分层强化健康管理社区糖尿病患者效果评价

2016-03-09耿志强张启龙张敬刘华雷

河北医药 2016年12期

关键词：糖尿病

耿志强　张启龙　张敬　刘华雷

·论著·

分层强化健康管理社区糖尿病患者效果评价

耿志强张启龙张敬刘华雷

050000石家庄市，石家庄太行医院(耿志强、张启、刘华雷);河北省直属机关第一门诊部(张敬)

【摘要】目的探讨分层强化健康管理模式对社区糖尿病患者综合干预效果评价。方法选取河北省石家庄市新华区9个社区诊断为2型老年糖尿病320例，随机分为观察组与对照组，每组160例。观察组由统一培训合格的社区糖尿病防治管理团队给予连续跟踪主动干预；对照组仅给予传统社区健康指导管理模式，未给予追踪随访模式。观察随访3年，比较2组患者血糖控制达标情况，分析患者糖尿病相关并发症及心脑血管疾病发病率比较。结果入组前，2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、体质指数明显降低，与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组糖尿病相关知识理解知晓率、胰岛素使用率、用药依从性、定期检测率、规律参加运动人群比率等方面明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者糖化血红蛋白达标率、体质指数达标率、冠心病发病率、脑卒中发病率、糖尿病肾病发病率、糖尿病视网膜病变发病率、糖尿病足及糖尿病周围神经病变发病率与对照组比较明显降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组糖尿病相关临床事件发生时间明显长于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论分层强化健康管理可以有效增加社区糖尿病患者血糖管理水平以及心脑血管疾病危险因素风险控制，促使患者临床心脑血管疾病事件发生率降低，提高糖尿病患者临床管理效果。

【关键词】糖尿病；社区医学；干预管理

随着糖尿病人群数量增加，糖尿病治疗费用日益成为严重社会公共卫生负担过重问题。有资料统计我国糖尿病相关治疗费用已经达到卫生总费用的15%以上，且费用逐年增加[1,2]。糖尿病早期规范处理简单明了、效果显著。一旦病情发展，出现严重相关并发症发生，则严重威胁患者生命安全。基于家庭医生指导为核心，社区卫生基础服务为单元管理的基层医疗管理方法是糖尿病有效控制的新模式[3]。课题研究试分析分层强化健康管理模式对社区糖尿病患者综合干预效果评价。

1资料与方法

1.1一般资料取河北省石家庄市新华区9个社区诊断为2型老年糖尿病320例，随机分为观察组与对照组，每组160例。观察组男89例，女71例；年龄51.2～67.3岁；病程(7.89±2.19)年；对照组男90例，女70例；年龄52.5～68.0岁；病程(7.80±2.05)年。观察组由统一培训合格的社区糖尿病防治管理中心团队给予连续跟踪主动干预，对照组仅给予传统社区健康指导管理模式，未给予追踪随访模式。观察随访3年，比较2组患者血糖控制达标情况，分析患者糖尿病相关并发症及心脑血管发病率比较。糖尿病诊断符合2010年版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准。入组标准：(1)符合2型糖尿病诊断标准；(2)愿意配合调查研究者。排除标准：(1)严重肝肾功能不全者；(2)存在心肌梗死及心衰患者；(3)存在其他系统慢性严重疾患如免疫结缔组织疾病等。本研究得到医院科研与学术伦理委员会批准，所有治疗获得患者或者家属的知情同意，签署知情同意书。

