老年人创伤特点及创伤后重要器官修复再生的研究进展

杨思明　谢江帆　马　奎　黄　沙　付小兵

（解放军总医院第一附属医院全军创伤修复与组织再生重点实验室暨皮肤损伤修复与组织再生北京市重点实验室，北京　100048）

老年人创伤特点及创伤后重要器官修复再生的研究进展

杨思明谢江帆马奎黄沙付小兵

（解放军总医院第一附属医院全军创伤修复与组织再生重点实验室暨皮肤损伤修复与组织再生北京市重点实验室，北京100048）

随着社会的发展、人民生活水平和医疗条件的显著提高，人们的生活方式发生了较大的变化，随之而来的是人口老龄化以及疾病谱的改变。专家预测，到2020年，65岁以上的老年人口将是现在的2倍，而到2050年，65岁以上的人口构成比将达到20%，而目前这个数字大约在12%左右［1］。创伤在65岁以上老年人的致死因素中排第5位［2］。创伤患者的病死率约为12%，而65岁以上创伤患者的病死率大约为28%［3］。目前，老年创伤性损伤患者不断增多，他们往往合并多种慢性疾病，加之老年患者各器官系统所固有的生理老化现象，使得其创伤的发生、发展、治疗和转归都不同于其他年龄段的创伤患者。现将老年创伤患者的创伤特点、治疗与预防及组织器官的修复再生情况综述如下。

1　老年创伤特点

1.1老年创伤患者的生理特点WHO将65岁以上的人群称为老年人。由于此年龄段人群的器官趋于老化且功能减退，一旦受到意外伤害，机体各器官的代偿能力均明显下降，严重影响患者的进展及预后。

1.1.1骨密度变化老年人骨密度明显降低，严重的矿物质丢失使得患有骨质疏松症的老年人骨折的危险性增加。而女性发生骨质疏松症及其相关骨折的概率均明显高于男性，这是由于女性绝经后，雌激素分泌量下降，导致骨量减少及骨组织结构改变。髋部骨折的老年患者，既往均有不同程度的骨质疏松，而骨质疏松是创伤致骨折的重要危险因素，使伤残率和病死率都明显增加［4-5］。

1.1.2心血管系统变化老年人常有心血管系统疾病，且病情和病因较为复杂。老年人的心排血量、心室射血分数、心肌收缩力和左室舒张充盈时间均有降低。血管的老龄化，包括弹力纤维层的硬化和断裂，主动脉和其他大血管内膜增生，使心肌在血供增加时极易发生缺血［4-5］。老年人常合并有获得性心脏病，如心律失常、体位性低血压、短暂脑缺血发作（TIA）、和动脉粥样硬化导致的缺血性疾病［6］。年轻患者在血容量减少或休克时可以通过心动过速加以补偿，而老年患者却难以发挥心脏的代偿功能。较弱的心血管代偿功能，使老年人难以耐受围手术期血容量的减少，更难以应对突发严重的应激反应，严重者可发生猝死［7］。所以，对于老年创伤患者应充分考虑到急性心血管事件的发生，在救治过程中应强制进行心电图检查。

1.1.3呼吸功能变化老年性肺气肿是常见的生理性衰老表现，这是由于老年人弹性蛋白丢失，胸壁和肺组织弹性降低，肺泡扩张所致。而胶原成分的变化，使肺组织硬度增加，肺顺应性和气体交换能力降低［8］。老年人肺部感染概率较普通成年人大大增加，且通常伴有严重的并发症。导致老年人肺部感染的基础因素包括原有肺部疾病、长期应用抗生素、体质虚弱以及其他全身疾病等［5，9］。

1.1.4肝、肾功能改变肝脏疾病会明显影响创伤患者的病死率。终末期肝病或肝硬化患者由于不可控制的大出血风险，病死率更高［10］。慢性肾衰患者创伤后的病死率也比普通患者高。有生理功能的肾单位会随年龄增长而减少，肾功能也随之降低，40岁以后肾功能每年下降1%［11］。老年人肾脏维持酸碱平衡和水、电解质平衡稳定的能力减弱，血容量变化也无法得到及时有效的调节，其原因是肾小管的生理性老化，如长度明显缩短，基底膜逐渐发生硬化等［5］。因此，在老年创伤患者的治疗中，应慎重考虑经肾脏代谢药物的使用时间和剂量。

1.1.5营养与代谢的影响老年人的营养状态与疾病的发生和发展密切相关。随着年龄的增加，活动减少、代谢率和代谢活性细胞的总量降低，机体对热量的需求逐渐减弱［5］。虽然老年人所需的总热量减少，然而对矿物质、维生素和蛋白质的需求并未减少，尤其在应激状态下，老年人应摄取更多的蛋白质［5］。

1.1.6大脑的改变老年人的大脑随着年龄的增长，形状会缩小，重量也会减少约200 g左右［12］。另外，脑血管自我调节功能随年龄的增加而下降，也是老年人头部受伤后预后差的重要因素。

