小柴胡汤加减治疗疑难杂症的临床运用探析

2016-03-08黄沛理

河北中医 2016年12期

关键词：枢机小柴胡少阳

王萍黄沛理

(山西中医学院2014级硕士研究生，山西太原 030024)

小柴胡汤加减治疗疑难杂症的临床运用探析

王萍黄沛理1

(山西中医学院2014级硕士研究生，山西太原 030024)

小柴胡方源自张仲景的《伤寒论》，是一剂经典的和解方。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣7味药组成，医家张景岳称“药有个性之专长，方有合群之妙用”。各药相配，和枢机，解郁热，和畅气机，疏理三焦，寒温并用，攻补兼施，被后世誉为“和剂之祖”。小柴胡汤已成为治疗疑难杂症中不可或缺的良方。作者通过反复研读经典著作，总结各名老中医运用小柴胡汤的经验，并结合其跟师侍诊过程中对本方的见解，从抓证治、辨体质、参经络三方面论述了临床上灵活应用小柴胡汤治疗疑难杂症的方法。

小柴胡汤；中药方剂学

1 抓证治

1.1 解郁结李东垣《脾胃论》：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”[5]朱丹溪《丹溪心法》：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[6]少阳为初升之阳，其气畏郁，若肝胆之气疏泄失常，则六腑化物不畅，故肝胆之气的疏通无阻，对于人体整体气机的调畅尤为重要。小柴胡汤疏肝解郁，调达气机，对于外邪侵入少阳、肝胆气郁或情志所伤、肝气郁结引起的郁证均有作用。刘渡舟教授[7]提出柴胡证治的特点：开郁畅气，疏肝利胆，调达气机；木郁达之，火郁发之，对于小柴胡汤，更是强调本方的解郁之功。小柴胡汤以开少阳之郁为主旨，擅解肝胆之郁，却有纵横开阖之意，使六腑通利，五脏安和，气血调和，诸病自愈。小柴胡汤并非治咳之剂，但临床上常见的慢性咳嗽，多是病程较长的顽固性咳嗽，《素问·哮论》云：“久咳不已，则三焦受之。”其中证属邪郁少阳，木火刑金而作咳者，以小柴胡汤加味和解少阳，清肝理肺，化痰止咳，切中病机，故病得愈[2]。刘渡舟教授[7]用小柴胡汤开郁通阳气治阳萎，其功甚捷；崔云教授亦用小柴胡汤加减治疗肝气郁结，肝之疏泄功能失常的阳萎、血精案，屡建殊效，并得出凡因肝郁不舒、气机不畅引起的男科诸多疾病，均可化裁应用小柴胡汤[8]。很多医家利用本方的疏肝解郁之功，加养心安神药物，治疗抑郁症、失眠、围绝经期综合征等情志疾病，取得了较好的疗效。功能性消化不良是情志致病的一个典型，小柴胡汤加减治疗肝郁脾虚型功能性消化不良，疏解少阳则脾升胃降，疾病自愈，疗效确切[9]。小柴胡汤合用补中益气汤疏肝健脾，扶正祛邪，可用于治疗慢性疲劳综合征[10]。从舒畅气机着眼，小柴胡汤可治疗多脏腑气机失调，白长川老中医同样指出，凡气机郁滞不畅者，均可考虑应用[11]。

