周围型肺癌CT表现及与血清肿瘤标志物NSE的相关性研究

甄永生　蒙志宏　靳强　周建昌　李士攀　黄芝



·论著·

周围型肺癌CT表现及与血清肿瘤标志物NSE的相关性研究

甄永生蒙志宏靳强周建昌李士攀黄芝

075100河北省张家口市，河北北方学院附属第二医院影像科

【摘要】目的探讨螺旋CT表现与血清肿瘤标志物NSE浓度关系对周围型肺癌的诊断价值。方法选取河北北方学院附属第二医院2012年10月至2014年4月的周围型肺癌患者192例，进行回顾性分析其CT表现及与血清肿瘤标志物NSE资料 ,对比分析其病理、 CT表现与血清肿瘤标志物NSE的关系。结果95例小细胞肺癌血清NSE浓度为(24.021±0.13)ng/ml。52例鳞癌血清NSE浓度为(16.24±0.76)ng/ml,45例腺癌血清NSE浓度为(4.35±0.54)ng/ml,小细胞肺癌与鳞癌及腺癌血清NSE浓度差异有统计学意义(P<0.05)。有空泡征、深分叶征、纵隔淋巴结肿大、胸膜凹陷征及瘤体直径≥3 cm的肺癌,其血清NSE浓度较无空泡征、纵隔淋巴结肿大、深分叶征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤体直径≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。肺癌有无毛刺征、空洞及增强值 ≥ 20 Hu与血清NSE浓度差异无统计学意义(P>0.05)。结论周围型肺癌的空泡征、纵隔淋巴结肿大、毛玻璃征、深分叶征、胸膜凹陷征及瘤体直径 ≥ 3 cm的肺癌与其血清NSE浓度有一定的相关性。

【关键词】肺肿瘤；体层摄影术，X线计算机；肿瘤标志物

肺癌是严重威胁全球人类生命与健康的最常见恶性肿瘤之一，特别是近年来，肺癌发病率逐年上升，特别是青年肺癌发病率的逐年上升，对于我国劳动力人口的健康造成了很大损害，肺癌患者目前的5年生存率<15%，而肺癌早期诊断率仅15%，随着空气污染特别是雾霾进一步的加剧和吸烟人群的增多，肺癌患者也急剧增多。周围型肺癌(peripheral lung cancer,PLC)是支气管肺癌中最常见的一种类型，近年来其发生率有明显的上升趋势[1]。肺癌的影像诊断较为复杂，非常容易误诊、漏诊或者延迟诊断。由于影像学及肿瘤标志物检查发展迅速，并且具有无创性、简单、易行，使得周围型肺癌的早期诊断较前有了明显的提高。肿瘤标志物具有重复性好及取材方便的特点，而多层螺旋CT在PLC的诊断中，给医师提供了更多信息。本研究旨在回顾性分析探讨螺旋CT表现与血清肿瘤标志物NSE浓度关系对周围型肺癌的诊断价值。

1资料与方法

1．1一般资料选取河北北方学院附属第二医院2012年10月至2014年4月的周围型肺癌患者192例。不合并其他肺部良性病变，且不包括其他系统恶性肿瘤，所有患者入选时均经病理和(或)细胞学确诊。男112例，女80例；年龄40～ 88岁，平均年龄(61±8)岁；按病理学和细胞学特征，包括小细胞肺癌95例,鳞癌52例,腺癌45例；咯血119例, 其中痰中带血丝69例；咳嗽177例，其中干咳89例、气促85例；消瘦96例,其中消瘦伴胸痛45例；胸闷105例；胸痛86例，其中咳嗽伴胸痛45例；咳痰101例，其中咳嗽伴咳痰62例；发热52例，其中咳嗽伴发热18例。

1．2实验方法

1．2.1试剂: NSE试剂盒由中美公司提供。

1．2.2检测方法所有检测者均清晨空腹,静脉采血4 ml,分离血清保存-20℃冰箱待测,检测技术流程严格按照试剂盒说明书要求进行, 每次实验都进行严格地质量控制。

