超声技术在非均匀性脂肪肝诊断及鉴别诊断中的应用

蒋蓓



·论著·

超声技术在非均匀性脂肪肝诊断及鉴别诊断中的应用

蒋蓓

目的：探讨非均匀性脂肪肝超声图像特点，为超声技术对脂肪肝的诊断与鉴别提供依据。方法：回顾性分析77例确诊为非均匀性脂肪肝患者的声像图。结果：根据声像图表现，将非均匀性脂肪肝分为三型：弥漫非均匀浸润型(58.4%)：大部分肝实质被脂肪浸润，残存小片状正常区为低回声。叶段浸润型(24.8%)：致密高回声位于肝叶或肝段。局限浸润型(16.9%)：显示为肝内局限性单个或多个小片状高回声区。彩色多普勒超声(CDFI)显示:异常回声区周围无血流环绕，内部无穿支样血流，部分异常回声区内显示与正常肝静脉或门静脉相延续的血流信号。结论：非均匀性脂肪肝的超声诊断有其声像图特点，可以较准确地进行诊断及鉴别诊断。

脂肪肝； 超声检查，多普勒，彩色； 诊断，鉴别

非均匀性脂肪肝是脂肪肝的特殊类型，但由于非均匀性脂肪肝的临床表现和实验室检查缺少特异性，且超声图像表现非常复杂、多变，有些特征与肝占位病变相混淆，给非均匀性脂肪肝诊断带来困难。本文收集我院确诊的非均匀性脂肪肝患者超声影像资料，分析声像图表现及特征，探讨鉴别要点。

1　资料与方法

1.1资料选择2002年1月-2015年10月我院门诊、住院及健康体检的人群中超声初步诊断为非均匀性脂肪肝患者77例，男53例，女24例，年龄21～76岁，平均年龄59岁。其中少数疑难病例经调整饮食及体育锻炼,后随访1～24个月确诊。1例误诊，经CT增强扫描确诊为肝癌。

1.2方法使用TOSHIBA-6000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～6 MHz；西门子ACUSON X300PE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5 MHz。患者取仰卧位或左侧卧位，常规检查肝脏形态大小、被膜及边缘，观察肝实质回声的强弱、均匀度，肝内管道系统回声情况，并对不均匀区域进行测量，其位置、范围、形态、内部回声性质、有无包膜、声晕，边界回声、后方回声及邻近解剖结构的关系。然后再行彩色多普勒超声(CDFI)检查，观察病灶及相邻区域脉管走行有无中断、狭窄、移位，有无异常血流信号，用脉冲多普勒(PW)取样，做频谱分析。

2　结果

非均匀性脂肪肝在超声图像上大体可分为3种类型。(1)弥漫非均匀浸润型：45例(58.4%)。大部分肝实质被脂肪浸润，残存小片状正常区为低回声，此类型最多见。声像图表现为弥漫性增强肝实质内，可见一个或多个片状低回声区，多见于肝被膜下、门静脉主干分支区、左内叶及右前叶近胆囊床周围等处。片状低回声区可为类圆形、椭圆形、三角形、长条状或不规则状，边界清，无包膜，内部回声均匀，对周围组织无挤压。CDFI显示：大部分低回声区周围无血流环绕，内部无穿支样血流，部分低回声区内显示与正常肝静脉或门静脉相延续的血流信号；其中误诊1例，1个月后随访，低回声区增大，经肝脏CT增强扫描，确诊断为肝癌。(2)叶段浸润型：22例(28.6%)。脂肪浸润区沿肝叶段分布，声像图显示为大片不规则高回声，光点回声较粗，位于肝叶或肝段，以门静脉分支血供区或肝静脉为分界，与周边肝叶分界清，病变区肝血管走行正常，其余肝叶或肝段为正常肝组织回声。(3)局限性浸润型：10例(16.9%)，肝实质内见一个或多个高回声区，形状不规整，边界尚清，无包膜，其间为回声较弱、相对正常的肝实质，CDFI显示：部分高回声区内可见肝血管分支贯穿其中，多数高回声区内未见血流信号。

3　讨论

脂肪肝是常见的脂肪浸润性肝病，其中以弥漫性最常见，其次即非均匀性亦称局限性，两者可互相转化，病变隐匿，如对其忽视将会加快病情进展，最终可发展为肝硬化[1]。然而脂肪肝又是可逆转疾病，故早期诊断与治疗对于防止病变进展，已成为肝病领域研究的新课题。非均匀性脂肪肝形成的原因Arita T博士认为：肝脏血供75%来源于门静脉，大量脂肪或毒性物质流经门静脉，可致肝内脂肪过度沉积，形成脂肪肝。有研究显示，该区域血管解剖结构局部发生变异，产生门脉分流和异常血流，此现象可能与非均匀性脂肪肝的形成有关[2-3]。对于非均匀性脂肪肝的声像图分型，目前国内外尚不统一[4-5]。本文根据苏丽华等[6]分型方法将非均匀性脂肪肝分为三型，即弥漫非均匀浸润型残存小片正常区、叶段浸润型和局限性浸润型。

