喉返神经解剖病理变异对甲状腺癌术中规范化神经监测的影响

李晨，田文，臧宇，姚京，陈凛

(1.中国人民解放军总医院普通外科，北京 100853；2.中国人民解放军总医院第一附属医院普通外科，北京 100048)

喉返神经解剖病理变异对甲状腺癌术中规范化神经监测的影响

李晨1，田文1，臧宇2，姚京2，陈凛1

(1.中国人民解放军总医院普通外科，北京 100853；2.中国人民解放军总医院第一附属医院普通外科，北京 100048)

目的 观察甲状腺癌喉返神经(RLN)发生解剖病理变异时对术中神经监测(IONM)4步法的影响，为IONM规范化操作提供理论支持及应用策略。方法回顾性分析2012年6月至2014年12月在解放军总医院普通外科行甲状腺癌手术并于术中行IONM的160例的临床资料，根据术中显露RLN形态特征，分为变异组55例(解剖变异、病理变异)与无变异组105例。评估RLN解剖病理变异对IONM 4步法操作的影响。结果术中显露RLN共297根。RLN识别率变异组为89.32%(92/103)顺利识别，其中11根(10.68%，11/103)寻找困难；无变异组100%均顺利识别，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术中RLN显露部位为气管食管沟内194根(65.32%)、气管旁75根(25.25%)、食管旁17根(5.72%)、甲状腺腺体内11根(3.71%)；评价术后刺激RLN所得EMG波形对诊断术后声带麻痹的灵敏性与特异性，发现阴性预测值100%，阳性预测值仅25.00%。结论RLN变异造成IONM4步法操作时RLN定位困难，R1值难以获取，干扰EMG波形研读；准确认知RLN解剖病理学形态特征，有利于提升IONM规范化操作水平。

甲状腺癌；术中神经监测；喉返神经；解剖变异；病理变异

术中神经监测(Intraoperative neuromonitoring，IONM)可有效提升手术质量，在甲状腺癌术中应用越来越广泛[1]。目前临床采用Chiang等[2]提出的喉返神经监测4步法，是IONM的关键步骤[3]，亦是规范化操作的核心内容。喉返神经(Recurrent laryngeal nerve， RLN)先天存在的解剖变异以及甲状腺癌所致病理变异时对IONM4步法规范化操作的影响，临床报道较少。本文通过分析甲状腺癌患者RLN发生解剖病理变异的形态特征，观察对IONM4步法的影响，为进行规范化操作提供理论支持及应用策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2014年12月在中国人民解放军总医院普外科一区行甲状腺癌根治术并于术中行IONM的患者160例。患者年龄25～66岁，平均42.2岁；男性58例，女性102例。甲状腺初次手术双侧全切107例，其中甲状腺癌伴淋巴结转移62例，双侧多灶甲状腺癌24例，甲状腺癌侵出甲状腺被膜21例；甲状腺再次手术53例，其中对侧复发甲状腺癌患者37例，行甲状腺肿物局部切除后常规病理回报恶性，切除范围不足患者16例。

1.2 风险评估 术前预测甲状腺癌可能侵犯、压迫或与RLN黏连以及再次手术患者导致RLN解剖及病理变异的风险[4]。术中根据疾病的严重程度、累及的病变部位对RLN形态的影响，分为变异组(解剖变异、病理变异)与无变异组；术后评估RLN解剖病理变异对IONM4步法操作的影响。

1.3 喉返神经监测系统 使用美敦力NIH-Response 2.0神经监测仪。应用神经监测仪定制的气管内套管(Medtronic Xomed NIM标准气管导管，女式内径为6.5 mm，男式内径为7.5 mm)，电极导线呈螺旋状紧贴气管导管埋置于管壁内，并在气管导管气囊上方3 cm左右处暴露并分开，形成四个分支，左右各一对，紧贴导管表面。四个电极形成一个梯形，与声带紧密接合。插管深度：成年女性为21.5～23.5 cm，成年男性22.5～24.5 cm。

1.4 手术方法及检测步骤 全麻药物诱导麻醉后，暴露甲状腺上下极及甲状软骨。解剖颈动脉鞘，于颈动脉外侧寻找迷走神经。用刺激电极刺激迷走神经，确认RLN监测系统的完整性。在甲状腺固有被膜和外科被膜之间分离甲状腺。两针刺记录电极斜行刺入环甲肌，同时用刺激电极刺激气管食管沟，刺激电流强度宜先从低至高，从1～2 mA开始为宜，直至3 mA，较容易发现RLN的大致位置；再逐渐从高至低直至l mA以下，以保证神经显露过程安全、快速、准确。打开声音开关，如附近有RLN或类似组织，机器即发出“嘟、嘟、嘟”声音，确认该处为RLN的位置，小心剥离组织并于其正下方显露RLN。待完全暴露RLN，再次用探针探查RLN，确认其为RLN。电流刺激RLN时其支配的喉内肌肉将产生动作电位，此时术者可观察到一定的肌电图波形(Electromyogram，EMG)[5]。准确记录肌电信号V1、R1、R2、V2值。V1、V2值反映的是刺激迷走神经的肌电信号，分别于RLN显露前直接刺激迷走神经获取和术野彻底止血后刺激迷走神经而获取。R1、R2值反映的是刺激RLN的肌电信号，分别于RLN首次定位后获取和全程显露后而获取。