1.2研究方法观察组由统一培训合格的社区糖尿病防治管理中心团队给予连续跟踪主动干预，具体管理措施：(1)每个社区中心糖尿病防治管理中心团队由2名经过培训的糖尿病全科医师及6名具有糖尿病专科知识的护理人员组成团队管理。通过健康宣教指导患者糖尿病正确饮食、运动管理以及药物应用注意事项，指导患者识别低血糖症状，掌握正确处置低血糖方法，给予患者血压、腰臀围测量，计算体质指数。给予患者常规生化检查以及血常规、心电图等常规检查，给予患者颈动脉超声、下肢动脉血流多普勒评估以及感觉神经阈值测量，指导患者足部日常护理及检查。(2)依据患者检查结果，评估患者糖尿病危险因素分层，与本院内分泌专科医师团队综合分析患者，给予患者针对性指导，个体化用药。社区管理中心团队针对患者个人建立动态管理健康档案，对于患者管理目标给予阶段性评估，查找原因，具体分析，月度分期总结，不断循环改进，努力促使患者危险因素目标达成理想控制。(3)在《国家基本公共卫生服务管理规范》(2011版)指导原则下建立糖尿病患者分类管理方法。主张展开多种形式、不同主题的糖尿病教育，使患者对糖尿病有正确认知。具体用药方案在对每例患者资料全面收集，疾病正确诊断以及危险因素不同分层水平基础上，依据循证临床方案实施。糖尿病饮食治疗是控制血糖的基石。课题组通过多种形式的饮食宣教，讲解健康饮食宝塔、食物交换法则、不同食物的升糖指数以及营养配膳方法，并通过多种形式反复重复教育，努力提高知晓率。对照组仅给予传统社区健康指导管理模式，被动接受患者疾病相关事项问询，采用集中、普及化教育，用药指导由患者自行就医完成，用药效果未给予追踪随访以及个体化监督指导防治。观察随访3年，比较2组患者血糖控制情况，分析患者糖尿病相关并发症及心脑血管发病率比较。

1.3检验指标采用罗氏X230型全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)水平，测量身高、体重，计算体重指数(BMI)。糖尿病相关知识理解率以日常培训内容为考核内容，发放统一试卷，以得分>60分为糖尿病相关知识理解率好。用药依从性以患者遵医嘱，规律用药次数占总次数的85%为佳。HbA1c达标以检测糖化血红蛋白≤6.5%，BMI达标以BMI=18.5～24.9 kg/m2为正常范围，统计相关比例。

2结果

2.12组一般资料比较入组前2组患者性别比、年龄、糖尿病病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患者基线资料比较

2.22组患者临床指标比较干预后观察组患者FBG、HbA1c、LDL、BMI明显降低，组内治疗前后与干预后组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表22组患者临床指标比较

2.32组患者达标率比较观察组糖尿病相关知识理解率、胰岛素使用率、用药依从性、定期检测率、规律参加运动患者比率等方面明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.42组患者并发症患病率比较观察组术前与术后HbA1c达标率[(21,13.13%)比(132,82.50%),χ2=3.095]、BMI达标率[(13,8.13%)比(69,43.13%),χ2=3.783],对照组术前与术后HbA1c达标率[(20,12.50%)比(31,19.38%),χ2=2.312]、BMI达标率[(11,6.88%)比(25,15.63%),χ2=3.094],差异均有统计学意义(P<0.05)。术后观察组患者HbA1c达标率、BMI达标率明显增加，冠心病发病率、脑卒中发病率、糖尿病肾病发病率、糖尿病视网膜病变发病率、糖尿病足及糖尿病周围神经病变发病率与对照组比较明显减少，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

2.52组患者发病时间比较观察组糖尿病相关临床事件发生时间[19.47,(12.43,28.97)月]明显长于对照组比[6.87,(3.90,19.65)月]，2组比较差异有统计学意义(Z=3.095,P<0.05)。

3讨论

糖尿病是糖代谢异常疾病，特别是2型糖尿病患者，其发病机制中心环节是胰岛素分泌相对不足与机体代谢需求。发病诱因与患者不合理饮食习惯、体重增长过快以及运动缺乏有关[4,5]。随着生活水平提高，但公民健康素养观念落后，糖尿病发病率呈逐年快速增长趋势。相关资料显示糖尿病是需要持续医疗照顾，不断监督患者生活方式改进的慢性疾患之一[6]。良好的健康管理模式对于持久、良好血糖控制具有积极意义。目前，我国糖尿病的诊断正确率有极大提高，但患者对于糖尿病的认识尚存在诸多误区[7,8]，对于胰岛素治疗的严重误解，用药依从性不高，用药目标不明确，阶段性复查、总结，改进用药效果意识尚未建立。如何有效防治糖尿病病情进展，努力减少或延缓并发症发生是全世界竭待解决的难题[9,10]。目前，我国大型三级医院在医疗卫生服务糖尿病诊断中担任重要角色，但事实上三级医院的数量却不足全国医院总数的10%。面对日益庞大的糖尿患者人群，三级医院已不堪重负。因此，必须加快基层医疗的成长与完善，才能使糖尿病患者都有机会享受专业的健康管理[11]。随着国家对公共卫生事业投入的增加，以社区为主体的慢性病管理已经成为下一步卫生改革目标。在社区中对糖尿病患者进行基础管理及治疗，指导患者正确饮食习惯，使糖尿病患者保持理想体重、提高糖尿病患者知识普及率，增强糖尿病患者的自我管理能力，可以有效防止或延缓各种慢性并发症的发生、发展，提高社区糖尿病患者的生活质量，为今后糖尿病患者社区管理模式提供具有科学性、有效性的依据[12,13]。