1.2 和枢机少阳主枢，少阳枢机畅达，则周身气机通达。内伤杂症无论症状如何繁杂，临证多表现为表里失和、气血不调、脏腑功能失衡等阴阳不和的病机，皆可以小柴胡汤化裁，和少阳之枢，疏三焦，畅气机，通达上下，宣通内外，体现了异病同治、同病异治的原则性和灵活性[12]。临床上治疗“白庀”，证属外邪袭表，内有蕴热，营卫失和，用小柴胡汤加凉血、活血、养血之品，和解疏表，凉血和营，养血清热，效果甚好[2]。王瑛[13]治疗患儿夜半抽风，病史已有2年之久，其认为患儿为稚阴稚阳、易虚易实之体，夜半为阴尽阳生，阴阳更替之时，患儿“阴阳之气不相顺接”而发抽搐。治以枢转少阳，调和营卫，潜镇熄风为法，方以小柴胡汤合桂枝汤加味，获得满意疗效。对于少阳枢机不利、痰热上蒙头窍的发作性睡病，以及少阳枢机不利、湿困脾阳的嗜睡等睡眠障碍病例，纪立金教授用小柴胡汤和解枢机，屡见佳效[14]。胥丽霞[15]用小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤调节少阳枢机，交通阴阳，宁心安神，治疗围绝经期综合征疗效满意。《伤寒论》第230条中有“上焦得通，津液得下，胃气因和……汗出而解”的论述，原意是说明小柴胡汤汗解的机制，而少阳手足二经，络属胆与三焦，后世医家多认为小柴胡汤具有通利三焦之功，从津液得下，推知其有利水的功用，从胃气因和，可知其有通便功能，张道宗教授用小柴胡汤合胃苓汤化裁治疗肝硬化腹水，疗效甚佳[16]。据此，很多医家用本方化裁治疗少阳枢转不利，津液不布之便秘；水液泛滥之水肿、癃闭等肾病、泌尿系感染等疾患。

小柴胡汤是古代的退热剂，现今也常用于外感发热，或虚人感冒发热，或长期发热，尤其是不明原因的节律性发热等，用小柴胡汤加减化裁和解少阳治疗，屡获佳效，其效如神。刘渡舟教授谓此方独具清热退烧的特殊功能。少阳枢机不利，郁热不得宣畅已10余年之久的潮热案，予小柴胡汤加味，效果甚好[17]。陈建芳[18]用小柴胡汤加味治疗月节律性畏寒发热案、日节律性畏寒案，疗效较佳。《伤寒论》第97条：“往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。”尚有医家根据少阳病这一特性，提出本方可治疗一些不明原因定时而发的疾病。临床上治疗癫痫，主要以化痰开窍、熄风止痉为主，但有符合小柴胡汤证且根据疾病发作有时的特点，用小柴胡汤加减以和解枢机，取得满意疗效的病案不胜枚举。而诸如一些神经症、过敏性疾病，无明显节律、时发时止特征的疾病，也可尝试使用[18]。

2 辨体质

黄煌教授认为，可以将人的体质分为桂枝体质、柴胡体质、人参体质、大黄体质等，抓住“柴胡体质”是有效使用小柴胡汤的关键，这也有助于辨别使用本方。“柴胡体质”的临床特点是患者体型中等或偏瘦，面色偏黯黄，或青黄色，或青白色，且缺乏光泽，肌肉比较坚紧，患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，胸胁部有气塞感，颈肩部常有痠重感等，舌苔正常或偏干，脉弦细[19]。如陈建芳[18]用小柴胡汤治疗月节律性腹痛一案，患者曾多次在中、西医处求治，均未知其因，疗效不佳，就诊时见患者腹部隐痛，体型偏瘦，面色略黯黄，且缺乏光泽，由于长期不适，情绪紧张烦躁，这是一典型的柴胡体质，故治疗从调体质入手，以小柴胡汤合当归芍药散治疗，患者腹痛停止，此后守方调理月余而愈。脾胃病为临床常见病之一，但对于症状缠绵难愈，主观症状尤为明显，表现为体型偏瘦，面色偏黄，食欲不振，食后脘腹胀满疼痛，情绪低落，右上腹轻压痛，脉弦的患者，也可从柴胡体质入手，运用小柴胡汤作为基本方加减治疗。若兼见舌苔白腻，口中发黏，可合用二陈汤或平胃散；病程较长伴有脾虚表现者，可合用四君子汤。