1.1.7皮肤导致皮肤老化的因素很多，这种老化导致了皮肤各种功能几乎全部下降，包括皮肤对微生物侵害的防御功能下降，对体温的自动调节功能下降等。与年龄相关的皮肤改变，还影响到了创面愈合的4个不同阶段：快速反应期（止血期）、炎症期、增殖收缩期以及炎症消退期［13］。

1.1.8葡萄糖耐受葡萄糖耐受的下降与年龄相关。高血糖使创面不能很好地愈合，高血糖合并脑外伤患者预后差，这些使得对严重创伤患者血糖的控制尤为重要。在急救过程中要注意辨别患者是否患有糖尿病或高血糖（包括低血糖），进行快速手指血糖测定有助于最初的病情评估［14］。

1.2主要致伤因素一项对65岁以上老年人意外伤亡原因的调查显示，跌倒为主要受伤原因（约50%～60%），其次是机动车事故（约20%～25%），再其次是火灾和烧烫伤（10%），其他还有吞入异物、机械性窒息、中毒等［5］。

1.2.1跌倒老年创伤患者中约50%～60%由跌倒所致［15］。65岁以上女性跌倒的发生率和严重程度均高于男性［5，15］。并发症是老人创伤患者的主要死因，其发生率和严重程度又与年龄呈正相关。大约30%～40%的老年人都有过跌倒的经历，而如果近些年有跌倒史，再次跌倒的发生率会上升到60%［16］。老年人手脚灵活度和协调性差，听力、视觉和记忆力都有所下降，这些因素均可增加跌倒发生的概率。下肢肌肉萎缩、单纯与年龄相关的自主神经功能障碍以及体位性低血压、突发晕厥等也是老年人易发生跌倒的常见原因［5，17］。某些药物和酒精，特别是影响心血管系统、中枢神经系统以及体液平衡的药物，如抗高血压药、利尿剂、镇静剂以及降血糖药，以及饮酒均可引起跌倒的发生［5，15］。其他原因如贫血、隐性失血、TIA、甲状腺功能减退、大关节的病变、严重骨质疏松引起的自发性骨折、癫痫、电解质失衡等均可引起跌倒的发生［4-5］。

1.2.2交通事故在我国，由于我国经济持续稳定发展，城市范围不断扩大，道路不断延伸，加之公民整体交通法律意识淡薄，由交通违法而引起的交通事故逐年递增。65岁以上老年人发生交通事故时受伤的严重程度远远超过了年轻人。在交通事故中，行人被机动车碰撞时创伤更为严重。老年人由于病理生理的变化及各种急慢性疾病的影响，步伐缓慢，视觉、反应能力、平衡能力、认知能力和判断能力均有所下降，使得老年人在行人被机动车碰撞事故中占了很高的比例。老年人在交通事故中致命的损伤一般是头部或大血管的破裂，往往是当场或在急诊室抢救过程中死亡，一旦住院治疗，也往往死于并发症。最近一项研究显示，在行人被撞后伤情的严重程度与年龄有极大的关系。65岁以上人群发生此类交通事故的死亡率高于25%［18］。

1.2.3烧伤烧伤是老年创伤患者的第三位致死因素［5］。烧伤科的老年住院患者，其烧伤体表面积、病死率、平均住院时间均高于普通人群。与年龄有关的病理生理改变，急、慢性病以及相对孤立的生活等因素增加了老年人群的烧伤发生率和病死率［19］。与其他类型的创伤相比，老年人烧伤的救治更为复杂。

1.2.4年龄因素老年创伤患者以多发伤为主，受伤后很容易引起基础疾病的急性加重，形成严重创伤，并发症和基础疾病共同叠加的效应，死亡率远高于相同损伤程度的普通成年人［20］。

1.2.5其他老年人其他类型的创伤还包括长期卧床患者的褥疮、糖尿病患者的糖尿病足、偶发的低体温、老年人被虐待或忽视等［21-22］。

1.4易受伤部位

1.4.1头部头部是老年患者最常见的创伤部位之一，其受伤后发生硬膜下血肿的概率是普通成年人的3倍［23］。脑实质血肿也常见，但硬膜外血肿却少见。在明确或怀疑有头部损伤时，应做CT检查。

1.4.2胸部老年人由于胸壁弹性较差，更易引起肋骨或胸骨骨折。在车辆碰撞事故后因系安全带导致肋骨骨折的发生率为11.1%，远高于65岁以下组的1.5%。老年人胸骨骨折的病死率是年轻人的2倍［24］。胸部钝伤后，应常规行前后位胸部X线检查。这些患者常伴有软组织损伤，表现为局部瘀血或血肿形成。老年人基础疾病多而复杂，不易耐受呼吸功能的损害。所以此类创伤患者应及早行动脉血气分析，以便早期判断呼吸受损情况，进行相应治疗［25］。