研究人员采用在《国家基本公共卫生服务管理规范》(2011版)中要求基础上，培训社区全科医生团队，加强糖尿病的社区管理。研究显示干预后，观察组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、体重指数明显降低，干预后，观察组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组糖尿病相关知识理解率、胰岛素使用率、用药依从性、定期检测率、规律运动患者比率等方面明显高于对照组。干预后观察组糖化血红蛋白达标率、体重指数达标率均显著提高。研究结果显示针对患者个体危险分层筛查，加强分层强化管理可以有效帮助社区糖尿病患者危险因素控制目标阶段性实现。随访3年中，观察组患者相关糖尿病并发症发生率增加缓慢，心脑血管疾病及急性并发症等临床事件发病时间明显晚于对照组。研究结果证实面对日益增加的糖尿病人群，加强基层社区糖尿病团队专项管理有助于增加糖尿病患者日常血糖控制达标，增加药物治疗依从性。干预前，患者对于胰岛素注射存在诸多恐惧，产生所谓“胰岛素依赖”等错误认知。经过团队教育、沟通、双向交流后，观察组胰岛素使用率明显提高。对于糖尿病患者，口服药物依从性不高是影响患者长期血糖平稳达标的主要因素，也是导致病情不断进展，糖尿病并发症增加的主要因素。课题研究显示在分层管理模式下，社区治疗团队可以有效跟踪治疗效果，不断评估，及时调整药物使用方法，力求达到理想药物配比使用，患者并发症发生率得以有效控制。

综上所述，分层强化管理可以有效增加社区糖尿病患者血糖管理水平以及心脑血管疾病危险因素风险控制，促使患者发生心脑血管疾病临床事件发生率降低，提高糖尿病患者临床管理效果。

参考文献

1李园,任多富,丁萍飞,等.中国8省高血压和2型糖尿病患者健康管理服务实施现状.中华流行病学杂志,2014,35:35-38.

2魏魏,董斌,赵列宾,等.手机移动健康平台辅助同伴支持教育对改善2型糖尿病管理的研究. 中华内分泌代谢杂志,2010,31:967-968.

3李琰华,杨佳琦,黄晓玲,等.基于社区的2型糖尿病强化管理的研究与应用.中华健康管理学杂志,2014,8:103-105.

4陆昀,沈振海,李红卫,等.生活方式干预对代谢综合征患者动脉血管早期病变检测指标的影响.中华健康管理学杂志,2012,6:45-49.

5孙宁,诸葛欣,王卉,等.健康管理对老年代谢综合征合并下肢动脉疾病患者的疗效观察.中华健康管理学杂志,2012,6:170-173.

6中国营养学会主编.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京:中国轻工业出版社,2000.

7曾庆奇,蒋莹,袁雁飞,等.糖尿病患者健康素养与健康管理的关系.中华预防医学杂志,2014,48:715-718．

8张瑶,姚斌.老年糖尿病患者的管理及药物治疗.中华内分泌代谢杂志,2014,30:876-878．

9吴克明,朱兰,王剑波,等.基于家庭医生责任制的社区健康管理研究.中华健康管理学杂志,2012,6:421-422.

10孙明晓.加强体重管理早期预防肥胖性内分泌疾病.中华健康管理学杂志,2011,5：325-327.