向医师学习落实专业的护患沟通

李 冰

·综述与讲座·

向医师学习落实专业的护患沟通

李 冰

医患沟通的目标是让医患之间达成治疗与疗效的共识，使医患双方能在一个和谐顺畅的氛围中，共同战胜或面对疾病，恢复健康或安详，走完人生之旅。在医患合作中，双方存在着巨大差异，首先是信息的不对称，医者掌握的医疗知识及疾病信息远多于患方，所以患者及家属会有许许多多的疑问及顾虑，加之医学的不确定性及不完美性，患者的担忧及忧虑如果解释不清楚，即使医者再用心、再专业，万一效果不理想或发生意外，都可能成为医患纠纷的导火索，所以沟通与治疗同样，是医师最重要的执业工具与能力。而患者诊疗过程是与护士的专业合作共同完成的，一名专业的护士与一名专业的医师同样重要，特别对于手术科室患者的诊疗全过程，护士承担着非常重要的责任。在对满怀担心与疑虑的手术患者护理过程中，操作与心理安慰与专业能力对于护士同等重要。但我们临床护士的沟通意识及专业沟通能力，与医师比较确实存在很大差距，这也是导致了医师的辛苦劳动是被患者及社会认可的，而护士的辛苦工作往往被患者漠视。如此即影响着医患关系，同时也影响着护士的职业价值感。辛苦劳动、努力工作却得不到认可，护士的工作就越来越变得为了完成任务而工作，仅限于完成操作及必须的护理任务而走到患者床前。也由于诸多的社会原因，护士的护理任务越来越多，护士与患者的沟通交流越来越少，严重影响着护患关系，影响着护士在患者眼中的价值。笔者刚刚因母亲住院，在某城市的某大型医院陪护几天，亲历了一位患者手术前后医患沟通的复杂过程，感受到医师与护士对患者沟通的极大差别，有感而发，书写护士如何像医师学习，改进沟通流程，实施专业的医患沟通，供护理管理者及职业护士参考。

1 护士如何让患者与家属知道你很理解他们的心情

世界上有一句最精辟的话就是有什么也别有病，特别看到年迈的母亲严重血尿，日渐憔悴，姐妹无比焦急。满视野血尿已近1月，用全了相关检查，终于明确是肾盂肿瘤。在确诊检查的漫长过程中(其实也就是10天时间)，但这10 d对于患者及家属有多焦急，每次满视野的鲜红血尿，对于患者是十分恐怖的。为了照顾母亲，姐妹几个预约进了一个单间房间，术前的各种检查由我们姐妹与老人到各处排队检查，我们主动或被动的几次与医师研究病情及治疗方案，护士进行一系列的术前准备工作，看到忙碌的医护人员，心中自然产生无尽的理解和同情，医护职业太辛苦了，患者太多了，看到他们，也想到了自己在医院辛苦工作的日日夜夜。

在大医院的手术科室，可以说护士很忙，医师更忙，医师忙在哪里呢？护士是给患者执行完医嘱操作再做些相关事物工作，而医师更多忙碌的是与患者及家属的沟通，以及病情分析研究，手术方式的确定及风险防范。护士可以不说什么话就能将患者的一些操作及护理完成，而医师在对各项检查化验分析之后，团队研究为患者确定几个治疗方案，再多次与患者及家属介绍讲解利弊，患者及家属还需要左思右想，哪个方案是最治病的、痛苦最小的、疗效最好的、术后麻烦及后遗症最少的、费用最低的。特别遇到像我们家这样几位"相对明白又孝顺的家属"，对医患交流沟通的质量要求就会更高，医护人员的个体沟通的工作量也会更大。

每日早晨，医师护士交班后，医师会与科主任一起查房，满怀疑虑的家属及患者渴望主任及医师能对我们说点什么，可忙碌的他们常常是边走边研究病例，下级医师也会抓紧时间询问主任怎么处理好，如此很多的患者以及排好的手术，主任及医师不得不加快查房的脚步。快速查房后及时赶到手术室。每日都会将手术排的很满，如果遇到有“疑问或明白点”的家属，就会抓紧时间提出疑问，主管医师就会认真与之交流，哪怕跟不上查房团队，也必须耐心沟通，因为涉及到下午的术前签字。主治医师虽然时间紧张还是耐心的倾听家属意见，以及重新思考手术的方式，实在让家属感动。如果说忙，手术医师上午的时间是最忙的，但他们对术前有疑问的患者及家属的耐心沟通，其实也是保证手术能顺利进行的重要工作。让我们这些家属虽然不能经常看到医师，还是深深感受到医师的专业、理解、负责任，将对医师查房都说不上话的抱怨，变成了理解与感激。

