输尿管封堵导管在输尿管中上段结石钬激光碎石中的应用

郝继东，廖国强，邓晓俊，刘辉，刘峰，王伟峰

(上海健康医学院附属周浦医院泌尿外科，上海 201318)

输尿管封堵导管在输尿管中上段结石钬激光碎石中的应用

郝继东，廖国强，邓晓俊，刘辉，刘峰，王伟峰

(上海健康医学院附属周浦医院泌尿外科，上海 201318)

目的 探讨输尿管封堵导管在输尿管中上段结石钬激光碎石(URL)治疗中的有效性及安全性。方法 回顾性分析上海健康医学院附属周浦医院泌尿外科2011年8月至2015年9月期间收治的120例输尿管中上段结石使用封堵导管行URL患者的临床资料。结果 120例患者中112例成功粉碎结石，结石清除率为93.3%，其中3例术中未能成功封堵结石，结石漂移至肾孟，术中留置双J管，后两期行输尿管软镜碎石。还有1例患者输尿管结石较大且嵌顿明显，输尿管周围无空隙叶片无法绕过结石，术中出血视野模糊，后行输尿管切开取石。另外4例术后复查有输尿管结石残留术后补充行体外震波碎石(ESWL)或再次行输尿管硬镜碎石，所有患者均无输尿管黏膜撕脱及输尿管穿孔等严重并发症。结论 输尿管封堵器协助治疗输尿管中上段结石方法有效，操作简便，减少结石移动，提高结石清除率，不增加手术并发症，具有良好的临床应用价值。

输尿管中上段结石；封堵导管；钬激光

输尿管结石是我国泌尿系统常见病之一。输尿管镜下钬激光碎石取石术以其微创、高效、安全等优势，目前成为治疗输尿管下段结石的首选手术方法[1-2]。但输尿管中上段结石在行此类手术时部分患者术中出现结石上漂及部分结石上漂至肾盂，碎石成功率不高[3]。如何在输尿管中上段结石行钬激光碎石(URL)时显著性降低结石残留率，为泌尿外科医生提出了挑战。我院从2011年8月至2015年9月应用英诺伟结石封堵导管辅助输尿管镜下钬激光粉碎中上段输尿管结石病例，较高的降低了结石残留率，缩短了手术时间，结石粉碎率较高，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共120例，其中男性73例，女性47例；年龄19～73岁，平均(43.1±6.1)岁；病程2～42周，平均(16.1±2.1)周；结石大小4～22 mm，平均(7.4±1.3)mm；结石位于右侧68例，左侧52例；输尿管上段结石76例，中段30例，中段合并上段4例。所有患者术前均由CT尿路造影(CTU)或静脉肾盂造影(IVU)证实结石以下无明显狭窄及输尿管扭曲等情况。

1.2 手术方法 本组患者均封堵导管，采用硬膜外或全麻或腰麻，截石位常规消毒，置入WOLF F8/9.8输尿管硬镜，找到患侧输尿管口，置入亲水性导丝，输尿管镜顺导丝进入输尿管，部分病例开口较小，经过扩张后入镜，入镜后在低灌注压下缓慢进镜，直至窥见结石，退出引导导丝。先将英诺伟TMIVX～SC7或英诺伟TMIVX～SC10(根据结石的大小选择不同型号)封堵叶片在生理盐水中浸泡10 s，置入英诺伟封堵导管，从结石旁边空隙缓慢将叶片(叶片为白色带金边)跨越结石直至下方蓝颜色导管跨越结石，收紧远端手柄，使其结石上方叶片收缩成团起到封堵作用。此时，通过另一个通道置入大华钬激光光纤粉碎结石(功率设定0.6～1.5 J，频率8～15 Hz)，粉碎至2 mm以下，然后退出激光光纤及封堵导管。其中有21例患者因输尿管管径较小术中无法置入WOLF F8/9.8输尿管镜改用WOLF F6/7.5输尿管镜入镜，置入封堵导管后镜体从封堵器中退出再二次入镜，在工作通道中置入大华钬激光光纤(功率设定0.6～1.5 J，频率8～15 Hz)，碎石后检查无明显大碎块残留，术中常规留置双J管。