1.5 观察指标 记录两组患者术中应用IONM时RLN识别情况。观察术中RLN显露部位，包括气管食管沟、气管旁、食管旁和甲状腺腺体内；分析术后刺激RLN所得EMG波形。

1.6 统计学方法 采用Graphpad prism5.0软件进行数据统计分析，计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RLN解剖病理变异术中识别情况 在神经监测仪导引下，160例患者术中显露RLN共297根。检出RLN变异34.68%(103/297)；无变异65.32%(194/ 297)。比较两组RLN识别率，变异组89.32%(92/103)顺利识别，其中11根10.68%(11/103)寻找困难；无变异组100%(194/194)均顺利识别。两组患者的RLN识别率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 RLN解剖病理变异与甲状腺病变基础相关 术中显露RLN发现解剖变异71根，发生率为23.91%(71/297)。其中RLN走行路径变异23根(23/71，32.39%)，分支数目变异16根(16/71，22.54%)，比邻关系变异32根(32/71，45.07%)。首次手术主要为走行路径、分支数目变异，再次手术多为比邻关系发生变异。RLN病理变异32根(32/297)，发生率为10.77%。其中甲状腺癌肿物包埋致RLN位置变异16根(16/32，50.00%)；甲状腺癌伴中央区肿大的淋巴结缠绕致RLN形态变异12根(12/32，37.50%)；癌性病变直接侵袭RLN4根(4/32，12.50%)。

2.3 RLN解剖病理变异对RLN肌电信号中R1值采集部位的影响 RLN肌电信号中R1值的检测值，常规要求于气管与食管沟显露RLN后测记。术中根据RLN显露部位分为：气管食管沟内型、气管旁型、食管旁型、甲状腺腺体内型[6]。刺激探针于气管食管沟内探及194根(65.32%)；气管前侧方位置较浅的气管旁探及75根(25.25%)；食管侧壁位置较深的食管旁探及17根(5.72%)；穿越甲状腺腺体内侧探及11根(3.71%)，见图1。

图1 采集部位示意图

2.4 喉返神经解剖病理变异对EMG波形研读的影响 手术结束后用刺激探针试验性探测喉返神经，发现EMG波形异常的有16例，对比EMG波形异常与术后声带麻痹病例数发现：其中声带麻痹阳性4例，阴性12例，见表1。评价术后刺激RLN所得的EMG波形对诊断术后声带麻痹的效果，其中灵敏度为100%，特异性为92.31%；阴性预测值为100.00%，但是阳性预测值仅为25.00%，假阳性率即误诊率为7.69%，假阴性率即漏诊率为0。术后第1天复查喉镜观察声带运动，EMG阳性4例，均于术后出现暂时性RLN损伤。术后2周内恢复3例，另一例在术后3个月内恢复，无永久性RLN损伤。其中解剖变异3例，病理变异1例，无变异组未发生EMG改变。EMG波形受解剖病理变异影响。

表1 EMG波形异常与术后声带麻痹病例数对比(例)

3 讨 论

甲状腺癌根治术中，RLN的定位与解剖是避免其发生损伤的重要途径之一[7]。在IONM过程中，RLN解剖病理变异对规范化操作的影响，已成为制约IONM在临床推广应用的瓶颈之一。

3.1 认知RLN解剖病理变异特征是IONM4步法规范化操作的基础 临床研究RLN变异，有学者将其分为自然变异与条件变异：自然变异指RLN先天存在的解剖差异，主要在形态、走行及毗邻关系上发生变异，其发生率具有相对独立性；条件变异指疾病所致RLN原有解剖结构改变，发生率与甲状腺疾病各种病理类型密切相关。有报道甲状腺手术中RLN自然变异即解剖变异率为22.3%(421/1 886)；RLN条件变异即病理变异率为3.4%(64/1 886)[8]。本次研究结果显示解剖变异率为23.91%，与文献结果相近[8]；病理变异率为10.77%，高于文献报道[8]。原因可能与病例选择有关。本组病例均为甲状腺癌，病情较重，再次手术患者多，且全行IONM。由于病变特征不同，导致了病理变异率偏高。进一步比较RLN识别率，变异组中11根寻找困难；无变异组100%(194/194)均顺利识别。深刻认知RLN变异的解剖病理学特征[9]，是IONM4步法规范化操作的基础与关键。

3.2 了解RLN解剖病理变异特征有助于完善IONM4步法操作常规 IONM4步法操作常规规定，RLN肌电信号中R1值的采集部位及信号监测，要求于气管与食管沟显露RLN后测记。RLN解剖病理变异，可造成IONM4步法操作时RLN定位困难，R1值难以获取。本文结果显示：RLN沟内型194根(65.32%)；气管旁75根(25.25%)；食管旁17根(5.72%)；走行于甲状腺腺体内11根(3.71%)。气管食管沟是颈部重要的解剖学标志之一，由于其解剖特点，对走行于其间的RLN可起到保护作用。当通常走行于气管食管沟的RLN走行位置发生变异，远离气管食管沟行走时，则会失去气管食管沟的保护作用，且难于寻找，并极易导致神经损伤。