尽管在我的眼里很少见到医师，或者说见到医师都不忍多打扰，但在几次交流沟通、交代病情、麻醉评估、手术前告知签字、器官摘除前知情同意、麻醉师术前访视的谈话过程，都让我深深感受到医师职业的深刻内涵与该院科学有序的手术患者沟通流程的设计，对于我们患者及家属即有心灵的震撼，更有沟通带来的信任与放心。如果不是我亲睹85岁老母亲手术前后医患沟通的各个环节及过程，如果不是我自己的亲人经历了这个过程，我对外科医师的理解也还有没有这么深。医师们虽然很忙很忙，但他们对于复杂诊断全方位的分析及研究，对于手术方式的设计及沟通，如何能让患者家属理解这是一个什么样的手术的讲解及告知，就像一项科技项目，要认真分析、完美构思、科学设计，并将方案清楚明白的讲解给患者及家属，因为只有让他们理解了一切，手术才能得以顺利认可同意，才能避免因万一发生的意外时家属的理解。对于患者及家属的交流同意过程，一点也不亚于对疾病的诊断、治疗方案确定的过程，这个就是医术与语言能力同等重要的极致体现。医师要的是患者及家属能接受他们的决定及设计，患方希望医师理解我们的感受，参考我们的意见，能给予家属最好的治疗方案及有力解释，一切尽在交流中实现。

在这个泌尿外科病房中，在通往医务部术前交流室的走廊中，时时看到医师在仔细认真的与患者或家属耐心交流的场面，看到家属或患者紧锁的眉头，看到医师拿着影像片在对方身体上比划讲解的场面，因为那毕竟是将亲人身体打开，伤及肌肤内脏的各种手术，是谁都要用心的思考后再决定，因为那毕竟是充满不确定因素的手术，医者要站在对方角度理解。患者与家属一旦走进外科病房，医护人员就要时时表达出对他们的关心爱护，因为每个手术伴随的是痛苦、哀伤、担忧、费用、人力等人生最艰难的时刻，这一切多数医师都能做的较好，包括进修及读研的学生。而护士作的怎么样呢？在患者及家属住院过程中，为什么往往感谢的是医师呢？在我们家属的眼中，更多的护士是不与患者交流的，甚至每次走到患者床边不打招呼、不询问、不说自己是谁、没有眼神的交流及注视，只是直奔患者操作部位，说出珍贵的几个字；打针、抽血、18点灌肠、12点以后不准吃东西，最后发了几包一次性医疗用品，放到了患者床上，好像说了手术时带着。家属很聪明，即使护士什么也不说，也能明白这些物品是手术中需要的，没有容器，没有解释，发放完无声离去，家属乖乖的找个袋子全部装好备用。但有时护士也说话了;"将床上东西收起来，今天有检查"，于是我们听话的将床单位整理的很整洁。

护士的服务差了什么呢？护士该做的工作都做了，没有影响医嘱执行及治疗，但护士让患者感受到的就是操作，有种机器人的感觉，只是医师让做什么做什么，医嘱是什么就执行什么，好像很多护士工作不需要说话也能做。护士与患者之间没有交流，没有护士询问一句现在尿什么颜色了，更不会有护士看看患者尿是什么颜色的，也没有一位护士说手术别紧张，手术室的情况以及手术回来我会好好照顾你的等。在十几天的住院过程中，没有一位护士与我们的患者做过交流。护士很忙，但我们感觉没有医师忙，总能看到办公室几位护士在电脑前忙碌，他们及时的执行了医嘱，但与患者及家属几乎没有语言，没有交流的操作，没有表情的服务，最后患者得到的结论就是不用问他们，什么也不知道。如此辛勤工作，只用了技术，没有用知识与交流，怎么能赢得患者的尊重与信任呢，怎么能像医师那样为患者相关信息及健康指导呢？护士的劳动需要得到患者及社会的认可，这种认可应建立在充满同情心及沟通交流之上，否则护士的社会价值就会越来越低，低到只有执行医嘱。

