周正华治疗泄泻的临床用药经验

孔亚菲

(天津中医药大学中医内科 天津 300073)

泄泻是指患者因感受外邪，或被饮食所伤，或因情志失调，或因脾胃虚弱所引起的以排便次数增多、大便稀溏为主证的病证。相关的统计数据显示，近年来，随着我国居民饮食结构的改变，该病的发病率呈逐年上升的趋势。该病患者的临床症状主要为排便次数增多、大便稀溏、腹痛、腹胀、排便急迫、肛门不适等。该病可严重影响患者的生活质量。周正华是天津中医药大学第一附属医院脾胃科主任，从医20余载，精于医理，勤于临床，其在消化系统疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验。周师认为泄泻虽病位在大肠，但与脾胃关系最为密切，且与肝肾有关。泄多责于湿，湿胜则濡泻，木强侮土，致洞泄不止。故周师选方用药首辨脏腑，选择基础用方，继观脉证行加减，常加祛湿药、风药，辨证使用活血药，慎用涩药，具体的用药方法如下：

1 首辨脏腑选主方

1.1 脾虚湿盛

脾者，后天之本，气血生化之源，主“运化水谷”、“运化水湿”。《黄帝内经·素问》经脉别论篇[1]中说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”泄泻之为病，因湿邪所致者居多。湿困脾土，脾失健运，肠道功能失司，泄泻作矣。此乃脾虚湿盛型泄泻。对于此型泄泻，周师以参苓白术散为主方治之。

1.2 肝郁脾虚

《类经·卷十三》中说[2]：“木强则侮土，故善泄也。”《景岳全书·泄泻》中记载[3]：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”情志失调，烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失调，清浊不分，而成泄泻。《医方考》中记载[4]“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”此乃肝气乘脾型泄泻。对于此型泄泻，周师以参苓白术散为主方治之。

1.3 肾阳亏虚

“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当则阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”此乃肾阳虚衰型泄泻。对于此型泄泻，周师以四神丸为主方治之。周师认为，补肾阳之药应少用附子、淫羊藿、巴戟天等大辛大热、大温大补之药，可选用补而不峻、温而不燥，且入肾经，兼具温脾助胃之力的菟丝子。

2 继观脉证行加减

2.1 善加除湿药

《素问·阴阳应象大论》中云[1]：“湿胜则濡泻”。王冰注曰：“湿胜则内攻于脾胃，脾胃受湿则水谷不分”。湿邪为患，最易内侵脾胃，使之运化失常，而致水谷混杂而下，“故大肠传而注泻也”。《医宗必读》中[5]亦云：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。”故祛除湿邪是治疗泄泻之关键。周师临床所用祛湿方法有四，一者芳香化湿：芳香化湿药多气味芳香，性属温燥或偏于温燥，多归脾胃经，能宣化湿浊，醒悦脾胃而使脾运复健。周师常使用藿香、佩兰、白蔻、砂仁等芳香化湿药，此类药物是泄泻兼具纳呆者之首选祛湿药；二者苦温燥湿：苦温燥湿药味苦，温燥之性强烈，燥湿作用强。周师常使用苍术、厚朴、草果等苦温燥湿药，此类药物是寒湿之邪较重者之首选祛湿药；三者苦寒燥湿：苦寒燥湿药味苦，性属寒凉，清热力强。周师常使用黄连、黄柏、红藤、败酱草、马齿苋等苦寒燥湿药，此类药物是湿热之邪较重者之首选祛湿药；四者淡渗利湿：淡渗利湿药性味多甘淡或甘寒，长于利小便。周师常使用薏米、茯苓、泽泻、车前子等淡渗利湿药，此类药物是泄泻兼具小便不利或下肢肿满者之首选祛湿药。周师认为，虽然泄泻的主要病机为脾虚湿盛，然祛湿当中病即止，恐太过耗气，湿去则阳微，故湿邪去，当转手补气，以防湿去气伤。

2.2 妙加风药

风药多指辛温或辛凉发散之品，周师治疗泄泻喜佐风药，原因有三：一者风性善动，故能胜湿，使湿邪祛而泄泻止；二者风药味辛发散，可升提人体之清气，使清气升而泄泻止；三者风药多气味芳香而能醒脾，可助脾化湿，使脾气健而泄泻止。在诸多风药中，防风被《汤液本草》[6]喻为“去湿之仙药也”。《医方集解·和解之剂》中[7]云：“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药”。故周师治疗泄泻患者，尤其是治疗伴肠鸣漉漉者，常佐以少量的防风。

2.3 巧加逐淤药

《医林改错》论及治疗泄泻时言：“五更天泄三两次，……用二神丸、四神丸等药，治之不效，……水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次……”。脾虚湿盛，湿阻经络，肝气郁结，气机不利，均可致气血运行不畅、淤血阻络之症。对于此类患者，周师常加丹参、泽兰等药治之，以通络活血，助湿邪从津门而出，使络通而湿去。

2.4 慎用涩药

至虚之处，常为容邪之所。脾虚湿盛，可使痰浊内留；肝失疏泄，气机不利，可使淤血内生；虚中夹滞、虚中蕴热皆为常见。用药收涩过度，将有“闭门留寇”之嫌。李中梓云：“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留。经云：实者泻之，又云：通因通用是也 ”。故周师用收涩之药十分谨慎，其常为纯虚久泻之人使用收涩之剂，用药多为小量石榴皮、赤石脂等，且须配伍升阳理气之药，以防涩之太过，恐泻利止而腹胀生。周师认为，收涩之剂绝不久用，多则两周，必撤此剂。

[1]张毅.黄帝内经素问[M]郑州.中州方籍出版社.2010.44,145

[2]张介宾.类经[M]北京.人民卫生出版社.1980.39.

[3]李志庸.张景岳医学全书[M]北京.中国中医出版社.2002.1174.

[4]吴昆.医方考[M]北京.人民卫生出版社.2007.88.

[5]李中梓.医宗必读[M]北京.中国医药科技出版社.2011.233.

[6]王好古.汤液本草[M]北京.中国中医药出版社.2008.36.

[7]汪讱庵.医方集解[M].上海.上海科学技术出版社.1979.99.