甲型血友病合并胆总管结石行ERCP+EST+网篮取石术护理一例

2016-03-09欧华妙李英雪黄春霞韩燕萍

海南医学 2016年9期

关键词：网篮血友病凝血因子

欧华妙，李英雪，黄春霞，韩燕萍

(海南省人民医院消化内科，海南海口 570311)

甲型血友病合并胆总管结石行ERCP+EST+网篮取石术护理一例

欧华妙，李英雪，黄春霞，韩燕萍

(海南省人民医院消化内科，海南海口 570311)

胆总管结石；甲型血友病；经内镜下行逆行胰胆管造影+胆总管结石乳头肌切开+网篮取石术；迟发性出血；护理

血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，其特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向，以创伤或自发性反复出血倾向为主要临床表现，甲型血友病即FⅧ因子缺乏症[1]。因其出血率高，侵入性操作易引起细小血管弥漫性出血，严重时往往造成出血不止甚至致死，所以任何侵入性操作都要十分小心谨慎。血友病患者在围手术期使用凝血因子替代疗法处理是保障微创手术安全的基础，是降低手术后并发症的必要措施[2-5]。本例甲型血友病合并胆总管结石的患者，在围手术期使用凝血因子替代疗法的支持下，进行经内镜下行逆行胰胆管造影+胆总管结石乳头肌切开(ERCP+EST)+网篮取石术，术后出现迟发性出血，现将护理体会报道如下:

1 临床资料

患者男性，24岁，因“皮肤、巩膜黄染10 d”于2015年1月9日入院，2008年诊断为“甲型血友病”，曾有“腹腔出血、牙龈出血”等，间断使用凝血因子Ⅷ治疗。查体发育正常，营养中等，神清合作，皮肤黏膜、巩膜黄染，入院后检查上腹部MRI+MRCP示：胆总管下段多发结石，致肝内外胆管轻度扩张。凝血四项：凝血酶原时间12.7 s、国际标准化比1.02、凝血酶时间14.5 s、纤维蛋白原3.51 g/L、活化部分凝血活酶时间89.6 s。凝血因子Ⅷ活性：凝血因子Ⅷ活性14.0。肝功能提示白蛋白46.9 g/L，谷丙转氨酶1 180 U/L，谷草转氨酶614 U/L，直接胆红素154.8µmmol/L，总胆红素183.5µmmol/L。血常规：白细胞7.39×109/L、中性粒细胞百分率72.7%、红细胞5.76×1012/L、血红蛋白129 g/L、血小板计数270×109/L。患者有胆总管下段多发结石，引起梗阻性黄疸，需行ERCP+EST术。2015年1月23日经ERCP+EST+网篮取石术。术后继续以人凝血因子Ⅷ治疗，并随时抽血查血常规及凝血情况，以调整替代疗法。术后第1天痰涂片检查：白细胞(WBC)大量、革兰氏阳性球菌(G+C)少量、革兰氏阴性杆菌(G-b)大量、真菌未见。血常规：白细胞6.10 g/L、中性粒细胞百分率69.5%、血红蛋白124 g/L、红细胞压积0.395、血小板计数324 g/L。胰腺炎三项：淀粉酶90 U/L、胰淀粉酶61 U/L、脂肪酶49 U/L。术后第3天痰涂片检查：白细胞(WBC)未见、鳞状上皮细胞＞10个、口腔正常菌丛大量、真菌未见真菌孢子和菌丝。凝血四项：活化部分凝血活酶时间49.6 s。肝功能七项：总胆汁酸30.60 μmol/L、总胆红素85.90 μmol/L、直接胆红素60.60 μ mol/L、间接胆红素25.30 μmol/L、谷丙转氨酶106 U/ L。术后第5天血常规五分类：红细胞3.90 g/L、血红蛋白87 g/L、红细胞压积0.281、红细胞3.74 g/L、血红蛋白80 g/L、红细胞压积0.259。粪便常规+隐血：潜血阳性(++++)。尿淀粉酶37.60 U/L。行内镜明确出血原因为十二指肠乳头渗血，给予凝血VIII因子、生长抑素止血等治疗。2015年2月8日粪便常规+隐血：潜血阴性。恢复顺利，于术后第17天出院。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理血友病是一种终身性疾病，反复的诊疗经历使患者对疾病恢复的信心不足，加之缺乏ERCP+EST+网篮取石术的相关知识，担心手术安全性、成功率，护士应经常与患者沟通，及时地给予心理安慰和疏导，并介绍内镜微创手术的相关知识及优势，以解除患者及家属思想顾虑，积极配合治疗护理。

2.1.2 术前凝血因子替代治疗请血液科、麻醉科、内镜中心会诊，协助围手术期的治疗、护理及手术风险的评估。术前行凝血四项、凝血因子Ⅷ活性等检查，根据患者的凝血功能情况行凝血因子替代治疗，凝血因子替代疗法目的是将患者血浆的凝血因子纠正到止血水平，是治疗血友病患者止血障碍的有效方法[6-8]。该患者凝血因子Ⅷ为14%，术前每日输第Ⅷ凝血因子，术前1 d晚上予输凝血因子Ⅷ1 200～1 600 U，q12h，补充患者所缺乏的凝血因子，纠正和预防凝血因子Ⅷ缺乏而致出血，提高手术的耐受能力。

2.1.3 饮食护理鼓励患者术前进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增加能量储备，增强抵抗力。术前常规禁饮禁食8 h。