2 向医师学习，具有专业内涵的医患沟通能力

向医师学习具有专业内涵的5次手术前沟通流程与方式。以外科护士为例，首先应了解每种疾病的病理变化、检查化验的意义、手术治疗的几种方案、选择的这种方案的原因、这种手术我们要注意哪些问题、应做哪些准备等，像医师那样说的明明白白，即使不需要护士多给患者解释什么，但当有疑问时，至少可以交流。因为了解每种手术方式适应症，利与弊，了解所负责患者要做什么样手术，才能给予患者及家属指导注意哪些，家属应准备什么，以及在进行各种操作中有的放矢的交流指导。如在护士将多张检查单送到患者及家属面前时，没有任何解释及指导，护士与化验室送标本的护工有什么区别呢？医师很忙，患者只能在检查后等待医师的解释，这项检查意义及结果，而医师日间手术，术后研究明日手术患者情况，他们只能集中一起给患者及家属解释，医师在检查化验基本完成，经过上级医师研究后，就会按照各项检查结果结合患者症状做出手术方案，而后向主要家属进行首次交流告知，医师会将主要家属请到诊室，讲解患者目前发生了什么病，如何处理会效果好，以及手术后的效果情况，以及可能的不好后果，在告知过程中，将风险客观的介绍，以及我们的经验和规避风险的能力等。这次交流让家属知道了诊断及手术方式，有了较好心理准备，家属会根据情况向患者进行告知沟通，让自己的家人明白的接受手术，以及特殊风险的最小概率。

麻醉评估交流，在首次病情及手术方式交流基本是年富力强的主治医师，下午接受了麻醉评估，医院常常会选用高年资、经验丰富、善于沟通的麻醉医师坐诊并对手术患者进行评估，接待我们的这位具有丰富经验的沟通高手，慈眉善目，首先请家属及患者进到办公室，询问患者及各家属的关系，然后了解患者情况，他询问采动脉血的地方是否有出血以及时间，来证明动脉血氧含量及出凝血时的实际情况；询问平时血压如何，常用什么药，是否有过敏药物。他看着电脑的数据，告诉老人动脉血氧含量比正常人要低、呼吸功能偏低的原因，以及会在手术中注意这些问题，同时解释一切与年龄有关，年龄大就会有这些情况，我们手术会有效果，但不是一定都会好，不然周总理也不会离开人世的等，然后又夸奖我们几个子女孝顺，将一场告知变成了一个温馨活跃的人际沟通活动，我们都被他和蔼可亲、理解人、关心人的魅力所感动，这是一位术前评估交流的高手，风险变成理解，担心变成信任，实在让人敬佩。我们一些高年资护士同样也具有丰富的临床经验，良好的沟通能力，如何让他们像医师一样，承担护理关键环节的沟通工作，也会将专业价值发挥到极致，为和谐医患关系起到不可估量的作用，也是各级管理者研究和思考的问题。

术前签字的沟通交流。我们总是经历对患者及家属的交流，但没有轮到自家人总是不一样的感觉，关于老母亲的诊断99%是肾盂癌，治疗方案第一摘除一侧肾脏，部分膀胱、一侧输尿管，另个方案是用微创切除一侧肾脏，鉴于目前的身体状况、中度贫血，肺功能较弱、血压偏低等情况，我们姐妹决定第一个方案，以找到出血点止血为主。主治医也同意我们的决定，考虑全摘除创伤大、担心老母的承受力及术后恢复能力。在进行术前告知及知情同意过程中，让我深深体会一个手术方案的决定，以及医患沟通过程医师所付出的辛苦劳动。知情同意书各项条款都要说到，要将手术方法及过程告诉我们这些孝子，一条条风险告知，以及一句我们很有经验，这些不是问题等，让我们的担心和疑虑变成了放心。又因为我们要摘除一个肾脏，需要到医务科的手术患者沟通室进行签字，这又是一位利落专业、个子高高的外科专家，他的学生举着彩色肾脏解剖图谱，告诉肾盂、膀胱、输尿管的之间联系，说明一旦发现肾脏肿瘤根除手术与姑息手术的区别，高龄患者用姑息手术可能存在问题，以及对我们选择姑息手术的理解及同意，还介绍自己做了一辈子泌尿手术，以及可能的风险做了清楚的说明。当家属怀揣疑虑及对手术方式的选择是否正确时，专家自信有理的指导告知，理解了家属的选择，并给予信心时，家属得到的就是信任以及去除了担心，更多了一份放心。

