1例肠造口及周围组织坏死术后慢性难愈性伤口的治疗与护理

梁秀君 樊 慧 乔莉娜 金鲜珍 张 琳



·个案报道·

1例肠造口及周围组织坏死术后慢性难愈性伤口的治疗与护理

梁秀君 樊 慧 乔莉娜 金鲜珍 张 琳

肠造口缺血坏死是造口术后最严重的早期并发症,常发生于术后24～48 h内[1]。若外置肠管失去光泽，出现暗紫、变黑、分泌物恶臭说明血运障碍，有肠管坏死可能[2]。严重的造口坏死,如造口黏膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手术[3]。2013年8月,我院普通外科收治1例肠造口及周围组织坏死术后伤口裂开的患者，通过将造口护理技术与简易自制密闭式负压吸引技术及植皮技术相结合，患者伤口愈合良好，现报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 患者，男，39岁，于2013年8月26日以外伤术后20 d，血压降低伴意识不清14 h主诉入院。入院诊断：肠造口术后、造口及周围组织坏死、感染性休克、肾功能衰竭。该患者20 d前因石板砸伤，在当地医院诊断为左侧多发肋骨骨折、骨盆骨折、右股骨远端骨折、腹部闭合性损伤，行“乙状结肠部分切除、肠造口术”，术后10 d因切口裂开行“清创缝合术”。1 d前出现“急性肾功能衰竭、感染性休克”，转入我院。患者处于昏迷状态，给予呼吸机辅助呼吸，升压药维持血压，床旁血液过滤。专科查体：腹正中有一长约20 cm手术切口，有淡黄色脓性液渗出。左下腹可见一肠造口，手电筒及试管透光试验发现造口肠黏膜为暗红色且发黑及周围皮肤约15 cm×15 cm呈黑色。入院后第3天行“肠黏连松解、部分结肠切除、盲肠外置、腹腔冲洗引流腹壁坏死组织清除术”，经抗炎补液对症处理，感染控制，患者神志清醒，伤口使用自制密闭式负压吸引技术。

1.2 伤口和造口情况 腹正中有一25 cm×10 cm×5 cm伤口，左下腹有一15 cm×15 cm×3 cm纵向伤口，腹正中伤口肠管暴露，左下腹伤口3～4点钟潜行深8 cm，伤口基底与腹腔相通，与腹正中伤口相通，均为100%的红色组织，伤口周围水肿，气味恶臭，且有大量渗液。伤口分泌物培养为大肠埃希菌。目前伤口处理方法，伤口使用藻酸盐填塞，纱布棉垫覆盖，每次大约3～4 h敷料即全部渗透。

1.3 处理与结果 通过造口护理技术与伤口负压治疗技术相结合，彻底清创，生理盐水冲洗伤口，凡士林纱布保护肠管，生理盐水纱布填充伤口，吸痰管开侧孔，包埋于纱布中，连接中心负压(75 mmHg)；左下腹伤口3～4点处潜行有较多积液，引流不畅，在潜行最深处皮肤刺口，对口引流，每日换药1次。有效收集伤口渗液，促进伤口愈合，伤口面积缩小。术后26 d，患者意识恢复清楚，脱离呼吸机，气管切开已堵管，语言交流正常，生命体征平稳，肾功能恢复正常，全身感染得到控制。局部伤口情况:腹正中23 cm×8 cm×2 cm，左下腹13 cm×15 cm×2 cm，颜色为100%红色组织，无潜行，无恶臭气味，渗液量较前减少，伤口周围皮肤正常。术后29 d伤口植皮，经60 d伤口完全愈合，康复出院。

2 护 理

2.1 伤口及造口护理

2.1.1 伤口裂开初期感染严重，伴有恶臭，经药敏试验细菌培养，全身使用敏感抗菌药，伤口局部彻底清创—生理盐水冲洗伤口—凡士林纱布保护肠管—生理盐水纱布填充伤口—吸痰管开侧孔—包埋于纱布中—连接中心负压(75 mmhg)；左下腹伤口3～4点处潜行有较多积液，引流不畅，在潜行最深处皮肤刺口，对口引流。每日换药1次。伤口裂开后期，局部伤口逐渐变浅，面积：腹正中23 cm×8 cm×2 cm，左下腹13 cm×15 cm×2 cm，颜色为100%红色组织，无潜行，无恶臭气味，渗液量较前减少，伤口周围皮肤正常。停止负压吸引，给予伤口植皮。

2.1.2 造口护理 使用两件式透明底盘造口袋，便于观察肠造口黏膜血运情况定时扩肛，指导家属掌握造口袋的排放、更换方法及技巧，避免剪裁过大或过小。调整心态，避免家属因造口异味及排便而表现出不情愿从而增加患者的心理负担；每次换药时将造口、伤口恢复情况告知患者和家属，使其保持积极乐观的心态，增强其战胜疾病的信心。患者衣裤要宽松，忌用腹带，避免腰带系于造口处。

