1例左侧泪腺腺样囊性癌术后调强适行放疗的护理

周贝芸 王凤娟 林慧娟

·个案报道·

1例左侧泪腺腺样囊性癌术后调强适行放疗的护理

周贝芸 王凤娟 林慧娟

泪腺腺样囊性癌是泪腺上皮性肿瘤中恶性程度最高的一种肿瘤，易向周围组织和骨质浸润生长，肿瘤无包膜或包膜不完整，手术不易彻底清除，复发率较高，术后应做放射治疗。由于泪腺所处的特殊位置，故在放疗中患者的心理、眼部的保护及眼部、照射野皮肤的护理非常重要。我院2016年1月收治了1例左侧泪腺腺样囊性癌术后进行调强适行放疗患者,现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，50岁，以左侧泪腺肿瘤术后1个月，为行术后放疗于2016年1月5日就诊我科，患者诉术后左侧眶周麻木、刺痛，NRS疼痛评分2分。左眼睑无肿胀，眼球活动正常，无明显受限，结膜无充血，眼球无突出，双眼对称，无视物模糊、复视、头晕、头痛、畏光、流泪等不适。即往史：2个月余前因“左眼红痛，流泪8年，眼球突出2年”就诊厦门大学附属厦门眼科中心，眼眶CT：考虑左眼眶腺窝占位，考虑泪腺混合瘤。2个月前在全麻下行左眼眶深部肿物摘除术+眼眶减压+钛板+钛钉置入术，术后病理示：(左眼眶)泪腺腺样囊性癌。入院后完成定位，靶区定义：GTV包括术后残存组织，CTV包括眶周组织及骨质，外扩3 mm形成PTV，处方剂量：GTV-P7000 cGy/35F,CTV-P6000 cGy/30F,开始放疗。左眼照射野皮肤外用比亚芬乳膏预防放射性皮炎，左眼使用红霉素眼膏及0.25%氯霉素滴眼液预防放射性黏膜炎。放疗10次患者诉疲乏，照射野皮肤轻度色素沉着，无破溃、疼痛、瘙痒。放疗期间每周复查血常规，无异常。患者至2016年3月8日共顺利完成35次放疗，照射野皮肤轻度色素沉着，无破溃。仍诉左侧眼眶麻木、刺痛，NRS疼痛评分2分。左眼睑及眼球发红、刺痛，NRS疼痛评分2分。未出现失明、角膜溃疡、放射性骨髓抑制等不良反应，予办理出院。

2 护 理

2.1 调强适行放疗前的护理

2.1.1 疾病及放疗知识健康宣教 调强适行放疗前，告知患者泪腺腺样囊性癌术后放疗的重要性，调强适行放疗的治疗方法和放疗中可能出现的不良反应以及出现不良反应时可采取的预防和处理措施。

2.1.2 饮食、活动指导 告知患者放疗期间应进食清淡、易消化的高蛋白质、高维生素、低糖、低脂饮食，每天饮水2000 ml以上,少食多餐；避免进食酸、辣等刺激性及烟熏、腌制食物；戒烟酒，可进行适度的运动，如散步、打太极拳等。

2.1.3 心理护理 建立良好的护患关系，使用心理支持疗法，耐心倾听并鼓励患者表达内心真实的想法。本例患者正值中年，是家庭的重要支柱，经济的主要来源，担心放疗、靶向治疗、检查、复查费用过高等，担心放疗造成失明或视力减退影响外观及生活，对治疗缺乏信心，对疾病预后充满顾虑。通过使用心理支持、心理疏导及认知疗法，建立来自患者家庭成员的亲情支持，以消除患者对经济费用的顾虑。通过宣教放射治疗的知识，告知患者晶状体虽然处于射野范围内，但是照射剂量处于安全范围内，视力影响的可能性极低。向患者介绍调强适行放疗期间可能出现的不良反应及可采取的相应预防措施、处理方法，再配合其他成功完成放疗病友的现身说法，帮助患者对调强放疗建立正确的认识，树立治疗信心，消除紧张、恐惧，帮助患者完成放疗计划。

2.2 调强适行放疗期间的护理

2.2.1 放疗期间体位的配合 因晶状体位于射野范围内，虽然其照射剂量处于安全范围内，但为尽可能减少放疗引起的晶状体损伤而造成的视力损伤，治疗前教会患者正确固定眼位的方法。指导患者平卧，左侧眼球尽量转向内眦方向，以减少晶状体受照射的范围，保持此眼位固定不动直至放疗结束。