2 结果

120例手术中112例成功碎石，手术时间22～70 min，平均(36.5±14.3)min，其中4例结石未能成功封堵结石漂移至肾孟(1例术中置入封堵导管时叶片将结石顶入肾盂，还有2例封堵导管随着输尿管镜移动而移动上漂至输尿管较扩张处，封堵导管无法起到封堵作用，另1例患者输尿管结石较大且嵌顿明显，输尿管周围无空隙叶片无法绕过结石，术中出血视野模糊，后行输尿管切开取石)。另外4例术后复查有输尿管结石残留术后补充行ESWL或再次行输尿管硬镜碎石。术后高热3例，体温38.5℃～39℃，经过抗炎治疗均好转，无明显脓毒血症表现；术后严重血尿2例，保守治疗好转。所有患者均无输尿管黏膜撕脱及输尿管穿孔等严重并发症。术后随访未见明显大碎片残留，所有患者CT或B超随访肾积水明显好转。

3 讨论

URL是利用人体自然腔道来进行手术操作的，该手术安全有效且微创。但由于术中操作过程中需要水压以保证手术视野以及碎石器械碎石产生力的相互作用，操作碎石过程中结石可能上漂至肾脏，特别在结石直径较小、嵌顿不显著、结石上方输尿管明显扩张等因素下，结石更容易上漂至肾盂，尤其在输尿管上段结石中表现明显[4-5]。近年来，伴随着光电子技术不断发展，泌尿外科腔内器械也得到飞速发展，人们针对URL缺陷设计出众多术中阻挡结石上漂装置。其中目前应用较为广泛的是锥形导丝(Stonecone)[6]、阻石网篮(Ntrap)[7]、多层折叠阻石膜(PercSys accordion)[8]等一系列输尿管封堵装置，各有优缺点，也一定程度上各类输尿管管路封堵器均可使输尿管结石漂移率大大降低[9-11]。

我科术中采用的英诺伟TMIVX～SC7及英诺伟TMIVX～SC10输尿管结石封堵器具有以下特点：首先，该装置由手柄、外管、导丝及顶端的叶片组成，顶端叶片呈梭型，由TPU材质制成，质地柔软，且表面涂有一层超滑亲水层，遇水即可润滑，以减少术中阻力，减少因放置封堵器时装置与结石摩擦导致结石移位可能。因此，使用前该装置前端浸入生理盐水5～10 s即可达到完美润滑目的。其次，该装置顶端叶片超薄，术中发现结石与管壁间较小缝隙即可通过，如术中未见明确间隙，也可通过钬激光击碎部分靠近管壁的结石，形成“人工通道”，再放置封堵器。最后，该装置管径较小，可顺利通过工作通道大于F3的输尿管镜。

URL术中使用结石封堵器的目的在于防止结石或碎石上漂至肾盂，减低碎石残留，因此，如何正确、有效、规范使用结石封堵器尤为重要。我们的体会是：(1)术前将封堵器前端叶片在生理盐水中浸泡至少10 s以保证亲水性叶片的超滑性，防止叶片通过结石旁边移动结石；(2)在输尿管镜接近结石时，试行导丝先绕过结石向上以判断叶片是否有足够空间通过。部分嵌顿性结石，术中未见间隙，需先行钬激光碎石，人工创造一通道后再放置封堵器；(3)术中展开叶片后，术者左手应牵引封堵导管，保持适当牵引力，防止封堵导管本身上移导致无法起到封堵作用。同时，右手控制输尿管镜镜体要基本保持原位，不能过多向上移动，否则封堵器会和输尿管镜镜体同时向上移到输尿管较扩张处而无法起到封堵作用；(4)术中常规选用WOLF F8/9.8输尿管硬镜入镜，在工作通道中可以同时进入光纤及封堵导管，有21例患者因输尿管管径较小术中无法置入WOLFF8/9.8输尿管镜，改用WOLF F6/7.5输尿管镜入镜，置入封堵导管后镜体从封堵器中退出再二次入镜；(5)根据结石的大小及结石以上输尿管扩张的程度选择不同的型号封堵导管封堵。对此，我们的经验是结石长径在1 cm以下的或者结石以上输尿管扩张不明显的选择英诺伟TMIVX～SC7，而结石长径大于1 cm或者结石以上输尿管扩张明显的选择TMIVX～SC10；(6)术中碎石尽量采取蚕食法，激光输出功率选用高频率低能量，不要首先将结石碎裂成较大的碎片，封堵导管虽然能防止大碎块漂移，但仍有部分病例术中大碎块从封堵导管和输尿管之间的空隙中上漂至肾盂，造成结石残留。

综上所述，输尿管中上段结石在URL术中使用封堵导管可以有效地缩短手术时间，防止大碎片漂移，减少结石残留率，是一种有效的输尿管镜碎石辅助手段。

[1] Shabana W,Teleb M,Dawod T.Safety and efficacy of using the stone cone and an entrapment and extraction device in ureteroscopic lithotripsyfor ureteric stones[J].Arab J Urol,2015,13(2):75-79.