2.1.3 密闭式负压吸引的护理 保持创面持续有效的负压吸引，治疗成功的关键，也是护理的重要内容。保持引流管通畅，避免打折，扭曲受压堵塞等。检查连接管接头处是否漏气，压力表是否在有效负压75～125 mmHg范围内，过低会聚集过多渗出液，过高会引起患者疼痛，新鲜肉芽组织不易生长。接通负压后若VSD材料明显瘪陷，置于VSD材料内引流管清晰可见，触摸有硬实感，证明VSD引流管内引流液引流良好，负压有效，如瘪陷的VSD材料出现膨胀，管型消失，薄膜下出现积液，提示负压失效[4]。使用VSD过程中，密切观察创面情况，包括颜色，有无分泌物，有无异味，保持局部周围皮肤干燥，密切观察引流液颜色、性质、量。

2.1.4 植皮术后护理 供皮区患肢抬高，避免植皮部位受压，多进食高热量、高蛋白质饮食，如鱼、肉、蛋，绝对禁止吸烟及饮酒。一般正常伤口所植皮肤会在1周后存活，但仍须继续以弹纱或石膏固定，并限制活动2～3周，以确保植皮愈合。取皮区所覆盖皮肤代用敷料，干燥后将慢慢自行脱落，不可以自行勉强撕去，以免造成皮肤损伤。发现取皮区或补皮区有异常肿胀、疼痛、渗血，请立即告知医护人员。

2.1.5 感染的护理 密切观察患者意识、生命体征及病情变化，监测生化指标变化，准确记录出入量，维持水电解质酸碱平衡。严格无菌操作，根据药敏试验选择抗菌药，保持病室通风，每日空气消毒2次，每次60 min。

2.1.6 营养护理 患者长时间禁饮食，在短时间内经历2次手术，这些因素都影响了患者的营养状况。在行负压治疗后，患者的伤口渗漏情况减少，给予肠外营养及肠内营养相结合，膳食营养均衡，多吃蔬菜水果，少进食难以消化及产气的食物，患者营养状况逐渐改善。

2.1.7 心理护理 患者由于外伤发生多发骨折，本次住院由于感染性休克、肾功能衰竭、造口本身就对患者心理有一定的压力，肠造口及周围组织坏死行手术治疗，病程较长，伤口难以愈合，更加重了患者的心理负担，加之其家庭经济状况较差，其焦虑情绪明显。护理人员在护理过程中应耐心倾听患者的倾诉，同时鼓励患者表达自己的想法，建立患者对医护人员的信任，有效缓解了患者的不良情绪，促进了患者的康复。

3 讨 论

本病例全身多发骨折及腹部闭合性损伤，在当地医院行肠切除，肠造口术后合并感染性休克、急性肾功能衰竭，病情复杂危重，除造口坏死外还合并造口周围组织坏死，伤口裂开感染，往往有大量的渗液，影响伤口的愈合，是护理工作的难点。本病例伤口裂开较大，笔者创新性的使用“伤口湿性愈合”理论，将自制密闭式负压吸引技术应用于慢性难愈性伤口中，在伤口局部形成负压，促进了伤口的愈合。本病例采用伤口负压时，将封闭伤口的薄膜敷料，及时排出伤口渗液，提高局部血液循环，利于伤口愈合封闭是保持创面持续负压的主要因素，有利于组织肉芽生长，机体创面与外界完全隔离，没有空气进入，可有效防止污染。

近年来，VSD技术已逐渐代替了传统的反复清创换药，植皮前使用负压吸引技术，能彻底清除腔隙或创面的各种渗出液、坏死组织，促进周围血运，促进水肿消退，加快创面的肉芽和血管生长，减少植皮面积。可以增加创面供血、供氧、促进细胞增殖和肉芽组织生长，减轻组织水肿，清除部分坏死组织。VSD系统使创面和创腔呈一个完全密闭的负压状态，使创面分泌物、渗出物及坏死组织及时被吸出，达到了“零”聚集[5]。减少创面细菌数量，抑制细菌生长，减少感染，并且促进新鲜毛细血管生成及肉芽组织生长，改善微循环，增加创面血流量，加快创面愈合，减少感染发生，减轻患者痛苦和经济负担，减轻医务人员工作量，减少换药次数。

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:779.

[2] 万德森.造口康复治万理论与实践[M].北京:中国医药科技出版社，2006:213.

[3] 刘 莉.1例肠造口完全性缺血坏死的护理[J].实用临床医药杂志，2008,4(4)：18-19.

[4] 谭文惠，何东红.1例脊髓结核导致高危截瘫合并多处巨大压疮的护理观察[J].中华现代护理学杂志，2009,6(18)：1653-1654.

[5] 杨耿华，钟克宣，何伟平，等．负压封闭引流(VSD)治疗四肢开放性骨折合并软组织损伤的临床疗效观察[J]．中国医学创新，2012，9(3):117-118．

(本文编辑 陈景景)

710061 西安市 西安交通大学第一附属医院普通外科

梁秀君:女，本科，护师

乔莉娜，女，硕士在读，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.078

2015-12-04)