慢性乙型肝炎的中医治疗

文·李芹（福建医科大学孟超肝胆医院，主任医师） 钟琳（医师）

慢性乙型肝炎的中医治疗

文·李芹（福建医科大学孟超肝胆医院，主任医师） 钟琳（医师）

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，以肝脏炎症为主要表现的全身性传染性疾病。中医古籍中无“肝炎”病名，但根据其发病特点及临床表现，应属中医的“疫毒”、“黄疸”、“胁痛”等病证范畴。

一、病因病机

乙肝病毒为疫毒之邪，首犯肌肤，入于血分，深藏于肝。肝为五脏之一，五脏藏精气而不泻，若邪伏于肝，则难自净，是以难治。乙肝病毒发于外则表现为湿热，湿热疫毒之邪内侵，导致肝脏疏泄功能失调，气机郁滞，横逆犯脾；脾失健运，易生痰湿，湿邪再困脾土，呈脾虚肝旺之象；久病累及于肾，而致脾肾阳虚；或湿热蓄积日久，入血入络，出现气滞血瘀或瘀血阻络，最终引起脏腑功能紊乱、气血阴阳失调。湿、热、毒、瘀、痰等病理产物在本病的发展过程中可互为因果，导致病情持续发展和迁延不愈。

二、常见中医证型

中医辨证分型建立在病因病机和临床症状基础上，根据1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》，慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎分为五个证型：湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证。有学者对国内外近40年来有关中医药治疗慢性乙型肝炎涉及中医证型的临床研究文献进行统计和评价，结果显示出现频次居于前8位的证型是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络、湿热中阻、肝胆湿热、气滞血瘀、肝郁气滞。其中肝胆湿热和肝郁脾虚两种证型在慢性乙型肝炎患者中位列主要的证型，且二者也是慢性乙型肝炎临床最常见相兼证型。

三、辨证施治

在长期的临床实践中，鉴于慢性乙型肝炎中医辨证以肝胆湿热和肝郁脾虚两种证型为主要证型，我们提出以“清热利湿”、“疏肝实脾”为主线，再根据不同证型的兼挟症候，虚实轻重，适当加减，从而达到治疗目的。

（1）清热利湿

在慢性乙型肝炎的发病过程中，湿热常贯穿其始终。患者可伴有消化道症状，如纳呆、恶心、腹胀、肢倦、口苦等，部分患者把这些症状归结为胃病，耽误了病情，中医病机责之于湿热疫毒蕴结中焦脾胃；若患者出现身目黄染、尿黄等黄疸表现，中医病机则为湿热熏蒸，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道，溢于肌肤。因此清热利湿为本病主要治法。肝胆湿热证临床上多见于男性患者，尤其是勤于应酬、过度饮酒、过食肥甘者，容易滋生湿热，导致疾病发生发展。

由于湿热在每个患者表现程度和部位不同，临床上要辨证施治，如辨湿热轻重、辨三焦部位，灵活运用祛湿清热之法。又因本病病程较长，常兼有虚症，故在清热利湿药物选择上尽量避免过于寒凉，多采用健脾利湿、清热而不伤正之品，如茵陈、黄芩、茯苓、白花蛇舌草、半枝莲等。

（2）疏肝实脾

肝郁气滞是慢性肝病的重要病机，因此治疗上必须疏肝解郁。尤其是女性患者，常伴有肝郁之症，可见两胁疼痛、喜叹息、急躁易怒、夜寐欠佳、月经不调等肝郁气滞症状，故常在用药时加入柴胡、郁金、川楝子、香附、佛手、黄精、玫瑰花、合欢皮等品。

《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……。夫肝之病，补用酸，助用焦枯，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……。故实脾，则肝自愈；此治肝补脾之要妙也。”