3.1诊断非均匀性脂肪超声像图表现形态各异，回声不均。叶段浸润型，肝内脂肪变性区范围不小于一个肝段，浸润范围较大，累积的区域正好与肝的叶段相吻合。由于脂肪浸润区延叶段分布，分界线与肝脏的相应间裂一致，线条平直，故超声诊断及鉴别诊断不困难。局部回声增强区为近似三角等不规则状者较易辨认。但对于弥漫非均匀浸润型中残存小片正常区，呈单个或多个类圆形或椭圆形低回声图像酷似肝实性占位病变，与小肝癌、肝脓肿早期、低回声转移性肝癌难以鉴别[7-8]。局限性浸润型中单发高回声结节与肝血管瘤相似，多发高回声结节酷似高回声肝转移癌[9],易相混淆，为超声鉴别的难点。

3.2鉴别诊断

3.2.1肝癌(1)对于残存小片正常区呈低回声类似小肝癌的声像图鉴别要点是癌肿回声水平低于周围肝组织 ，周边有透声晕，边界清晰内部回声均匀，CDFI显示肿块周围可见血管包绕，以动脉为主[10]。(2)转移性肝癌低回声型声像图，癌肿边界清晰，形态规则，内部呈低回声，直径小于3 cm[11]。(3)转移性肝癌的高回声结节呈多发，发生部位无规律，结节较大者呈“牛眼征”，病灶常有后方回声衰减，转移性肝癌常有原发恶性肿瘤的病史。(4)CDFI显示：肝癌结节周围及肿块内可测及彩色血流信号。本文中1例误诊，体检发现肝内一低回声区，边界较清晰，内回声较均匀，包块周边见一短棒状血流信号，余肝实质为密集增强回声，初步诊断为非均匀性脂肪肝，1个月后随访发现病灶增大，内血流丰富，转上级医院行CT增强扫描，确诊为肝癌。牛氏、Kemper等亦有误诊报道[12-13]。

3.2.2肝血管瘤对于单发或多发局限性高回声区很似肝血管瘤，鉴别要点：(1)局限浸润的脂肪高回声区没有清晰的边缘，而血管瘤边界清晰呈包绕状,后方回声无衰减。(2)肝小血管瘤有典型的声像是局部放大可观察到高回声区内呈筛孔状，可见点状的圆形或管状无回声区，部分可呈蜂窝状，且瘤体与组织间有小血管的管道相通[14]，病变边缘出现凹陷性缺损。(3)血管瘤的回声强度比脂肪肝高，当血管瘤较大时可显示为不均匀性，而局限性脂肪肝无论多大都呈均匀细密的高回声。(4)对于残存小片正常区应与低回声血管瘤鉴别要点是低回声血管瘤形态多规则，边界清晰，无包膜，常与周边肝组织有强回声线状境界分开[15]。

3.2.3肝脓肿早期早期局限部充血水肿，病灶呈现较清晰的低回声区，边界较清晰，内回声较均匀，患者有高热、肝区痛、血白细胞增高等临床表现。

非均匀性脂肪肝的声像图的最大特征是无占位效应[16]，即肝高回声或弱回声区在两个垂直断面的图像可比性差，难以构成球形占位病变的形状特征，异常回声区域可见门静脉、肝静脉系统正常走行分支或肝裂、韧带等正常结构，周边血管无推移或中断情况，对周边结构，如邻近的肝包膜、胆囊等无膨出及推挤征象。但由于非均匀性脂肪肝的临床表现和实验室检查缺少特异性，且超声像图表现非常复杂、多变，有些特征与肝占位病变相混淆，给非均匀性脂肪肝诊断带来困难。故对于难以鉴别的非均匀性脂肪肝患者，随访1～24个月非常重要，在随访过程中

声像图无变化或转化为均匀性脂肪肝者即可确诊。对于病变增大者，尤其重视，极有可能误诊为非均匀性脂肪肝，必须进行进一步检查，明确诊断。

综上所述，应用二维超声结合彩色多普勒对非均匀性脂肪肝的检查，通常多能做出明确的诊断和鉴别诊断，但由于非均匀性脂肪肝的声像图表现多种多样及非典型性，造成与肝肿瘤、肝血管瘤等疾病的鉴别困难。如常规超声检查不易鉴别时，可进行CT增强扫描等检查，以明确诊断，减少误漏诊。

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Application of ultrasonography in diagnosis and differential diagnosis of non-uniform fatty liver

JIANGBei.

(DepartmentofUltrasound,Xi'anJiaotongUniversityHospital,Shaanxi710049,China)

Objective:To discuss the ultrasonic image characteristics of non-uniform fatty liver.Methods:Retrospective analysis of sonograms from 77 patients confirmed with non-uniform fatty liver disease.Results:According to the imaging,the non-uniform fatty liver was divided into three types:Diffuse non-uniform infiltration type(58.4%), in which most of the liver parenchyma were infiltrated with fat,and the remaining small pieces of normal area were hypoechoic;Lobe segment infiltration type(24.8%),in which the high density and high echo were located in the hepatic lobe or segment;Finite infiltration type (16.9%),which showed localized small piece-shaped high echo areas inside the liver.Color Doppler Flow Imaging (CDFI) showed there was no blood flow around the abnormal echo areas and no internal perforator like blood flow.Some abnormal echo areas showed continuous blood flow signal corresponding with normal hepatic veins or portal veins.Conclusion:The ultrasonic diagnosis of non-uniform fatty liver disease has sonogram features,which can be used in the diagnosis and differential diagnosis.

Fatty Liver; Ultrasonography,Doppler,color; Diagnosis,differential

单位] 西安交通大学医院 超声科,陕西 西安 710049

[作者简介] 蒋蓓(1963-)，女，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.003

R 575.5

A

1008-7044(2016)05-0508-03

2016-04-25)