2.2 术后护理

2.2.1 全程心理护理住院全程给予患者心理安慰和疏导尤为重要。该患者术后出现消化道出血，使其对疾病的治疗和康复产生怀疑，表现为烦躁、易怒、不合作，应多与患者交谈，倾听其主诉，并向患者解释术后反复采血的目的和重要性。与患者家属密切配合，共同安慰患者，努力帮助其树立战胜疾病的信心，将心理护理贯穿于整个治疗护理中，使患者以积极的心态配合治疗。

2.2.2 饮食护理术后常规禁食24 h，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。如无并发症发生，24 h后可进无脂流质，进食方法：先喝温开水50 mL，观察进食后反应，若无不适再进50 mL米汤或藕粉，少量多餐，以患者无明显不适为标准，根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整，并逐渐过渡到低脂半流质及正常饮食。

2.2.3 体位护理术后卧床休息24 h，卧床期间做好皮肤护理，保持床单位整洁，使患者舒适。如患者凝血功能不佳可适当延长卧床休息时间2～3 d，由于该患者的基础病史，嘱其病情稳定后可在室内轻微活动，逐步增加活动量，以患者无明显不适为标准，1周内避免剧烈活动或用力排便、咳嗽等，以免腹压增高，引发乳头切口出血。

2.2.4 病情观察密切观察病情变化，及时发现危险征象，如有异常及时报告医生，及时对症处理，避免错失抢救时机[9]。(1)密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2等变化；(2)密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症；(3)密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石；(4)密切观察血常规、凝血四项、血淀粉酶、血糖等实验室检查指标的变化，及时汇报处置。

2.2.5 用药护理严格遵守无菌操作规程，避免医源性损伤。在静脉穿刺时尽量做到一针见血，可由经验较丰富的护士给患者留置静脉留置针，避免反复静脉穿刺。封管时选择用生理盐水正压封管，禁用肝素钠液封管。尽量避免肌肉注射、皮下注射，以防注射部位出血。(1)生长抑素治疗护理：生长抑素需放置2℃～8℃冰箱中低温保存，使用时现配现用[2-8]。生理盐水(NS)加生长抑素3 mg以250µg/h速度泵入，因其半衰期为2.7 min，故暂停泵入或更换药液间隔时间不超过3～5 min；使用中要保证静脉输液通道的畅通，注意观察管道有无打折、扭曲，针头有无脱出，泵入数据是否正确，嘱患者在用药过程中，如出现心悸、气短、恶心和呕吐等症状，及时通知医生或护士。(2)凝血因子Ⅷ治疗的护理：凝血因子Ⅷ放置2℃～8℃冰箱中低温保存，使用时现配现用，因其半衰期为8～12 h，至少每隔12 h输注一次，输注前后应予生理盐水冲管，配置后1 h内输完。用药过程中注意观察患者有无过敏反应、溶血反应等副作用。每天定时监测患者凝血Ⅷ因子水平，根据监测结果调整用量[2-8]。

2.2.6 并发症的观察及护理 ERCP+EST+网篮取石术后常见并发症有：出血、穿孔、胆道感染、急性胰腺炎，产生术后并发症的因素较多，严密注意患者生命体征和临床表现，加强巡视，才能对并发症进行早预防、早发现、早治疗。

2.2.6.1 出血 EST术后迟发型消化道出血常发生于术后2～7 d，表现为呕血、黑便等情况，术后出血诱因控制和病情观察非常重要。术后出血主要由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头部切开出血，多为渗血，可能与凝血机制障碍等因素有关[10]。甲型血友病是一种出血性疾病，除手术后切口出血外，出血可发生于任何部位及组织。术后应密切观察严密观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等变化，密切观察血常规、凝血四项等实验室检查指标的变化，一旦发现出血，要尽快及时止血，以保证患者术后安全[6-8]。该患者术后第5天出现十二指肠乳头部渗血，术后继续凝血因子Ⅷ治疗，恢复顺利，术后第16天出血停止。

2.2.6.2 急性胰腺炎临床表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、血尿淀粉酶升高，可能与术中胰管内压力升高或胰管损伤有关[11]。术后应密切观察腹痛腹胀、恶心呕吐、血尿淀粉酶情况，遵医嘱给予禁食、补液、应用生长抑素类药物等抑制胰液分泌。该患者未出现急性胰腺炎。

2.2.6.3 胆道感染表现为发热，严重者出现败血症。可能与胆管内操作造成胆道内压力过高，胆汁中的细菌进入血液循环引起感染有关[12-14]，因此术后严密观察体温和血常规变化，按医嘱应用抗生素，并注意观察用药反应。该患者未发生胆道感染。

2.2.6.4 消化道穿孔表现腹痛突然加剧，腹肌紧张，明显压痛及反跳痛，可能与术中损伤肠壁有关。术后密切观察腹痛、腹胀情况，有无腹膜刺激征等。遵医嘱给予禁食、补液、胃肠减压及应用抗生素，并密切观察病情变化，必要时外科手术修补[15]。该患者未发生穿孔。

2.3 出院指导 (1)休息指导：注意休息，避免劳累、饱餐、用力排便、感染、碰撞外伤、情绪激动等，勿做剧烈的运动，如有出血倾向应限制活动。(2)饮食指导：1个月内半流质、少渣饮食。饮食宜高维生素、低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。(3)用药指导：患者应禁服用抑制血小板功能、引起血管扩张及脆性增强及对胃肠道有刺激的药物，如阿司匹林、保泰松、消炎痛等[8]。(4)定期复诊：出院1周后到血液内科、消化内科门诊复诊，3个月后或半年内复查胃肠镜，定时复查血常规及凝血等指标。若出血、腹痛等不适症状及时门诊复诊。