1．2.3检测数据血清标志物的临界值严格按照试剂盒说明书，检测数据大于等于临界值判读为阳性，检测数据小于临界值判读为阴性。

1．3影像学仪器与方法采用PHILIPS Brilliance 16排全身MSCT扫描，所有病例均先行常规CT扫描,取层距及层厚均为3 mm,pich=1行全肺扫描，扫描范围从肺底到肺尖。扫描条件为电流200～250 mA、电压120 kV、时间1 s，矩阵512×512,对病灶区域重建,重建层厚均为3～4 mm。若病灶<2 cm者,再行局部1 mm 薄层重建。对所有患者均采用了平扫加增强的扫描方法。增强扫描行双期增强扫描。增强扫描的对比剂选用碘比醇350,采用肘前静脉双筒高压注射器团注给药,注药速度3.0～4.0 ml/s,总量80～100 ml。选取碘比醇350注射80～90 ml时即开始扫描,必要时70 s延迟扫描。将图像等数据传到工作站，测量病灶三维结构大小及病灶同平面同部位增强前后的CT值,重点观察病灶内部结构、强化方式与强化程度。对所有病例均进行MPR及MIP后处理。照像条件为：纵隔窗350 Hu/40 Hu，肺窗1 600 Hu/-600 Hu。由 2名主治医师共同进行图像分析，达成一致，如有异议，由一名副主任医师进行核准。上述人员事先未获知患者的临床资料。

2结果

2.1病变分布192例患者中， 病变位于右侧肺叶98例，病变位于左侧肺叶94例。右肺上叶54例，其中发生于右肺上叶尖段15例，发生于右肺上叶前段10例，发生于右肺上叶后段29例；右肺中叶12例，其中发生于右肺中叶内侧段8例，发生于右肺中叶外侧段4例；右肺下叶32例，其中发生于右肺下叶前基底段6例，发生于右肺下叶外基底段11例，发生于右肺下叶内侧基底段15例。左肺上叶65例，其中左肺上叶前段41例，发生于左肺上叶上舌段19例，发生于左肺上叶下舌段5例，左肺下叶29例，均位于内前基底段。

2.2PLA的CT征象192例PLA患者中，CT征象表现为深分叶征的有118例，空泡征的有101例，毛玻璃征的有131例，瘤体直径≥3 cm的肺癌有121例，毛刺征有89例，胸膜凹陷征有112例，肿瘤增强值≥20 Hu 的有116例，纵隔淋巴结肿大的有90例，表现为空洞的有100例。

2.3血清NSE浓度血清NSE的阳性临界值为13 ng/ml， 本组95例小细胞肺癌血清NSE浓度为(24.21±0.13)ng/ml。52例鳞癌血清NSE浓度为(16.24±0.76)ng/ml,45例腺癌血清NSE浓度为(4.35±0.54)ng/ml,小细胞肺癌与鳞癌及腺癌血清NSE浓度差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4周围型肺癌CT表现及与血清NSE 浓度(ng/ml)的关系有空泡征、纵隔淋巴结肿大、深分叶征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤体直径≥3 cm的肺癌,其血清NSE浓度较无空泡征、纵隔淋巴结肿大、深分叶征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤体直径≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。肺癌有无毛刺征、增强值≥20 Hu、空洞与血清NSE浓度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3讨论

肺癌是最常见的起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。随着雾霾的加剧和吸烟人群的增多，肺癌患者也急剧增多。PLC是发生在段及段以下支气管的肺癌，即肺野外围的肿块。既往肺癌多通过X线平片检查方法诊断，但是X线平片检查存在着灵敏度不高，特异性不好等缺陷，进而普通平片检查，容易漏诊及误诊，特别是对于重叠部位，无法细致观察。而且通过X线平片检查诊断后，患者多已经进入晚期，治疗的难度明显加大。而胸部螺旋CT较平片具有明显的优点[2]：首先，胸部螺旋CT扫描是横断扫描，故而对肺野所有部位均有细致、全面的观察。其次，胸部螺旋CT具有高分辨率及高清晰度，对于小、淡、薄病灶，能够更加清晰的显示其细节。最后，胸部CT能非常有效地检查出肺部肿块、结节及邻近组织的解剖关系，能观察到整个肿块及结节的位置、三维结构、数目多少、形态特征、内部结构、边缘、密度、周围征象、强化程度、强化方式及其与周围组织的关系，并且可见发现有无肺内转移、纵隔淋巴结转移、颈部淋巴结转移及双侧腋窝淋巴结转移。胸部CT检查还能发现常规检查所不能发现的肺癌[3]。甚至可以在一定的程度上反映肿瘤的分子微观特征。肿瘤血清标志物是细胞在癌变的发生、增值、浸润及转移过程中由肿瘤细胞所分泌产生的一些活性物质 ,他们存在于癌组织及宿主的细胞、体液、血液中 ,在数量上远远超过正常阳性界值，对肺癌的诊断、分型及发展等生物学特性有一定标志作用，从而具有一定的临床价值[4]。首次提出肿瘤标志物的概念是Herberman于1978年在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上。肿瘤标志物NSE存在于神经组织和神经内分泌系统，而在肺癌中主要存在于肺癌患者的神经内分泌细胞及脱羧细胞中，而小细胞肺癌具有上述细胞特征，可以高频产生NSE。所以NSE在小细胞肺癌的阳性检出率最高，达到68%～81%,在鳞癌的阳性检出率次之，达到25%～36%， 与彭保成等[5]的结果相符。本组结果显示小细胞肺癌与鳞癌及腺癌血清NSE浓度差异有统计学意义(P<0.05),与汪铁柱等[6]的研究结果一致。