本组术中采用：①经验定位法：以气管食管沟为解剖标志，显露双侧RLN。对于常规走行的RLN，可在此部位迅速探及。但应注意，右侧RLN多贴近气管食管沟，左侧RLN距气管食管沟有一定的距离。②入喉处定位法：以RLN入喉处为标志。通常RLN在甲状软骨下角下方1 cm处入喉。在处理RLN入喉处甲状腺悬韧带时，要尽可能靠近甲状腺组织，远离气管[10]。③解剖病理变异定位法：可将探针移至食道旁、气管旁进行多点位、多方向、多路径寻找。尤应警惕RLN行走于甲状腺外科包膜背侧，可在甲状腺囊外侧后方仔细寻找。

3.3 掌握RLN解剖病理变异特征有助于提升IONM4步法规范化操作水平 RLN肌电信号中R1值是EMG波形的重要组成部分，直接反映的是RLN的解剖与功能。RLN解剖病理变异，给EMG波形研读带来困扰。本文结果显示，甲状腺癌因肿瘤浸润神经使其功能受损，可影响R1信号引出。评价术后刺激RLN所得EMG波形对诊断术后声带麻痹效果,发现灵敏性、特异性较高，阳性预测值偏低，提示EMG波形有异常的患者，术后并不一定有声带麻痹。正确解读EMG波形，既依赖于对甲状腺癌解剖病理学特征引起的喉返神经形态变化特征的识别及确认，更需进一步提升IONM规范化操作水平，如避免术中气管套管位置改变、避免刺激过程中血液或其他组织的阻挡导致连接线路接触不良，而致R1值获取数据准确性、客观性下降。

目前术中RLN监测肌电信号的正常值范围及安全底限值，仍有待于多中心联合统计数据的进一步确定[11]。特别是术中RLN肌电信号中R1值的正常范围，R1值采取部位，不同部位采集的R1值有无异同，以及R1值的临床意义，均有待于临床进一步的研究。

[1]邓先兆,刘溦薇,伍波,等.甲状腺癌术中喉返神经监测[J].中华内分泌外科杂志,2014,8(1)∶8-11.

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[3]刘晓莉,孙辉.喉返神经监测技术原理与临床应用[J].中国实用外科杂志,2012,32(5)∶401-411.

[4]胡波,杨桦,扬帆,等.甲状腺手术中喉返神经监测应用的比较研究[J].中华内分泌外科杂志,2013,7(1)∶11-13.

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Effect of anatomical and pathological variations of recurrent laryngeal nerve on introperative nerve monitoring for thyroid carcinoma.

LI Chen1,TIAN Wen1,ZANG Yu2,YAO Jing2,CHEN Lin1.1.Department of General Surgery, General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100853,CHINA;2.Department of General Surgery,the First Hospital Affiliated to General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of anatomical and pathological variations of recurrent laryngeal nerve(RLN)on the 4-step intraoperative nerve monitoring(IONM),and to provide theoretical support and application strategy for standardized operation of IONM.MethodsThe clinical data of 160 patients who underwent thyroid cancer surgery with help of IONM in our hospital from June 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into variation group(n=55,anatomic variation,pathological variation)and non-variation group(n= 105)according to the morphological characteristics of RLN.The effect of anatomical and pathological variations of RLN on the 4-step IONM was evaluated.ResultsA total of 297 nerves were detected intraoperatively,including 103 nerves with variation and 194 nerves without variation.In the variation group,a total of 92 nerves were successfully recognized,with the recognition rate of 89.32%(92/103),and 11 nerves(11/103,10.68%)were hard recognized.In the non-variation group,all the 194 nerves were recognized successfully,with the recognition rate of 100%.The difference in the recognition rate between the two groups was statistically significant(P＜0.05). RLNs were detected in tracheoesophageal groove(194 cases,65.32%),beside the trachea(75 cases,25.25%), beside the esophagus(17 cases,5.72%),and in the thyroid gland(11 cases,3.71%).For prediction of postoperative vocal cord paralysis by EMG waveform from RLN stimulation,the negative predictive value was 100%and the positive predictive value was only 25.00%.ConclusionVariation of RLN brings trouble in mapping RLN by 4-step IONM and obtaining R1 signal,which interferes the identification of EMG waveform.Accurate recognition of RLN anatomical and pathological characteristics is conducive to enhancing standardized operation of IONM.

Thyroid carcinoma;Intraoperative nerve monitoring(IONM);Recurrent laryngeal nerve(RLN); Anatomical variation;Pathological variation

R736.1

A

1003—6350（2016）03—0392—03

2015-07-18)

北京市科技计划课题(编号：Z141107002514102)

田文。E-mail：tianwen301_cta01@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.017