞击触碰血管引起血管破裂出血。

2.2术后护理

2.2.1术后切口护理术后每天观察血管内瘘处皮肤有无皮疹、红肿和隆起；触摸内瘘震颤、皮肤温度有无异常和穿刺点周围有无囊性隆起，且该处是否可触及搏动；听诊血管杂音有无异常。严格无菌操作，每周换药3次，观察局部皮肤有无渗血、渗液。采用碘伏严格消毒2次，消毒面积超过敷料面积，待干，无菌敷贴覆盖。该病人使用无菌敷贴1次后皮肤瘙痒明显，故改为严格消毒后无菌纱布覆盖，再用3M胶布妥善固定后病人未诉瘙痒。4 d后病人拧毛巾后左上肢切口敷料见渗血，给局部换药，见缝线针眼处少许活动性渗血，给手法轻压止血后出血停止，消毒包扎，听诊人工血管杂音响亮。10 d后左上肢手术切口见潮湿，见少量渗液，病人诉轻微疼痛，遵医嘱予换药每天1次。

2.2.2清创换药联合非热康谱治疗仪照射的护理病人14 d后拆除缝线，予非热康谱治疗仪照射切口每天1次，选用台湾宽谱公司生产的治疗仪进行照射外露处皮肤效果明显。有研究表明，早期红外线理疗有助于活血化瘀和消肿止痛，能够加快皮肤血流速度，用于治疗由于创伤、糖尿病引起的皮肤缺氧缺血性坏死，减轻炎性水肿,可促进难愈性伤口的愈合[8-10]。病人取平卧位，手臂外展45°，移除照射部位的衣物，由于放射出的远红外线对物质的穿透力较低，使用时病人照射部位需要完全裸露。照射前用湿毛巾擦拭周围皮肤，使皮肤保持清洁，但应避免污染手术切口。因病人切口处有渗液，为避免原有渗液在照射后附着于切口，而红外线促进伤口的愈合作用是在无明显感染的前提下实现的,所以，在实际操作中要做到先清洗后消毒,再给予红外线照射[11]。治疗仪选择全自动模式，治疗时间为每次40 min，治疗仪与照射部位距离至少20 cm，避免低温灼伤。病人因糖尿病，怕热，伤口愈合缓慢，对温度不敏感，更应注意选择温度。目前无报告显示非热康谱会改变原有的凝血机制，但因病人贫血，为避免出血应在透析结束前30 min停止照射。该病人照射1次后，渗液明显减少，可耐受。照射3次后切口及缝线针眼处未见渗液，但缝线针眼处仍潮湿。照射1周后切口及缝线针眼处干燥，无渗液、潮湿。4周后切口结痂，切口愈合良好，红外线照射及换药改为每周3次，3个月后瘢痕脱落，人工血管无外露，切口一期愈合。

2.3健康宣教教会病人每日判断内瘘是否通畅的方法。因病人有糖尿病，视力不佳，皮肤感觉障碍，对疼痛不敏感，无法观察局部皮肤是否有红肿热痛，可教会病人将内瘘侧肢体抬至耳边，听内瘘是否有杂音，杂音是否减弱，并且教会照护者每日观察局部皮肤情况，如有异常及时告知医务人员处理。嘱病人内瘘侧肢体保持清洁干燥，透析结束当日，穿刺点避免接触到水，无菌创可贴4 h后方可取下，以防感染。

3讨论

3.1人造血管外露的原因①细菌感染:局部细菌感染是导致切口不愈和血管移植物外露的常见原因，而人工血管长时间外露又极易并发细菌感染，若不及时处理则形成恶性循环。病人患有糖尿病，自身抗感染能力弱，因此容易出现细菌感染。②切口部位血运差：在关节活动区域，术后难以避免的关节活动增加了附近皮肤活动度及张力，引起局部血运不良，切口愈合困难易致人工血管外露。外露的人工血管长期不愈的原因一方面与局部感染、局部环境干燥等因素有关，另一方面感染后的清创使得切口局部张力增加、血运不良也将导致治疗失败[7]。该病人血管外露，考虑与腕关节活动较多、切口张力过大并且位置位于移植血管“U”形弯曲部位有关。