鉴于肝郁脾虚证在慢性乙型肝炎患者中为主要证型，且是常见相兼证型，由此可见实脾的重要性。“实脾”包含“健脾”，可用茯苓、猪苓、白术、淮山等健脾化湿；或用山楂、麦芽、谷芽等运脾消导，以消为补。其中，山楂一味，被认为味酸入肝而不敛，既可消食运脾，又能活血化瘀。此外，脾与胃互为表里，在健脾的基础上加用顾护胃气药物，其中葛根最为常用，取其升阳，鼓舞胃气，生津功效。

（3）补肾

慢乙肝患者机体长期处于正邪相持过程，脏腑阳气不断削弱，无力驱邪，致使病情缠绵难愈。肾为阳气之根，内藏“元阳”。在“元阳”的温煦鼓舞下，肝阳得以疏泄；脾阳得以斡旋上下，生化气血，脏腑功能强盛，才能祛邪外出。补肾可分为温肾阳和滋肾阴两方面。本病基本病因以湿热为主，故在选方用药方面，主张温而不燥，补而不峻，兼有温养肾阳和补益肾阴之效。

（4）清余邪

慢乙肝发病过程易产生湿、热、毒、瘀、痰等病理产物，导致气滞、血瘀、湿阻等症。因此在治疗上需辅以理气化痰、行气止痛、活血化瘀之法。微循环障碍及瘀血存在于各型慢乙肝之中，活血化瘀可以改善微循环，增强吞噬细胞功能，促进炎症病灶的消退及增生性病变的软化与吸收，改善机体免疫功能。肝具有“主疏泄，喜调达”、“肝藏血”的生理特点，故在治疗慢性乙型肝炎的同时，应注重调理气血。

四、中药、西药在治疗慢乙肝的优势

慢乙肝治疗，目前西医以免疫调节剂干扰素和核苷类似物为主。就这两类药物而言，干扰素虽然使部分患者乙肝表面抗原转阴或e抗原血清学转化，但有一定不良反应，花费较高，且需注射使用。而核苷类似物作用于HBV DNA多聚酶，只能对乙肝病毒产生抑制作用，不能彻底清除病毒，长期应用易出现病毒耐药变异。中医中药对改善症状、恢复肝功能、免疫调控等方面有较好的作用。因此，配合中药治疗可弥补西药的不足，从而取得更好的疗效。

五、慢乙肝调护

1、劳逸结合，预防过劳

轻度慢性乙型肝炎无需绝对卧床休息，宜采取动静结合的调养措施。当处于中重度炎症活动期时，应以住院治疗、卧床静养为主，有利于肝脏增加供血，促进炎症修复；处于病情稳定期时，可以从事力所能及的工作。肝功能正常3个月以上者，可恢复原来的工作。运动要适当，不要做剧烈运动，在运动时要随时关注自身病情，一旦出现持续疲乏，食欲下降，或尿黄、眼黄、皮肤黄等，要及时尽早就医。乙肝患者要保证充足的睡眠，不熬夜，一般而言，每天至少保证6～8小时睡眠时间。

2、调畅情志，合理饮食

肝属木，性喜条达而恶抑郁。保持心情开朗，使气机调畅，气血和调，则肝脏疏泄功能正常。因此，在积极治疗原发病的同时，应该适时做好情志护理，最大程度地缓解患者负性情绪影响，改善临床症状。

注重饮食调养，平衡膳食。饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，导致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆而发病。故饮食宜新鲜、清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，避免高糖、高热量饮食。患者可以多选择一些对肝脏有好处的食物，新鲜水果、豆制品、蔬菜、瘦肉、淡水鱼类等，这些富含维生素和蛋白质的食物。慢性肝炎的肝细胞对酒精很敏感，容易受损害而导致肝功能恶化，因此患者需做到戒酒。

3、按时服药，定期复查

慢性乙型肝炎患者，尤其是口服核苷类似物的患者，一定要按时服药，以免耐药和病情反弹。对于慢性乙型肝炎合并肥胖，或经常饮酒，或长期服用多种药物的患者，不论是西药或者中药治疗、肝功能正常或者肝炎病毒携带者，都必须进行专科门诊随访，每3～6个月定期复查体检，以早期发现慢性乙型肝炎的发展及变化。