3 关于护士职业意识与执业能力培养的思考

(1)强化培养护士的职业者沟通能力，即将护士的人文意识及沟通能力与专业能力放在同等重要的位置培养，让护士学生在进入到护理学历教育的第一天就深刻认识到，这个职业是与人打交道，与患者打交道，需要关怀、爱护、理解、交流的职业，如果没有对人的尊重、没有对生命的敬畏、没有与人交流及人文护理的意识及能力，就不适合作者职业。(2)从学历教育到临床工作都要将护士的沟通能力培养及考核作为与知识技能同样考核，让职业护士能时时提高服务意识、处处友善沟通、将关怀与沟通贯穿于护理实践中。(3)各级护理管理者的选拔培养，应选拔具有沟通及语言能力的优秀护士，从医院护理人才选拔到干部的聘用，首先要具备语言及沟通能力，具有高尚的职业道德，才会在日后的护士培养及管理中，培养出一批有热情、关心人的护士职业者。(4)管理者要深入研究临床患者护理的各个环节，研究各环节护士应如何与患者沟通，向医师学习，根据各科室患者病种特点，设计科学有序的护患沟通流程，与医师同步配套的修正患者就医、治疗、手术前后、检查前后的沟通标准，使患者不仅感受到医师的伟大与价值，同样感受到护士的重要价值，开展医护深度合作，让患者得到与医疗同样的护理沟通与关怀。(5)护理管理者要从诊断治疗的角度设计护患沟通的关键环节，①手术科室包括：患者入院接待及评估环节的沟通，让新入院患者放心、安心(热情接待、微笑或冷静、自我介绍、尊称患者及家属、询问聆听、指导道谢等程序)。②配合医师为患者查体，让患者感受到医护团队的作用；介绍医师、安慰患者、协助准备物品、协助患者体位及准备、协助查体、与医师交流、指导患者等。③给患者或家属检查化验单的沟通，这个时候不能像个传递手，而是位知识丰富的专业护士；告知患者这些检查的必要性、每种检查的作用及注意事项、预约的具体时间及准备、有否家人陪同，如果没有家属会如何协助，检查结果的获取会得到告知，医师的电脑会同步获取等。④每次操作过程的沟通，要将操作过程作为一个有效沟通的极好机会;每次走进患者房间、走到患者床旁，都要主动问候关怀患者及家属，然后说明要进行的操作，不能认为患者都明白，在操作前中后都应有交流，无言的操作不能得到对方的认同，反而会认为你只是个操作手。⑤患者手术前准备的沟通，这个环节是患者渴望关怀、最担心的时刻;护士应特别注重手术前准备过程的沟通，应关怀及幽默的说明天做手术，我们今天都准备好，让手术更顺利，有点小紧张吗？别担心，您这个手术我们科医师经常做，非常有经验等，边沟通边做灌肠、试敏等操作，缓解患者及家属紧张和恐惧，度过相对轻松的术前夜晚。⑥在手术日早晨，夜班护士应在忙碌中再次与患者及家属交流：将必要的物品带好、收藏好，睡的好吗？轻松点，一切都会顺利的等。⑦日间责任护士与手术患者的交流;责任护士要主动关怀所负责的手术患者，争取时间看望及关怀手术前的患者，安慰帮助患者及家属，倾听他们的担忧，安抚紧张心情，让患者感受到护士服务的温度。当然对手术后的患者照顾同样重要，将沟通与操作护理融为一体。

以上是护理管理者应培养指导、要求护士为手术患者提供的标准化服务，护理管理者还要不断的创新改进手术患者服务的流程，如像医师那样在不同环节，有不同的人去关怀患者，如凡是手术患者，有专门护士在手术前、中、后与其进行沟通安抚，应选择具有心理咨询资格或有能力的高年资护士，负责对全科手术患者进行专项辅导关怀，这样护士可以兼顾门诊护理咨询，上午8～10点在病房对手术患者咨询指导，10～12，14～16点出手术患者术后咨询门诊，16～17点对病房手术患者进行心理咨询指导。也许有管理者认为这样占用了一个护士人力资源，可是这样的指导，会给患者心理及康复带来有价值远期效果，也为和谐医患关系创建良好的条件。

总之，临床护士的专业能力是知识技能与人文沟通能力的综合，护士的工作效果是专业能力与沟通效果给患者带来的就医感受，并影响到护士职业的安全及职业价值感。随着服务经济及医学科学的发展，人们对于服务的高需求以及自我意识的提高，护理的服务不只是完成任务、执行医嘱，更需要人文服务及沟通关怀，护士热情主动的服务，将专业的医患沟通融入到每项护理工作中，让患者家属感受到有温度的服务。如果护士不改变，护士受尊重的程度及社会地位就难以改变，也会随着医疗服务的不断改进提升(因为医师的法律意识及构建和谐医患的关系的意识及能力在显著提升)，护理管理者及护士如果不快速改变，也会因医师沟通能力及服务流程的不断改进，使得护理服务落后于医疗服务，这也是需要时间的艰苦过程，希望通过笔者的观察员角度看到的医师与护士的医患沟通的差距，能引起各级护理管理者的重视，向医师学习，思考各专业患者特点，改进医患沟通流程及方式，提升医患沟通意识及能力。

(本文编辑 肖向莉)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.005

2016-12-26)