慢性乙型肝炎患者：我为什么要抗病毒？

文·黄玲（上海市第八人民医院感染科）

慢性乙型肝炎患者：我为什么要抗病毒？

文·黄玲（上海市第八人民医院感染科）

看到这个题目，也许是感染科医生最常碰到的问题之一。要回答这个问题，首先要了解乙型肝炎（乙肝）这个疾病。我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。未经正规诊治的慢乙肝患者有四成的人将进展为肝癌。“慢乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是长期萦绕在患者心头的巨大阴影。

同为慢乙肝患者，为何有的人平安度过一生，有的人结局却很差呢？

讲究“宿命论”的病友可能会叹息一句：这都是命！这句话在一定程度上有点道理。在医学上，这个“宿命”就是基因。不同的人基因特点不同，导致他们罹患疾病的风险不一。肝癌常有家族聚集现象，特别是哥哥弟弟先后患上肝癌的例子并不少见，这其中遗传基因起了很大作用。“基因”这部分因素是目前医学技术暂时无法干预到的，摊上了只能“认命”。但这并不是唯一的决定因素，肝癌的发生机制错综复杂，有很多方面是可以通过正规诊治改善的。那么我们能够干预的因素有哪些呢？就是病毒这部分因素。台湾一项大型研究表明，血液中的乙肝两对半情况和HBV DNA载量与肝癌的发生密切相关，高HBsAg水平、“大三阳”、高HBV DNA的患者发生肝癌的风险大大增加。抗病毒治疗通过抑制血清中的HBV DNA复制，使其降低到无法检测出来的程度，从而明显降低肝癌的风险。相当部分患者还能达到“大三阳”转变为“小三阳”、甚至HBsAg的下降，这就为自己的健康又增加了决定性的筹码，完全可以和“命”讨价还价了。

但并非一发现乙肝病毒阳性就开始抗病毒治疗。慢性乙肝的自然发展往往经历四个阶段。

1、第一个阶段为免疫耐受期，即俗称的“携带者”。中国的乙肝患者大部分都是自幼感染上的，那时候免疫系统尚未达到完美状态，不能识别出乙肝病毒是“异类”，因此没有及时进行病毒清除，导致病毒长期在体内与人体和平共处，彼此相安无事。具体表现为这个时期虽然乙肝病毒量很高，但患者肝功能持续正常。如果在这时给予抗病毒治疗，机体“不认账”，用药效果不佳，还容易导致耐药株的产生。另外很多乙肝携带者可能终身不进展为肝硬化和肝癌，达到“自愈”，根本不需要治疗，如果盲目用药，将带来不必要的经济损失和精神负担。

2、第二个阶段为免疫清除期，即人的免疫功能逐渐完善，忽然之间开始“觉醒”，尤其在病毒复制活跃到一定程度的情况下，机体发觉乙肝病毒竟然潜伏了这么长时间，这是无法容忍的，于是免疫系统发动了针对乙肝病毒的战争，这就是所谓的“免疫反应”。由于乙肝病毒的大本营是肝脏细胞，那么清除病毒的过程中不可避免地以牺牲肝细胞为代价，肝细胞中的转氨酶释放入血，就表现为肝功能的异常。此时，HBV DNA高载量并伴有转氨酶、总胆红素等指标的升高，这就是进入“免疫清除期”的信号，告诉我们：抗病毒的最佳时机到了。

3、第三个阶段为免疫控制期，这时候病毒已经被控制，战争暂告一个段落，有的人将长期停留在这个阶段，但有的人，尤其是第二期没有抗病毒的人，会进入第四个阶段，免疫再激活期，这是另一个抗病毒治疗的时机。

慢乙肝的发生常常具有隐匿性，很多患者是在体检的时候发现转氨酶升高的，自己完全没有感觉。那么该如何掌握治疗时机呢？

这里我们强调随访的必要性和重要性。一旦发现自己乙肝表面抗原阳性，建议到专科去进行定期检查和随访，基本的检查指标包括乙肝两对半、HBV DNA、肝功能等，每半年检查一次，此外还建议每年至少检查一次甲胎蛋白和腹部B超以筛查肝癌。家族中有肝硬化和肝癌的人尤其需要重视随访和及时干预。

反复的免疫清除活动使肝细胞不断被破坏，又不断再生，肝细胞的再生就给了肝脏形成“瘢痕”（肝纤维化和肝硬化）和癌细胞生长的机会。有的患者对长期抗病毒治疗存在抵触心理，认为既然是肝功能损伤，那么在肝炎活动时给予保肝治疗不就行了吗？其实这是一个治标不治本的办法，根本的病因不去除，不仅不能延缓肝脏一步步走向恶化的过程，而且将会错失抗病毒治疗的最佳时机。

对抗病毒治疗存在抵触心理的最重要原因是它似乎没有尽头。患者常常会问：我这个药要用多久？这是个很难回答的问题，大部分医生只能含糊地说抗病毒是一个长期的过程。这是因为乙肝病毒长期潜伏在人体内，已经深谙生存之道。它的藏身之所位于肝细胞内，是目前的药物尚不能达到的深度，并且它会利用肝细胞内本身的原材料来完成自身的组装配置，再释放到血液当中，可以说乔装得非常完美，加上病毒复制效率惊人，因此抗病毒药物尽管能有效抑制血液当中的病毒，但对肝细胞内的病毒仍然束手无策。理论上，通过不断清除血液中的病毒来耗尽“大本营”中的“种子”是可行的，但需要长达十年以上的时间。故抗病毒治疗是一场持久战。如果轻易终止治疗，或者减少药量，都是对病毒的“拓展训练”，使病毒进化成更难对付的耐药株，后续的治疗将更加复杂，费用将更加昂贵，耐药株的产生还会大大增加肝癌的风险。

我国慢乙肝防治指南上委婉地说道：“（口服抗病毒药物的情况下）在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，再巩固至少3年（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。”注意“延长疗程”这句话，这表示目前的医疗水平对慢乙肝只能达到“控制”，即服药可以让乙肝患者正常工作和生活，大大提高生活质量和生存期，但还无法达到“治愈”。也可以这样理解，目前虽然乙肝还没有治愈的手段，但乙肝患者完全可以通过正规的诊治获得健康、正常的生活，并且要相信，随着医疗技术发展的日新月异，抗病毒新药层出不穷，我们将来一定能够攻克乙肝这个难题。