后颅窝容积测量及其临床应用进展



后颅窝容积测量及其临床应用进展

梁韡斌

[关键词]颅窝,后;容积测量； 临床应用

后颅窝容积大小与后颅窝疾病的外科路径、术式及预后密切相关。术前准确测量后颅窝容积大小是临床关注的热点及难点。本文就后颅窝容积大小、测量方法、相关临床应用进行综述。

1后颅窝容积大小及其临床测量

后颅窝的解剖界限范围划定，是以小脑幕以下，枕骨大孔上缘以上的范围，前缘为斜坡，后缘为枕骨，严格按照小脑幕的弧面，这个区域经计算后为后颅窝的容积大小[1]。后颅窝是脑部结构的总要组成部分，解剖结构复杂。后颅窝解剖结构相对封闭，脑外科常见的外科疾病(包括先天畸形(如ChiariⅠ畸形)，后颅窝囊肿、后颅窝血肿、后颅窝肿瘤)发生后对后颅窝正常组织的影响较大，其手术路径及其方法的选择应非常慎重；这也是目前临床应用的热点及难点[2]。

后颅窝容积大小及其测量方法很多，主要包括超声，CT，MRI及尸检。三维超声的工作原理是利用超声波反射成像；目前临床利用三维超声对颅脑进行测量的研究主要集中于胎儿及婴幼儿。成人颅骨非常厚，超声波难以穿透，临床应用差[2]。CT容积扫描是目前应用较多的后颅窝测量的影像技术。现代CT技术的薄层扫描及后处理成像，能清晰显示后颅窝的骨性结构。国内学者田超利用MSCT及其重建技术对ChiariⅠ畸形的骨性解剖结构进行测量，发现MSCT三维重建技术能够对骨性后颅窝形态进行准确测量，进而对ChiariⅠ畸形所致颅骨狭窄进行进一步描述，非常有利于外科手术处理。但是MSCT后重建技术测量后颅窝容积仍存在很多问题。MSCT三维重建技术能准确显示骨性后颅窝形态；但是后颅窝上限是小脑幕这种膜性结构。MSCT重建技术在清晰显示小脑幕方法还处在缺陷，需要进一步研究[3-5]。3D-MRI是测量后颅窝容积的重要检查方法，MRI扫描图像被传入到AW4.4工作站，利用AW4.4工作站3D重建软件，重建后颅窝的3D平面，配合多位经验丰富的医师对后颅窝容积进行测量。3D-MRI对于后颅窝的成像效果是目前最佳的，其对软组织分辨率高，可多轴位、多序列扫描以及无骨性伪影存在等优点，对后颅窝容积测量明显优于一般的CT。但是由于该检查项目费用较高，对医师技术及经验要求严格，以及对仪器硬件设备的要求高，所以该检查暂时在临床上未得到大规模的推广和应用[6]。

关于后颅窝容积大小范围的研究现状，现阶段由于检查方法未得到普及和推广，所以暂无大规模人群调查数据，仅在一些文献上有小部分的数据。石鑫等[7]人在研究中，用3D-MRI测量了20名健康受试者的后颅窝容积。20名受试者中分别由10名男性和10名女性组成，平均年龄为(36±9)岁。该组后颅窝容积测量结果为(161.7±15.1)cm3。此外，沈曾慧等人使用3.0 T超导型磁共振成像机进行颅脑扫描，测量了57名正常成人的后颅窝容积，其中男29名，年龄17～58岁，平均年龄32.9岁，女28名，年龄17～64岁，平均年龄41.5岁。该组后颅窝容积值为男性(184.69±17.78)cm3，女性(163.92±13.52)cm3。基于以上文献的数据，学者认为样本量较少，测量仪器以及测量方法的不同，都会对后颅窝容积的测量结果产生偏倚。在测量后颅窝容积的问题上，仍有很多疑问和争议，尚未形成一套系统化的的理论，有待日后进一步研究和探讨，最终达成统一的共识。

2后颅窝容积大小与脑外科疾病及其处理

后颅窝肿瘤、后颅窝血肿、后颅窝囊肿、ChiariⅠ畸形都是脑外科的相关疾病，其发病部位都位于后颅窝。现结合具体疾病和相关研究，进一步讨论后颅窝容积大小在手术的方式的选择以及手术的疗效上临床意义。