3 参经络

六经辨证与经络辨证是相关的，这是大多数学者一致认可的观点。小柴胡汤作为少阳病的主方，根据手足少阳经的循行路线，治疗这些部位所发生疾病，自然更有优势[11]。《伤寒论》第264条云：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者……”耳部是少阳胆经所至，耳部病变也称少阳经病变，故临床上有很多用小柴胡汤化裁治疗中耳炎、突发性聋等耳部疾患的案例。潘彦辉[20]用小柴胡汤加减治疗腰腿痛，根据痛的部位与足少阳经循行路线吻合，证属少阳经部位者应手取效，其认为肢体疼痛需要辨证论治，但辨明经络更重要。王克穷主任治疗1例左肾癌术后1年余，全身泛发性湿疹的患者，观察其湿疹好发于外侧，病位属阳，且患者证见口苦、咽干、目眩等少阳证为主的表现，故按患者现症结合六经辨证，“三阳合病，治在少阳”[21]，故方用小柴胡汤合当归芍药散[22]，疗效较好。颜乾麟治疗遗精10余年之久一案，于诸多症状中，抓住“入夜浅睡，子丑时则醒”，根据“足厥阴肝经绕阴器而抵少腹”，锁定病位在心、肝胆，并且按子午流注、气血旺衰的时间规律，子时气血流注胆经，丑时气血流注肝经，加之痰火上扰心神，下随厥阴肝木走窜，精室被扰不宁，而发遗泄。治疗以清解疏调之和剂小柴胡方加入养心安神、健脾运脾之药，应之如桴[23]。颈肩痛为临床的常见病，患者常出现颈项部僵硬、痠痛不适及肩部沉重感，严重者还会有手臂的痠麻胀痛、头痛、头晕等症状。从经脉循行来分析，手三阳、足三阳及任、督二脉均循行于颈项部，而足少阳经循颈，至肩上，其中风池、肩井穴属本条经脉，且少阳属半表半里。少阳经脉不畅，可出现颈肩部的不适，尤以风池、肩井压痛更为明显。治疗此类疾病，我们认为辨经络尤为重要，可结合询问病程的长短，新病多由受凉或睡姿不当所致，往往病在太阳，主表；病程较长者，反复缠绵难愈，有的甚至伴有颈椎生理曲度的改变，风池、肩井穴压痛明显，脉弦，多属少阳病症，提示少阳经气不利，即可在小柴胡汤的基础上加用一些祛风通络、养血活血药，如羌活、桑枝、葛根、川芎、丹参等；若伴有上肢麻木者，可加羌活、桑枝等引药入上肢；若伴有头晕、偏头痛等症状，可加用川芎、丹参等活血化瘀药。另有治疗胸背痛案，据患者胸背痛为少阳所过之处，并结合舌脉运用小柴胡汤合宣痹汤转运枢机，诸症自愈[17]；老中医何炳元治疗带状疱疹等均是循经用方治疗疑难病的典型案例[24]。

小结小柴胡汤为和解少阳枢机的首要方剂，是中医学的精华，其组方思路是中国传统文化“中和”思想的完美体现，且其病变可及表里内外，上下三焦，历代医家即在此基础上，扩展推衍应用。查阅文献，据不完全统计，在古代运用小柴胡汤所涉及的病证多达120多种[25]，如今，几乎涉及到了现代医学的所有系统。日本丹波元坚曾慨叹“伤寒诸方惟小柴胡汤为用最多”[26]。正如陈修园称其不愧为“左右逢源，左宜右有”之方[27]。小柴胡汤的药物加减化裁对患者疗效的影响很大，体现中医辨证论治的灵活性，也是临床医师用方的绝秘之处，应用时结合久病多虚、久病多瘀、怪病多痰等特点，加减得当，皆可应用。小柴胡汤虽应用极广，但必须因证而施，切不可滥用，其禁忌事项也应注意。李东垣《脾胃论》中言：“足少阳胆经行身之侧……下则犯太阳，汗则犯阳明，利小便则使生发之气反陷入阴中，此三禁也[5]。”《医宗金鉴》中指出：“世俗不审邪之所在，果在半表半里之间，与所以应否和解之宜，及阴阳疑似之辨，总以小柴胡为套剂。医家……殊不知因循误人，实为不浅。”中虚湿郁和中虚饮停者禁用小柴胡汤，另外因柴胡升散，黄芩、半夏性燥，阴虚血少、津液亏损者禁用。

小柴胡汤治疗疑难杂症，扶助正气，祛邪外解，防邪内传，加减配伍得当，久病痼疾自愈，古方新用，疗效神奇。临证时要抓证治，辨体质，参经络三者相结合，才可得心应手，取得卓效。

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