表1PLA CT表现及与血清NSE 浓度的关系

胸部CT与肿瘤标志物相结合，对PLC的诊断非常有价值，对于周围型肺癌CT表现及与血清NSE 浓度的关系的研究很少见于报道。空泡征[7]是指结节内的小透光区，直径小于5 mm，借此与肺癌空洞相区别，空泡征为沿着肺泡壁生长的癌组织没有被封闭的肺泡腔。所以肿瘤标志物NSE的浓度高。空泡征是预后差的一个独立预测因素，该征象的出现与无病生存时间和总生存时间存在着较密切的关系。深分叶征对周围型肺癌的诊断极具有特异性，深分叶通常以分叶部分的弧度为标准，弦距与弦长之比大于2/5[8]。深分叶征要结合MPR方法观察，MPR可以从冠状位、矢状位及任意角度观察病灶的分叶情况，较单一横断位观察，更具有立体感及直观感，观察更加全面。深分叶征是肺癌组织生长的分布不均。本研究显示，有深分叶征组NSE的浓度明显高于无深分叶征组，这表明有深分叶征的周围型肺癌可能具有较强的侵袭力，肺癌细胞增长更活跃，所以NSE在分布不均的癌组织中增殖及浸润的过程中被释放出来，故而肿瘤标志物NSE的浓度是增高的。毛玻璃征是指病变的密度较低，其内可见到血管影像[9]，病理基础是肿瘤细胞沿着肺泡壁、呼吸性细支气管附壁状生长，没有肺的周围浸润及肺泡塌陷，仅仅有肺泡壁增厚。其NSE的浓度增高，可能的机制是癌组织侵犯血管，使得肿瘤标志物NSE释放增加。瘤体直径≥3 cm的肺癌，可能缘于其癌组织增大、增多[10]，肿瘤标志物NSE含量较为丰富，使得其在癌组织及宿主的细胞、体液、血液中的数量增高。纵隔淋巴结肿大是指纵隔淋巴结最大长径大于1.5 cm，短径大于1 cm，淋巴结转移是肺癌预后不良的非常重要的指标[11]，本研究显示，有纵隔淋巴结肿大组NSE的浓度明显高于无纵隔淋巴结肿大组，NSE增高可能的机制为癌组织沿淋巴管转移。胸膜凹陷征是指瘤周纤维结缔组织反应增生而致胸膜收缩使得脏、壁层胸膜间形成一个含液体的腔[12]，呈“喇叭口”状或三角形，其内的液体为生理性液体，影响胸膜凹陷征形成的因素依重要性排列为瘤内纤维化、瘤-壁距离及肺癌组织类型。而瘤内纤维化是可能的根本内因，肿瘤-胸壁间距是重要的外在影响因素，并受组织类型的间接影响。吴华伟等[13]认为，肺癌间质内纤维增生需要达到一定程度才会有足够的收缩力量牵拉邻近的胸膜引起凹陷产生。最容易引起胸膜凹陷征的肿瘤-胸壁距离是0～2 cm，平均距离为1.1 cm。胸膜凹陷征患者NSE增高可能的机制为NSE漏出，对于确切的机制还有待进一步研究。本组研究显示有空泡征、纵隔淋巴结肿大、深分叶征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤体直径≥3 cm的肺癌 ,其血清NSE浓度较无空泡征、纵隔淋巴结肿大、深分叶征、胸膜凹陷征及瘤体直径≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。毛刺征多由瘤周癌细胞不规则浸润及索状外延所致,结节的边缘多毛糙,特点呈现短、细、密。毛刺征采用肺窗观察。毛刺征对于肺癌的诊断具有重要意义。当细短毛刺数目多并且呈放射状排列时，对周围型肺癌的诊断具有很强的特异性[14]。本研究结果表明PLC有无毛刺征与血清NSE浓度差异无统计学意义(P>0.05)，可能的原因是肿瘤浸润不够深，确切机制有待于进一步研究。螺旋CT动态增强扫描对于肺内结节的良、恶性鉴别诊断具有重要意义，大部分学者认为增强值大于20 Hu为诊断恶性结节的阈值，其敏感性为100%，特异性为76%[15]。本研究结果表明PLC增强值≥20 Hu,与血清NSE浓度无相关性(P>0.05)，可能的机制为增强值≥20 Hu,血供丰富,但是神经内分泌细胞及脱羧细胞少，故使得NSE漏出少。空洞占肺癌的15%[16]，肺癌的空洞典型特征是内壁不光滑，可见壁结节，空洞呈偏心厚壁空洞，一般空洞厚度超过16 mm者绝大多数为恶性[17]。伴有空洞的肺癌患者血清NSE浓度较低，本研究结果表明PLC有无空洞与血清NSE浓度差异无统计学意义(P>0.05)。肺癌有无毛刺征、增强值≥20 Hu、空洞与血清NSE浓度差异无统计学意义(P>0.05)。