后颅窝肿瘤是指生长在小脑幕以下的颅内肿瘤，主要包括发生于小脑、脑干、四脑室的脑内肿瘤及桥脑小脑角、斜坡上的脑外肿瘤。其临床表现根据肿瘤的发生部位而异，其中头晕、头痛最为常见。手术治疗是其有效的治疗方法之一。目前常用的基本手术方式是肿瘤切除及脑室-腹腔分流术。治疗目的是根治肿瘤，解除肿瘤对后颅窝的压迫，预防脑疝发生。有学者认为，手术切除肿瘤，不仅能解决肿瘤的问题，还能从根本上解决后颅窝容积减小的问题。因为后颅窝肿瘤的生长，占据了后颅窝的容积，导致后颅窝容积减小，引起患者头痛等症状。手术切除了肿瘤，从根本上缓解了因后颅窝容积减小引发的头痛。有研究报道，后颅窝容积越小，提示手术效果越差。邓星海等[8]对96例后颅窝肿瘤手术患者进行临床分析，分析了手术预后与后颅窝容积的关系，发现后颅窝容积越小，手术治疗预后效果较差。李光等[9]人对45例后颅窝肿瘤患者进行了术后随访，发后颅窝容积越小，手术治疗后5年生成率越低。这项结论与邓星海的一致。但是目前具体机制尚不清楚，目前研究较少，有待进一步研究其具体机制。此外，后颅窝的容积大小对指导后颅窝肿瘤切除术有临床指导意义。兰青等[10]认为，微创手术具有创伤小，术后恢复快等优点，所以目前已被广泛应用在临床上。对于后颅窝容积大的患者行微创手术治疗，治疗效果更佳。但是对于后颅窝容积小的患者要谨慎行微创手术。因为微创手术对局部空间要求高，狭窄的后颅窝会影响操作者对手术的操作，势必会增加手术风险发生的机率。应用微创手术治疗后颅窝肿瘤是一个新技术的开始，目前还在探索和研究中，尚未形成一套系统化的手术方案，所以对于后颅窝的微创手术，尤其是后颅窝容积变小导致的局部空间狭窄，在选择是否采取微创手术上要慎重和谨慎。

后颅窝血肿是颅脑外伤中一种特殊类型的损伤，如不及时诊断和治疗，死亡率高达15%～25%。其临床表现头痛、呕吐、颈部抵抗和进行性意识障碍，严重者会导致脑疝形成，呼吸骤停。据相关文献报道，后颅窝血肿患者因发生脑疝死亡的机率高达80%。在发生脑疝后行急诊手术抢救，抢救成功的机率不到1%。周连银等[11]人对152例因后颅窝血肿引发脑疝的患者行钻控减压术抢救，术后仅有2人抢救成功，恢复自主呼吸。因此，临床上后颅窝血肿一经诊断应立即采用有效措施，预防脑疝形成。有研究指出，后颅窝血肿占据了后颅窝的容积，使原本狭小的后颅窝容积进一步减小，极易形成发生枕骨大孔疝，最终呼吸骤停。这是导致后颅窝血肿死亡率较高的原因之一。所以后颅窝容积减小，应警惕脑疝发生。有研究报道，黄甫等[12]人对117例外伤性后颅窝血肿进行了临床分析，比较了后颅窝容积与脑疝的关系，结果提示后颅窝容积越小，发生脑疝的概率越大，死亡率越高。学颅窝者认为，对于急诊CT提示后容积减小的患者，应立即手术治疗，预防脑疝形成。徐子明等[13]人认为后颅窝容积大小是影响后颅窝血肿手术预后的相关因素。通过对60例后颅窝血肿患者的回顾分析，发现术前后颅窝容积越小，手术效果越差。提示手术的疗效可能与术前后颅窝容积大小有联系。但是目前此类报道较少，也存在争议。还需扩大样本量，进一步验证。此外，手术治疗是治疗后颅窝血肿，预防脑疝形成的重要手段。但是对于急诊CT提示后颅窝容积减小的患者，采取哪种手术方式才能提高治愈率，尚无确切定论。目前对于后颅窝容积大小与后颅窝血肿的手术治疗暂无相关研究，有待进一步研究。