2.2.2 眼部护理 告知患者由于放射线的刺激，可出现不同程度的眼睑水肿、结膜充血，表现为畏光、流泪、干涩刺激、眼球胀痛等不适感。甚至引起放射性角膜炎、角膜溃疡、视力下降等[1]，告知患者放疗期间采取正确的眼位，减少晶状体、角膜受照射的范围，预防视力损伤。每日观察患者左侧上眼睑黏膜及角膜情况，耐心倾听患者主诉，嘱患者注意用眼卫生，保持眼部清洁，按医嘱予使用0.25%氯霉素滴眼液，每日3次，每次1～2滴，睡前使用红霉素眼膏，防止眼部感染。每周定期复查血常规。

2.2.3 射野皮肤的护理 指导患者左眼眶照射野皮肤尽量保持清洁、干燥，使用温水和柔软的毛巾轻轻沾洗，忌用肥皂、沐浴露、油膏、氧化锌胶布等，避免冷热刺激(如热水袋)；避免紫外线直接照射，户外活动时使用遮阳帽等；禁止抓、挠、撕、剥等破坏其完整性的动作等。第1次放射前4 h涂抹三乙醇胺乳膏，将药品均匀涂抹在照射野皮肤并超过1 cm的范围，厚约2 mm，并轻轻按摩，促进皮肤吸收，每日3次，直至放射治疗结束后2周。

2.2.4 全身反应的护理 每周定期复查血常规，指导患者进食高蛋白质高维生素饮食，加强营养，适当活动，增强体质，并注意劳逸结合，保证足够的睡眠，提高免疫力。

2.3 调强适行放疗后的护理

2.3.1 射野皮肤护理 放疗结束后1～2周仍需继续保持射野皮肤的完整，射野皮肤继续使用比亚芬乳膏2周。

2.3.2 眼部护理 继续做好眼部护理，注意用眼卫生。放疗结束后，眼部不适仍会持续一段时间，按医嘱予继续使用红霉素软膏及氯霉素滴眼液以减轻不适反应。

2.3.3 生活指导 可进行正常的工作和生活，保持良好的生活习惯，劳逸结合，注意营养，预防感冒。

2.3.4 复诊指导 定期复查，第1年每2～3个月复查1次，第2年每3～4个月1次，第3年每6个月1次，以后每年1次。如有异常，及时就诊。

3 讨 论

腺样囊性癌是一种罕见的上皮细胞来源恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的1%[2]。泪腺腺样囊性癌是泪腺恶性上皮肿瘤中最常见的，占泪腺上皮肿瘤的11%，和所有眼眶肿瘤的1.6%[3]。好发于30～40岁的女性，恶性度高，一旦确诊，施行手术和放疗[4]。调强适行放疗是目前放射治疗最先进的技术，它以直线加速器为放射源，由立体定位摆位框架、三维治疗计划系统及电动多叶准直器等部分组成。使射野形状和肿瘤形状相适合，照射的最终剂量分布在三维方向上与肿瘤的形状一致。其临床结果可明显增加肿瘤的局部控制率，并减少正常组织的损伤[5]。

肿瘤患者放疗期间，其心理除出现依赖性增加、主观感觉异常、自尊心增强、情绪不稳定外，突出的心理特征为恐惧、怀疑、焦虑和绝望[6]。本病例中，该患者为中年男性，是经济及家庭的重要支柱，承受着巨大的心理压力。且泪腺腺样囊性癌恶性度高，易复发及转移，患者缺乏对调强适行放疗治疗方法及并发症的相关知识，因而对治疗缺乏信心，对疾病预后充满顾虑。针对以上情况，在调强适行放疗前，首先对患者进行疾病及放疗知识宣教和心理护理。建立良好的护患关系，使用心理支持疗法，耐心倾听并鼓励患者表达内心真实的想法。再使用心理支持、心理疏导及认知疗法，建立来自患者家庭成员的亲情支持，以消除患者对经济费用的顾虑。通过宣教放射治疗的知识，告知患者晶状体虽然处于射野范围内，但是照射剂量处于安全范围内，视力影响的可能性极低；向患者介绍调强适行放疗期间可能出现的其他不良反应及可采取的相应预防措施、处理方法，再配合其他病友成功完成放疗的现身说法，帮助患者对调强放疗建立正确的认识，树立治疗信心，消除紧张、恐惧，完成放疗计划。

