胸腔闭式引流术后复张性肺水肿12例诊疗体会

兰永超

河南巩义市人民医院胸外科 　巩义　451200



胸腔闭式引流术后复张性肺水肿12例诊疗体会

兰永超

河南巩义市人民医院胸外科 巩义451200

【摘要】目的总结胸腔闭式引流术后复张性肺水肿的诊疗体会。方法回顾分析2010-07—2015-06胸腔闭式引流术后12例复张性肺水肿患者的临床资料。结果11例抢救成功，1例肺癌晚期患者抢救无效死亡。结论复张性肺水肿的发病与肺萎缩的时间及程度、胸腔闭式引流过程中气体、液体引流速度有关。其发病急，进展迅速，病情危重，但可预防。如早发现，及时给予有效的治疗可缓解病情，挽救生命。

【关键词】胸腔闭式引流术；复张性肺水肿；诊疗体会

复张性肺水肿(reexpansion pulmonary edema，RPE)是指继发于各种原因所致的肺萎陷在肺迅速复张后所发生的急性肺水肿，多见于气、液胸患者经大量排气、排液之后。病情发展迅猛,处理甚为棘手，如诊治不及时可危及生命[1]。2010-07—2015-06，我科共收治12例胸腔闭式引流术后RPE患者，现对临床资料进行回顾性分析并报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组12例RPE患者中男9例，女3例；年龄18～67岁，平均39.72岁。自发性气胸8例，其中7例单侧，1例双侧。液气胸2例，恶性胸腔积液2例。肺萎缩时间4～28 d，均为行胸腔闭式引流术后短期内出现RPE。1例术前存在心肺功能不全，11例术前生命征基本正常。

1.2临床表现本组12例患者均在胸腔闭式引流术后10 min～1.5 h出现不同程度的气短、频繁咳嗽、咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。患者烦躁不安、全身出汗、呼吸浅快、口唇及肢体末梢发绀。单肺或双肺布满水泡音，心率增快，SpO2急剧下降。肺影像学检查提示肺已复张，遍布点状及片状模糊阴影。血气分析提示为低氧血症。

1.3治疗措施(1)立即给予半坐卧位，双腿尽量下垂。(2)高浓度给氧，氧流量设为6～8 L/min，湿化瓶中加入75%酒精，必要时给予气管插管、呼吸机支持，呼吸末正压通气(PEEP)。(3)夹闭胸腔闭式引流管，延缓排气排液速度。(4)减慢输液速度，静注西地兰针0.4 mg、呋塞米针40 mg、地塞米松针10 mg。皮下注射吗啡针8 mg。(5)山莨菪碱针 5～10 mg 静脉注射，30 min后重复[2]。

2结果

本组1例肺癌晚期患者出现恶性胸腔积液，心肺功能不全，抢救无效死亡。其他11例均经治疗24 h后逐渐好转，3～5 d治愈。

3讨论

RPE是非心源性肺水肿，肺萎陷的时间和程度、肺复张的速度、胸腔引流过程中使用负压吸引等是RPE的主要诱发因素[3]。年龄因素也可能是RPE的诱因之一。

3.1胸腔闭式引流术后RPE的发病原因(1)萎陷的肺快速复张导致肺毛细血管压和血流急剧增加,使体液经毛细血管和肺泡膜渗出,从而引起肺血管外水分增加。(2)原已萎陷的肺组织快速膨胀，在肺泡周围形成负压,作用于肺萎陷时因缺氧而受损的毛细血管,更促使体液从肺毛细血管进入肺泡和组织间隙。(3)肺毛细血管和肺泡膜可能由于肺内低氧区再灌注及再通气时，产生大量的氧自由基而造成损害和通透性增加。(4)肺萎陷使肺组织缺氧,影响了肺泡表面活性物质的产生,活性也明显降低，使肺泡表面张力增高，因而肺组织有发生再度萎陷的倾向，要求比正常情况下更大的胸腔负压以维持肺泡膨胀状态，亦导致肺血管内液体向肺间质和肺泡移动而发生肺水肿。(5)不同原因导致的肺萎陷使血管受到机械性压迫，而复张后血管又发生机械性牵拉或扭曲，使血管内皮细胞遭受损害，亦增加其通透性。而导致肺毛细血管通透性增加的主要原因是肺萎陷时肺组织缺氧及复张时肺血管的物理改变。

3.2RPE的治疗应在正确认识本病的同时，降低RPE的发病率和病死率。尤其一些年老体弱，恶性肿瘤，慢性重症脓肿等患者，多有低蛋白血症和低氧血症。一旦发生RPE易导致多器官功能衰竭致死。如发生RPE，应立即抢救，维持氧合和血液动力学的稳定。(1)取半坐卧位，双腿尽量下垂，可减少回心血量，减轻肺瘀血。(2)高浓度、高流量给氧同时可在湿化瓶中加入75%酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力使之易于破裂，改善肺泡通气和缺氧状态。必要时需行气管插管或气管切开，首选PEEP机械通气，呼气末压力5～15 cmH2O(0.49～1.47 kPa)，维持肺泡开放，减少肺毛细血管跨膜压和血液成份涌出，提高氧分压。(3)夹闭胸腔闭式引流管，延缓排气排液速度。(4)减慢输液，监测中心静脉压或肺动脉嵌顿压的变化。及时调整输液量，在维持有效循环血容量基础上，予强心、利尿治疗可减慢心率，降低心肌耗氧量。对于老年心肺功能差的患者可加用扩血管治疗，减轻心脏负荷、改善心肺功能。(5)应用激素可减轻肺间质水肿。吗啡可解除细支气管痉挛及镇静。有大量粉红色泡沫痰者应立即气管插管、机械辅助呼吸，间断空气导入使肺组织再度萎陷，同时严格限制入水量。

3.3RPE的预防(1)胸腔大量积气、积液导致肺萎陷>3 d，行肺复张时应提高警惕，抽气、抽液或胸腔闭式引流，速度要慢。使整个萎陷肺叶复张至少应在数小时以上。水封瓶引流者，要间断夹闭或用输液夹调控流速、流量。首日引流量液体≤1 000 mL，气体≤3/4压缩容积。第2天液体量≤2 000 mL，气体量不限。(2)胸腔闭式引流加负压要慎重，能用水封瓶引流者不使用负压吸引。如使用负压吸引，负压不宜超过20 cmH2O[4]。(3)大量抽吸、引流气体、液体时或术后应严密观察患者。凡短时间内突发胸闷、气促、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕RPE发生，应立即终止引流，同时向胸腔注入100～200 mL气体或液体。(4)对原有心肺疾患或年老体弱者，应严格控制其排气或排液速度及数量，避免RPE诱发。(5)胸腔闭式引流术后监测生命体征6 h以上。

总之，对RPE，只有预防措施到位，做到早发现、早诊断、早治疗，才能减少RPE的发病率及病死率。

4参考文献

[1]查王健,姚欣,戴山林,等. 重症复张性肺水肿一例并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版), 2015,9(15):2 976-2 978.

[2]饶纬华，范希光.山莨菪碱在非心源性肺水肿治疗中的作用[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(7)：443-444.

[3]晏龙强.复张性肺水肿动物模型复制及发病机制探析[J].卫生职业教育,2015,33(16):85-86.

(收稿2015-11-26)

【中图分类号】R655.3

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0046-02