食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的临床分析

聂蓬　苏发德

食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的临床分析

聂蓬苏发德

目的：探讨预防和治疗食管癌、贲门癌手术后出现吻合口瘘的临床方法。方法：回顾性分析2010年1月至2015年12月间进行食管癌、贲门癌手术术后出现吻合口瘘的患者的患者情况。结果：本组22例患者中，治愈患者20例（90.9%），术后平均住院时间（37.3±4.6）d，死亡2例（9.1%），其中，1例患者对症治疗后，合并胸腔大出血死亡，另外1例因并发多器官功能衰竭，家属自动放弃治疗后自动出院，回家后死亡。结论：食管癌、贲门癌术后并发吻合口瘘，只要术前充分准备，术中提高手术技巧，术后加强管理，早预防、早发现、早治疗，在很大程度上可以降低吻合口瘘的发生率，提高吻合口瘘的治愈率，降低其死亡率。

食管癌；贲门癌；吻合口瘘

近年来，食管癌、贲门癌等消化道恶性肿瘤的发病率呈逐年升高的趋势，手术治疗目前仍然是其综合治疗中最主要的手段之一，随着胸外科手术水平的提高和医疗技术的发展，尤其是吻合器的逐步规范化使用，术后发生吻合口瘘的比例明显下降，但仍然无法完全避免。据报道，食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的发生率为1.8%～6.4%，死亡率为38.1%～53.6%［1］。本文对2010年1月至2015年12月我院收治412例食管癌、贲门癌患者术后出现吻合口瘘的临床资料进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2015年12月收治的412例食管癌、贲门癌，其中男性267例，女性145例，年龄32～78岁，平均（53.6±3.8）岁。根据病理分期，其中I期41例、II期163例、III期194例、IV期14例；根据病理分型，鳞状细胞癌165例、腺癌231例、未分化癌16例。其中22例术后并发吻合口瘘，其发生率为5.3%。

1.2临床表现及诊断22例吻合口瘘中，发生于术后早期（72小时以内）的1例，中期（4～14天）的共19例，晚期（2周以上）的3例。胸内瘘16例，颈部瘘6例。并发胸内吻合口瘘患者首发症状出现胸背部疼痛（（8例）、寒战高热（（11例）、心率增快（（2例）、呼吸困难（（3例）。其中1例早期瘘患者于术后4小时胸腔闭式引流出淡黄色消化液，从而被确诊为吻合口瘘；6例颈部瘘患者发现颈部伤口敷料上面有消化液及唾液样物质确诊；另外2例患者出现切口感染、撑开引流时，发现酸臭味混浊流体及有食物残渣的引流物，确诊为吻合口瘘；余患者胸片检查显示液气胸，X线检查显示瘘口流出造影剂，从而被确诊为吻合口瘘。

1.3治疗方法对于颈部吻合口瘘、由于瘘口较小、发生吻合口瘘的时间相对较晚，全身中毒症状轻，给予伤口敞开充分引流、换药、胃肠减压等治疗，同时进行肠内外营养支持方法，补充足量的脂肪、维生素、微量元素、葡萄糖等痊愈。对于胸内瘘的患者，经确诊后主要采取的治疗措施有：禁饮食、胃肠减压、通过鼻饲或肠外营养支持、根据引流液细菌培养结果选用敏感抗生素，所有病例均行胸腔闭式引流，已拔除引流管者，则在B超引导下重新置入引流管，其中1例早期瘘患者及时行二次开胸修补术，2例患者在胃镜下经瘘口置入内引流管行纵隔食管床负压引流，5例患者行空肠造瘘术，其余患者均保守治疗。

2　结果

22例患者中治愈20例，所占比例90.9%，术后住院时间最短16 d，最长80 d，平均住院时间（37.3±4.6）d，1例早期瘘患者行吻合口修补术后16 d恢复良好出院；1例术后6天发现胸内吻合口瘘，术后第9天并发胸腔大出血死亡，1例感染切口引流时发现酸臭引流物的吻合口瘘患者，经过对症治疗后因基本状况太差，并发多器官功能衰竭，家属自动放弃治疗，出院后死亡。

