不明原因急性复发性胰腺炎1例

向琴，张晓梅，唐承璐，吕小红



·病例报告·

不明原因急性复发性胰腺炎1例

向琴，张晓梅，唐承璐，吕小红

[关键词]胰腺炎；急性病；复发；病因

患者女，39岁。腹痛半天。患者于2014年6月12日无明显诱因出现腹痛，以左中上腹为主，呈持续性，不向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为黄色胆汁样液体，无畏寒、发热，无腹泻，在当地社区医院予抗感染治疗，症状无明显缓解，以“腹痛待查”收入我院。发病来神志清楚，精神差，饮食欠佳，体力下降，解深褐色成形大便1次，小便正常。既往史：2010年7月第1次因“腹痛”入住兴山县人民医院诊断为急性胰腺炎，2010年11月-2011年5月在武汉市第一医院诊断急性胰腺炎、高脂血症；2012年6月-2014年6月先后6次因急性胰腺炎、高脂血症在我院消化内科及普外科住院治疗；2012年9月因慢性胆囊炎、胆囊泥沙样结石、胆汁淤积行腹腔镜下行胆囊切除术，术后解剖标本见大量泥沙样结石，术后病检提示慢性胆囊炎；2014年3月在我科诊断缺铁性贫血。否认肝炎、结核病史；否认饮酒史，否认自身免疫性疾病及特殊用药史，否认寄生虫感染史，家族中其表妹有类似病史，行胆囊切除术后未再发；否认药物过敏史。入院查体：生命体征平稳，巩膜无黄染，心肺未及异常，腹软，左中上腹压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。门诊资料：2014年2月25日-3月6日我院普外科住院治疗期间：胰腺CT：胰腺体积增大，密度欠均匀，胰周可见渗出液，胰周筋膜及右侧肾前筋膜增厚，主胰管未见扩张；胰腺增强CT：胰腺体积略增大，强化尚均匀；胰腺体积较前缩小，边缘较前清晰，胰周渗出液吸收减少，胰周筋膜及右侧肾前筋膜增厚较前减轻，考虑胰腺炎吸收期改变；2014年3月18日武汉协和医院无痛超声内镜：胰腺钩凸稍增大，回声增粗，边界稍模糊，胰体尾部回声尚均匀；乳头部结构未见明显异常；胆总管及胰管未见明显异常。2012年4月20日武汉协和医院行MRCP提示：(1)肝实质内可见数个小圆形长T2信号影。(2)胆囊体积增大，胆囊炎，胆囊内胆汁淤积。(3)胰腺未见明显异常。(4)MRCP示胆囊体积增大，肝内胆管稍粗，肝外胆管及主胰管未见扩张。血清铁蛋白：5.48 μg/L(偏低)。总铁结合力：61.6。电子胃镜：慢性浅表性胃炎；结肠镜未见明显异常；免疫蛋白G4 0.127 g/L,正常。乙肝、丙肝抗体、艾滋病病毒抗原抗体、梅毒抗体均阴性。结合患者既往病史，入院诊断考虑急性复发性胰腺炎。 入院后查血常规：白细胞11.07×109/L，中性细胞比率89.2%，血红蛋白93 g/L；肝功能：前白蛋白178.3 mg/L，总蛋白104.3 g/L，球蛋白62.80 g/L，白球比0.7，提示高球蛋白血症；血脂：三酰甘油24.44 mmol/L，高密度脂蛋白0.33 mmol/L，提示高脂血症；淀粉酶652 U/L，脂肪酶157 U/L；肾功能、电解质、凝血功能、超敏C反应蛋白正常；癌胚抗原0.80 ng/ml，糖类抗原199 2.33 U/ml。上腹部CT：胰腺炎复查，对照2014年2月28日平扫片：(1)胰腺体积较前略增大，边缘较前清晰，胰头、体下方见絮状渗出液，较前增多，左侧肾前筋膜增厚粘连。(2)肝脏、脾脏及双肾形态、大小正常，未见明显异常密度灶。(3)胆囊呈切除术后改变。(4)腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征象。予禁食水，抑酸(奥美拉唑)、抑制胰酶分泌(奥曲肽)、抗感染(左氧氟沙星+头孢他啶)、补液、中药调理等对症治疗，6月15日复查血脂：三酰甘油2.38 mmol/L，淀粉酶172 U/L，脂肪酶64 U/L，偏高；血常规正常；甲免全套：游离三碘甲状腺原氨酸2.68 pmol/L，游离甲状腺素10.69 pmol/L，促甲状腺素受体抗体<0.300 IU/L；自身免疫性抗体全套均阴性；6月20日复查血脂：三酰甘油7.20 mmol/L，较前有所回升，考虑与患者开始进食有关；高密度脂蛋白0.57 mmol/L，血淀粉酶105 U/L，脂肪酶66 U/L，患者症状明显改善，建议进一步行EST+ERCP术检查及治疗，患者因经济原因最终放弃进一步检查及治疗，要求出院。出院诊断：(1)急性复发性胰腺炎。(2)缺铁性贫血。(3)高脂血症。(4)胆囊切除术后。

讨论该患者为一青年女性，至2010年开始反复多次发作急性胰腺炎，每次发病突然，进展迅速，且伴有高脂血症(高三酰甘油血症或高胆固醇血症均可存在，无明显倾向性)，伴胰腺影像学改变，经积极治疗，患者症状及生化指标(胰酶、血脂)、胰腺形态学改变均可较快恢复正常。在寻找病因的路上，我们曾高度怀疑患者胆源性胰腺炎，患者的确存在胆囊泥沙样结石，并于2012年9月行胆囊切除术，但至今并未发现胆管结石证据，且患者急性胰腺炎并未因胆囊的切除而终止，胆囊切除后患者仍多次再发急性胰腺炎，据此笔者认为胆源性胰腺炎证据不足；有人认为是否为高脂血症继发胰腺炎，但我们追踪患者的病史资料及多次随访，患者的高脂血症均是伴随着胰腺炎的发作而开始，随着急性胰腺炎的好转而逐渐恢复正常，在未发病状态，患者的血脂不经调脂治疗可完全正常，似乎急性胰腺炎继发高脂血症更接近事实，但仍有专家认为可能脂质代谢异常是患者反复发作急性胰腺炎的始动原因，患者可能存在调节脂代谢的基因缺陷或某种酶缺乏；也有学者认为患者是否存在胆胰汇流异常或Oddi括约肌功能障碍，所以有必要完善ERCP检查进一步明确，但患者因为经济原因暂时放弃进一步检查计划。总之，该患者反复发作急性胰腺炎的病因尚不明确，有待进一步研究。

[作者单位] 湖北省武汉市第五医院 消化内科，430000 向琴(1985-)，女，医师，研究生。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.063

[中图分类号]R 576.1

[文献标识码]B

[文章编号]1008-7044(2016)04-0504-01

(收稿日期：2015-09-28)