患者接受放疗后可出现视力下降、失明、放射性皮炎、放射性黏膜炎、放射性角膜炎、角膜溃疡、眼部感染、放射性骨髓抑制等放疗反应与损伤，这些放疗反应若护理不当或不及时，有些会发展为放疗并发症，给患者造成一定的痛苦，甚至影响放疗顺利进行[7]。因晶状体位于射野放疗内，虽然其照射剂量处于安全范围内，但为尽可能减少放疗引起的晶状体损伤而造成的视力损伤，治疗前教会患者正确固定眼位的方法。指导患者平卧，左侧眼球尽量转向内眦方向，以减少晶状体受照射的范围。放疗35次后，患者视力无下降，未出现失明、放射性骨髓抑制等不良反应。

皮肤上皮细胞和皮肤附属器官的上皮细胞对放射线比较敏感，受到一定剂量照射后可发生一系列渐进性改变[7]。研究表明，皮肤受照5 Gy就可出现红斑，20～40 Gy可产生上皮剥脱及溃疡，甚至出现经久不愈的溃疡，此时多采用停止放疗、休息及抗炎治疗等对症处理。由于治疗中断使放射治疗的生物效应减低，进一步影响生存率和肿瘤控制时间[8]。三乙醇胺乳膏具有良好的水合作用，涂抹后其中的水分能迅速被损伤皮肤吸收，可预防和减轻照射皮肤的干燥，明显降低急性放射性皮炎的发生和程度，延缓其发生，并能加速创面愈合，从而为减轻患者痛苦、避免因被迫中断或终止放疗计划而影响疗效提供了良好保障[8]。根据SOMA评分标准，Ⅰ度为皮肤出现红斑、色素沉着；Ⅱ度为皮肤干性脱皮；Ⅲ度为皮肤湿性脱皮，真皮外露，血清渗出，放疗区疼痛[7]。该患者射野皮肤仅为Ⅰ度皮肤反应，出现轻度色素沉着，无破溃、渗液，避免了出现更严重的皮肤反应而导致放疗计划的被迫中断。

经过全方位的整体护理之后，患者始终保持乐观的心态，积极配合治疗、护理工作，顺利地完成了35次的放疗。该患者射野皮肤仅为Ⅰ度皮肤反应，出现轻度色素沉着，无破溃、渗液，左眼睑及眼球发红、刺痛，视力无下降，未出现失明、放射性骨髓抑制等不良反应。放疗后，继续做好出院指导，包括放疗后射野皮肤及眼部护理、生活指导、复诊指导等。出院后3个月，通过电话进行出院回访，了解到患者左眼睑及眼球发红、刺痛缓解，保持了良好的生活质量。因此良好的整体护理对增强患者康复的信心，减少发生放射性皮炎、放射性黏膜炎、放射性角膜炎、角膜溃疡、眼部感染、失明、放射性骨髓抑制、营养不良等不良反应，以及提高患者的生活质量有着重要的意义。

[1] 胡 俊，刘 海，王晓萍.眼部恶性肿瘤术后患者β射线放疗的临床疗效观察[J].中国医疗设备，2015，30(1):105.

[2] 杨向明.p53基因表达下调调控涎腺腺样性癌细胞SACC-83发生上皮间质样转化[D].西安：第四军医大学，2014.

[3] 刘 琳，宋国祥.泪腺腺样囊性癌临床治疗进展[J].国际眼科杂志，2013，13(10)：2011.

[4] 赵堪兴，杨培增.眼科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：82.

[5] 闻 曲，刘义兰，喻姣花,新编肿瘤护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：39.

[6] 姚家红.鼻咽癌适行调强放射治疗的护理[J].实用临床医药杂志，2012,16(18)：11.

[7] 刘 军.鼻咽癌放疗并发症防治手册[M].北京：人民卫生出版社，2013：233,9.

[8] 林春云.比亚芬在预防放射性皮炎患者护理中的效果观察与研究[J].中国保健营养，2013(9)：288.

(本文编辑 陈景景)

361000 厦门市 厦门大学附属第一医院厦门肿瘤医院放疗科(周贝芸，林慧娟)，厦门大学附属第一医院干部特诊保健科(王凤娟)

周贝芸：女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.068

2016-09-05)