后颅窝囊肿是引起脑积水常见病因之一．根据囊肿不同的胚胎生长发育起源和生长方式可分为后颅窝Dandy walker畸形、布莱克囊肿和后颅窝真性蛛网膜囊肿。其临床表现多以颅高压症状为主，头痛，呕吐，视力减退等。后颅窝囊肿常引起脑积水，导致后颅窝容积减小。有研究指出，后颅窝容积越小，意味着脑水肿越重。此外，外科手术是目前治疗后颅窝囊肿合并脑积水的最佳手段。但具体选择哪种手术方式仍然存在争议[14-16]。目前的手术方式有神经内镜手术、传统的开颅囊肿切除术以及脑室-腹腔分流手术。刘华等[16]学者认为对于后颅窝Dandy walker畸形并脑积水，通过分流或内镜下造瘘手术均即可解决基本问题，不需要行开颅囊肿手术切除。对于后颅窝容积小的后颅窝囊肿患者，分流或内镜下造瘘手术可以显著缓解症状。但是有个别案例报道，后颅窝容积小的后颅窝囊肿患者行分流或内镜下造瘘手术，远期会出现硬膜下积液。原因暂时不明确，有待进一步研究。此外，后颅窝囊肿的另外两种形式，布莱克囊肿和后颅窝真性蛛网膜囊肿，通过神经内镜手术都可以获得很好的疗效。现阶段，神经内镜手术是治疗后颅窝囊肿合并脑积水的一种安全、有效术式。其具有操作灵活，并发症少，预后好的特点。值得临床进一步推广[17-19]。

Chiari畸形是后颅窝脑组织发育异常的一种先天性畸形，正常人群发病率约为l%。按其解剖并依据脑组织疝入枕骨大孔的严重程度进行分4型。ChiariⅠ畸形是其中一型。其临床表现为疼痛、感觉减退、肌力减弱、肢体发育不对称等。据国内研究现报道，马志明等对收治的Chiari I畸形患者，行CT检查测量后颅窝容积。发现Chiari I畸形患者后颅窝容积显著小于正常人后颅窝容积。认为后颅窝容积变小与Chiari I发病有关。随后，马志明等[20-21]对Chiari I畸形患者行后颅窝减压术治疗，术后随访，发现术前后颅窝容积越小，手术治疗效果可能越好。根据这项研究结果，学者认为后颅窝的容积与Chiari I畸形的手术预后有联系。Chiari I畸形患者的后颅窝容积大小也许能预示手术效果。唐怀波等[21]比较了手术前后Chiari I畸形后颅窝容积，发现患者的手术疗效与手术减压的面积有联系。他认为手术治疗减压面积为(126±23)mm2，切除S4达到(68±23)mm2以上时，可获得较满意的手术目的，且S4>(72±13)mm2的Chiari I畸形患者术后恢复程度较好。通过手术调整合适的减压面积，可以纠正狭小畸形的后颅窝容积，获得较满意的手术目的。但是目前研究报道较少，后颅窝容积大小与Chiari I畸形手术疗效有联系，尚未有统一的共识，需要今后进一步研究。

3展望

目前，后颅窝容积测量主要基于现代的影像技术。MSCT三维重建技术在显示后颅骨骨性结构优势明显，但是对膜性结构显示相对较差[22]。现有的后颅窝容积测量最佳手段是3D-MRI，但是其过程繁琐，对技术要求较高，而且费用不低。基于以上等原因，这项检查未能在临床上大规模推广应用，未能很好地运用在临床为患者服务。优化现有影像学测量方法是适应临床诊疗和科研发展的必要条件。精确测量后颅窝容积大小，有利于今后更好地研究相关脑外科疾病的发生、发展及其临床治疗，对改良现有术式有非常重要临床指导意义，值得进一步研究[23-24]。

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(收稿日期：2015-12-06)

[中图分类号]R 323.1

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0377-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.065

[作者简介]梁韡斌(1981-)，男，主治医师，研究生。

[作者单位] 广西中医药大学第一附属医院 神经外科，广西 南宁 530023