总之，在诊断周围型肺癌时，要综合各种资料，其中胸部多层螺旋CT及肿瘤标志物NSE是主要方法，相信随着今后研究的不断深入，对于周围型肺癌的诊断会有很大的帮助。

参考文献

1王桂平，韦敏，廖洪映,等．早期和晚期肺腺癌的差异基因和信号通路富集分析.中国肿瘤，2013，22：54-57．

2李士亭，陶文成．多层螺旋CT在肺癌临床诊断中的应用价值.医学影像学杂志，2015，25：1891-1893．

3赵小忠，舒锦尔，虞升华．周围型肺癌CT诊断的临床分析.医学影像学杂志，2012，22：847-848．

4卢先锋，杨雪琴，张志敏,等．肺癌血清肿瘤标志物meta分析. 中国肺癌杂志，2010，13：1136-1140．

5彭保成，刘斌,等．影像学检查联合NSE、SCC-AG、Cyfra21-1检测对肺癌诊断的临床价值.中国医药指南，2012，10：163-164．

6汪铁柱，赖国祥．肺癌肿瘤标志物早期诊断研究进展．中国医药科学,2011,1:57-59．

7苏毅，王乐乐，倪傲．螺旋CT扫描对周围型肺癌的诊断价值．临床肺科杂志,2012,17:897-899．

8崔军胜．分叶征在孤立性肺结节CT诊断中的价值．中国现代药物应用,2012,6:37-38．

9廖雪燕,郑俊琼，王建文．周围型肺癌CT诊断分析．中外医疗,2010,12:165-166．

10Zwirewich CV,Vedal S,Miller RR,et al.Solitary pulmonary nodule:high-2resolution CT and radiologic pathologic correlation.Radiology,1991,179:469-476.

11安振宏．肺癌的影像学诊断．中国社区医师,2012,14:220-221．

12Sone S, Li F,Yang ZG,et al. Results of three year mass screening programme for lung cancer using mobile lowdose spiral computed tomography scanner. British Journal of Cancer,2001,84:25.

13吴华伟,肖湘生，刘士远，等．周围型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤内基础及相关影响因素.中华放射学杂志2001,35:1731-735．

14朱杰. 螺旋CT诊断周围型小肺癌应用分析. 中外医学研究，2011，9：85-87.

15刘道柱，谢敏. 64排螺旋CT 对周围型肺癌的诊断价值. 中国当代医药，2012，19：94-95.

16黎叶芳，严香兰，雷蕾. 周围型肺腺癌的CT表现. 中国医药指南，2010，8：207-208.

17杨杰．周围型肺癌的CT诊断．齐齐哈尔医学院学报,2009,30:52-53．

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.021

【中图分类号】R 734.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)12-1836-04

(收稿日期：2016-02-21)

项目来源：张家口市科技攻关项目(编号：1221066D)