3　讨论

食管癌、贲门癌术后发生吻合口瘘是术后最严重的并发症之一，其常见的原因有：①营养因素：如低蛋白血症，贫血等；②吻合技术：术中食管游离太长；胃张力过大、扭转或/和胃粘膜回缩脱开；手术视野暴露不良，操作盲目；操作粗暴，误扎或损伤胃的血管；使用吻合器不当致食管的撕裂、吻合钉脱落等；③局部因素：吻合口周围发炎合并脓肿形成；胸腹腔积液浸泡吻合口；吻合位置不当使吻合口成角畸形等；④其他因素：术中缝合时缝住胃管或营养管，术后强力拔管；术后过早进食干硬食物或过量饮食；术后胃酸、胆汁反流及残端癌残留等。因此，对于消化道手术后吻合口瘘的并发症重在预防①慎于术前：严把适应证，纠正营养不良、贫血、缺氧等危险因素，有研究发现，对于有营养风险食管癌围手术期患者，应用营养支持与未用营养支持并发症发生率减少近40%，住院时间缩短，住院费用降低［2］；②精于术中：手术技能的提高和手术方法的改进至关重要［3］。术中食管游离不宜过长，避免胃及小肠供血血管损伤，以保证吻合口有良好血运；预留吻合的食管残端约2～3 cm为宜；食管切除后，消化道重建的替代器官要有足够长度；胃代食管消化道重建时，可将胃制作成宽度约3～4 cm的管形状，同时切开十二指肠侧腹膜，松解幽门，使胃游离更充分，防治术后功能性幽门梗阻；颈部吻合完毕后，将胃与颈部软组织固定2～3针，既有利于胃的固定与保护，消除直立胃的重力作用所带来的吻合口张力，又可将颈部切口与胸腔隔离，即使发生吻合口瘘，亦不致波及纵隔及胸腔，引起纵隔感染、交通性脓气胸等严重并发症；目前胸内吻合已较少采用手工缝合，多采用吻合器行器械吻合，固定蘑菇头的滑线必须打结满意，食管残端切除距荷包线的距离以0.2～0.3 cm为宜；若术中发现食管内径偏小，一个办法是用无齿卵圆钳加少许碘伏棉球先行适度扩张后再放置蘑菇头，另外一个办法是先不切断食管，选择在预切除食管的远端约2～3 cm处纵形切开食管，移走荷包钳，将蘑菇头先放置到合适位置后收紧荷包线，再切断食管，移走标本，这样就保证了食管全层的吻合；对于腹段食管受侵的贲门癌患者，不要勉强选择经腹径路，常因手术视野暴露不良致操作盲目使得吻合口瘘的几率增加，有资料报道，术中吻合不理想是吻合口瘘的主要原因［4］。术中尽量保护好替代食管的胃或空肠组织，防治过多的挫伤，摆正位置，吻合时应尽量避开浆膜下有明显较粗大血管的位置，防治吻合后发生吻合口血肿；吻合后要仔细检查吻合口一周，行唇式包埋吻合口3～4针，可将部分胸、腹膜与胃壁缝合，这样既减轻了吻合口周围的张力，又尽量达到吻合口周围浆膜化，有效防治吻合口瘘的发生。术中营养管的位置一定要准确，到位，防治打结，以备术后发生吻合口瘘的营养支持。③勤于术后：术后要严密观察患者病情，一旦确定发生吻合口瘘，要积极应对处理，而不是消极等待。颈部瘘一般经拆开缝线引流后，多在2周左右可愈合，无需特殊处理；若拔除胃管前发现吻合口瘘，可延期拔除胃管，可减少口腔分泌物或反流液经瘘口外溢，有益于瘘口的愈合。胸腔和腹腔内发生的瘘，Kanatas［5］等认为确诊吻合口瘘后，应尽早再手术探查行修补或吻合口重建术。对于早期瘘，尤其是24 h以内发生者，主张积极手术修补，本组有1例采用此法获得成功。对于超过24 h的早期或中晚期瘘，最主要的处理是保持引流通畅，必要时给予少许负压引流，减少机体全身炎症反应及内毒素的吸收，其次是做病原学检查及药敏试验，选用敏感抗生素，中医中药清热解毒，营养管内加强营养支持。发生瘘后，患者在长时间内需禁食，目前认为机体禁食1周以上就开始发生肠黏膜萎缩和屏障功能破坏，空肠营养既能支持全身营养，又能保护黏膜屏障促进肠道功能的恢复，且价格便宜［6］。Page等研究表明，术后胃肠道麻痹仅限于胃和部分结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后6～12 h，小肠就能接受营养物质的输入［7］。因此，只要消化道功能存在，应提倡早期经肠内营养支持。早期实施，对维持胃肠道功能的完整、保护肠黏膜功能、提高机体免疫力非常重要，且已越来越受到重视［8］。本组有5例患者发现瘘时营养管已拔除，后行空肠造瘘后行肠内营养取得良好效果。如有较广泛地组织坏死，则需切除其坏死部分，断端旷置，控制感染，空肠造瘘肠内营养，后期再设法二期手术连接消化道的缺损部分，以恢复病人经口进食。充分引流及营养支持为其根本，吻合口瘘口周围脓腔形成而与胸腹腔不通畅者，可通过消化道放置冲洗引流管。有作者在胃镜引导下经鼻-瘘口-瘘腔引流管置入技术取得良好效果［9］。本组患者中有2例采用此法亦取得良好疗效。

综上所述，吻合口瘘是食管癌和贲门癌术后最严重的并发症，术前准备扎实，术中操作规范，术后管理精细是预防发生的重点。术后对高度怀疑吻合口瘘的病例均应尽早行相关检查，早诊断，早治疗是降低死亡率的关键［10］。在通畅引流、营养支持和抗感染治疗的基础上，根据患者的具体情况采取个体化诊疗措施，是治疗的关键所在。

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