[2]Wang ZQ,Yuan L,Dong XH,et al.Role of removing stasis and reducing heat formula in clearance of proximal ureteral calculi after ureteroscopicHo:YAG laser lithotripsy:a prospective randomized study[J].Chin Med Sci J,2015,30(1):23-27.

[3]Bozkurt IH,Yonguc T,Arslan B.,et al.Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones:Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy?[J].Can Urol Assoc J, 2015,9(3-4):E122-125.

[4]张力杰,叶雄俊,黄晓波,等.无管化经皮肾镜和输尿管镜碎石术处理最大径线1.5 cm以上输尿管上段结石的比较[J].北京大学学报, 2015,47(1):170-174.

[5]Lange B,Cordes J,Brinkmann R.Stone/tissue differentiation for holmium laser lithotripsy using autofluorescence[J].Lasers Surg Med, 2015,47(9):737-744.

[6]Kesler SS,Pierre SA,Brison DI,et al.Use of the Escape nitinol stoneretrieval basket facilitates fragmentation and extraction of the ureteral andrenal calculi:a pilot study[J].J Endourol,2008,22(6):1213-1217．

[7]Feng C，Ding Q，Jiang H，et al.Use of NTrap during ureteroscopic Holmium:YAG laser lithotripsy of upper ureteral calculi[J].Minim Invasive TherAllied Technol,2012,21(2):78-82．

[8]Eisner BH，Dretler SP.Use of stone cone for prevention of calculus retropulsion during holmium:YAG laser lithotripsy:case series and review of the literature[J].Urol Int,2009,82(3):356-360．

[9]Ding H，Wang Z，Du W,et al.N-Trap in prevention of stone migration during ureteroscopic lithotripsy for proximal ureteral stones:a meta-analysis[J].J Endourol,2012,26:130-134．

[10]Zhu H,Ye X,Xiao X,et al.Retreograde,antegrade,and laparoscopic approaches to the management of large upper ureteral stones after shockwave lithotripsy failure:a four-year retrospective study[J].J Endourol,2014,28(1):100-103.

[11]Sen H,Bayrak O,Erturhan S,et al.Comparing of different methods for prevention stone migration during ureteroscopic lithotripsy[J]. Urol Int,2014,92(3):334-338.

Application of ureteral occlusion device in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.

HAO Ji-dong,LIAO Guo-qiang,DENG Xiao-jun,LIU Hui,LIU Feng,WANG Wei-feng.Department of Urology,Zhoupu Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences,Shanghai 201318,CHINA

Objective To explore the curative effectiveness and safety of ureteral occlusion device in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.Methods The clinical data of 120 patients admitted to Department of Urology of Zhoupu Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences from August 2011 to September 2015,who underwent ureteral occlusion device combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones,was retrospectively analyzed.Results The calculi of 112 cases among the 120 patients were smashed successfully with a clearance rate of 93.3%.Calculi in three cases were not occluded successfully during operation and shifted to renal pelvis.The double J tube was placed during the operation and flexible ureteroscope lithotripsy was operated in the last two-stage.Also there was one case that the blade can not be placed over the calculus for which was too big and obvious embedding,so that no space around the ureter cannot bypass the stone.There was bleeding causing blurred vision.Then,the calculus was removed by incision of ureter.The other four cases with the remaining ureter calculi were operated with extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)or rigid ureteroscope lithotripsy again.None of the patients had serious complications such as ureter mucosa avulsion or piercing.Conclusion Ureteral occlusion device is effective in assisting in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.This method is easy to operate and can reduce the movement of calculi,increase calculi clearance rate without increasing complications,and thus has a good clinical application value.

Middle and upper ureteral stones;Occlusion device;Holmium laser

R693+.4

A

1003—6350（2016）15—2537—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.045

2016-2-25)

上海健康医学院附属周浦医院重点专科建设项目（编号：ZP-xk-2015C-1）

廖国强。E-mail：liao-gq@163.com