1.4.3腹部腹部遭受钝伤或贯穿伤后，应及时诊断腹腔内脏器的损伤程度并谨慎评估是否需做剖腹探查。因老年人对低血容量性休克的耐受能力较弱，故应特别注意有无腹内脏器的损伤。腹部最容易受损的器官依次为肝、脾、膀胱和肾。创伤发生后如条件允许，应做腹部CT检查内脏损伤情况。为减少内脏损伤带来的并发症和致死可能性，遇到以下情况，应立即手术探查：无明显腹腔外或腹膜后间隙进行性失血，但血容量下降；有明显的腹膜刺激征；骨盆、髋部骨折和（或）胸廓下部骨折；穿透伤患者有明显和（或）进行性出血、脏器脱出等［25］。

1.4.4骨折由于老年人进行性骨质疏松，发生骨折的风险较年轻人显著增加。因此，应仔细检查老年创伤患者相应损伤部位骨骼的形态、功能以及这些区域的神经血管组织是否正常。常见的骨折有肱骨骨折、Colles骨折和髋部骨折等［25］。而髋部骨折导致的大出血是老年创伤患者的主要死因之一，接诊时应特别引起重视。

2　重要器官的修复与再生进展

随年龄而改变的生理状况会在很多方面影响老年患者，但对创伤预后影响较大的因素还是各种组织和器官的修复和再生功能。创伤发生后需要修复与再生的组织或器官包括骨与软骨、皮肤及附件、神经系统、心脏和肺脏等。

2.1骨组织粉碎性骨折最常见于老年创伤患者，受伤后不易达到牢固的固定。尽管手术为主要治疗方式，但对老年患者而言，更倾向于采用非手术治疗的方法，即使手术治疗，也宜小不宜大。患者入院后应作详细检查和全面的病情评估，尽量减少手术本身和围手术期风险，确保手术安全。术后应尽早下床活动并进行康复治疗，这样既可减少肺部并发症和褥疮的发生，也能避免因长期卧床造成肌肉萎缩、骨量丢失以及关节僵硬等。目前临床也采用联合应用生长因子、人工生物材料应用等新的治疗措施以促进骨折修复［15-26］。由于老年创伤患者体力有限，精神状况不佳，更容易在康复过程中缺乏自信和耐心。所以，耐心的劝导和鼓励，加以善意的督促和检查是取得良好康复效果的必要条件［15］。

2.2皮肤及附件抑制皮肤增生性瘢痕形成和促进皮肤附件再生等是严重皮肤创伤后修复过程中亟待解决的关键问题。成体干细胞对皮肤修复过程的多重影响和调节作用机制是目前成体干细胞修复皮肤组织的研究热点。成体干细胞诱导分化等再生医学重大关键技术的建立为诱导皮肤附件再生和干预瘢痕形成、解决受损皮肤完美修复与再生的关键性技术难题带来了希望［27-28］。

2.3中枢神经系统中枢神经的修复再生能力极其微弱，与神经元本身缺乏再生修复能力、神经营养因子生成不足以及损伤后局部胶质细胞形成坚硬瘢痕，阻碍轴突的生长等有关［29］。轴突的修复至关重要，不仅需要恢复其结构和功能，再生的轴突还要达到足够的长度，且必须定位于合适的靶细胞，形成功能性连接［29］。目前的中枢神经再生策略有：通过调控细胞内神经元的存活和轴突生长的信号通路来促进中枢神经内在的生长能力；移植神经细胞，改善中枢神经再生的微环境，满足受损神经元修复再生长的环境条件［29-30］。

2.4心脏老年人由于其心血管系统的代偿功能明显减退，发生创伤后，常出现心律失常、心力衰竭，以及心肌的不可逆性损伤。其中心肌的不可逆性损伤严重影响心脏疾病的进展。目前常规的治疗主要以缓解为主，但治疗效果有限，无法完全修复受损的心肌。心脏移植虽能代替受损心脏，但供体来源有限，费用高，并且老年人对移植的耐受力低，在临床难以推广。干细胞作为一种未分化的具有高度分化潜能的细胞，在心肌修复中的作用获得了大量基础和临床研究的证实［31］。

老年患者创伤后具有合并症多、并发症发生率高、病情发展较快、误诊漏诊率高等特点，故应尽量避免创伤的发生和发展，创伤发生后的检查和治疗更应谨慎、全面。

为减少老年人发生创伤的风险，我们应从以下几点入手：①加大预防宣传的力度，覆盖到社区中的每个家庭。②重视骨质疏松症的治疗，中度或轻度的创伤即可使绝经后的老年妇女发生骨折，早期发现，有效合理的治疗是防治骨质疏松的关键。③保持合理且适量运动，均衡营养膳食可减缓骨关节的老化。④完善老年人日常生活以及活动场所的环境，如明亮的灯光、防滑路面、阶梯以及带有扶手的浴室等。⑤避免老年人骑电动车和自行车，雨雪等湿滑天气更应尽量避免出门或陪伴出行。⑥关注老年人的心理健康［15］。

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10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 023

2016-01-10）

国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（2012CB51 8105）；国家自然科学基金资助项目（81121004，81372066）

付小兵，研究员，中国工程院院士（ Email: fuxiaobing@ vip.sina.com）