3.2非热康谱治疗仪的作用机制非热康谱能量温和，照射时能保持病人肢体温暖，促进血液循环及微血管扩张，减缓血管内皮细胞发炎，持续照射可以促进伤口愈合。主要机制是非热康谱属于低能量远红外线疗法，非热效应是其最大特点，此特殊波段的能量可被皮肤所吸收，并借由蛋白质之间的生化反应在生物体中传递达到血管组织活化血管内皮，局部皮肤温度提升，血循环增加，血管扩张，减轻疼痛；其热效应主要通过辐射方式传递热，热量能达到深层组织，温度稳定持久，能有效避免局部组织烫伤[12]。由于非热康谱排除了会产生高温的波段，以避免过度加热对血管和皮肤造成伤害，虽然其温度及能量较低，但仍需注意保持至少20 cm的照射距离，避免低温灼伤。当照射距离20 cm时，体表温度不超过40 ℃，因此使用时体表温度可维持稳定，安全性高，适合透析病人使用。

尽管人造血管外露的发生率低，但治疗较为复杂，本例病人年龄大，基础病多，糖尿病病程长，抵抗力差。人造血管外露手术治疗后切口出现渗液，存在感染，预后较差，如处理不及时，后果十分严重。我们的体会是术前加强心理护理、减轻病人顾虑、术后严格无菌操作、充分清创换药以控制感染，并给予远红外线治疗，减少渗液，促进伤口愈合，避免导致人造血管外露的诱因，还要加强健康指导及随访。在选择远红外线治疗仪时应注意适宜的温度，保持照射距离大于20 cm，照射时间恒定，照射次数依据伤口恢复情况逐渐递减。对切口进行针对性的观察和护理，及时发现渗液并处理，避免切口感染，以延长人造血管内瘘的使用效能和使用时间，提高透析病人的生活质量。

参考文献：

[1]吴春燕，王国红，王文娟，等，血液透析病人人造血管内瘘并发症的护理[J].中华护理杂志，2010，45(1)：29.

[2]李明旭，周春华，维持性血液透析通路的现状与展望[J].中国血液净化，2013，12(3)：160.

[3]Kakkos S，Sarbeti M，Haddad G，etal.Percutaneous rheolytie thrombectomy for thrombosed autogeolytie fistulae and prosthetic arteriovenous grafts：outcome after aggressive surweillance and endovascular management[J].J Endovasc Ther，2011，15(2)：91-102.

[4]蒙诗景，杨小勇．血液透析动静脉内瘘的临床进展[J]．中国医学文摘·内科学，2012，27(4)：357-358.

[5]郑玉成.血液透析病人人工动静脉瘘的研究进展[J]．青岛医药卫生，2013,45(4)：288.

[6]Zetrenne E，McIntosh BC，McRae MH，etal.Prosthetic vascular graft infection:a multi-center review of surgical management[J]．Yale J Biol Med，2007，80(3)：113-121.

[7]吴昊，吴巍巍，白明，等，肢体人工血管移植外露的外科治疗[J].中国医学科学院学报，2012，34(6)：609-612.

[8]余勤.换药加红外线理疗治疗难愈合伤口的效果观察[J].全科护理，2011，9(1A)：96.

[9]严贺，李巧玲，童辉，等，远红外线理疗对血液透析病人动静脉内瘘的保护作用[J].护理研究，2013，27(1C)：354.

[10]杨俏兰,岳签,罗秋艳，局部氧疗联合红外线照射疗法在难愈性伤口的应用研究[J].中国医药指南，2013，11(22)：251.

[11]何卫权.红外线照射对944例分娩创伤愈合效果观察[J].浙江预防医学,2003,15(1):46-47.

[12]徐丽,非热康谱联合喜辽妥治疗血液透析病人血管硬化及周围硬结的临床观察[J].哈尔滨医药,2013,33(6):448.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2014-12-18；修回日期：2015-10-26)

中图分类号：R473.6

文献标识码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.052

文章编号：1009-6493(2016)01B-0254-02