二例侧颅底手术并发癫痫患者的术后护理

茅锋 甫明超

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

二例侧颅底手术并发癫痫患者的术后护理

茅锋 甫明超

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

侧颅底手术； 听神经瘤； 面神经瘤； 癫痫； 护理

Lateral skull base surgery; Aacoustic neuroma； Facial neuroma； Epilepsy； Nursing

侧颅底是指岩枕裂与眶下裂延长线之间的解剖区域，该延长线向内相较于鼻咽部，向外分别指向乳突尖及颧骨。外科手术是治疗侧颅底疾病的的主要方法，该区域上承颅脑，下接颈部，期间神经、血管丰富，起源于颅底本身的病变会上下发展，甚至破坏颅腔封闭环境，导致严重后果[1]。脑脊液漏、脑水肿、后组颅神经麻痹失代偿、术后失语、 急性肺水肿及肺部感染、 腹壁皮下血肿均是其主要并发症[2]。而癫痫是侧颅底极少发生的术后并发症，因此极有必要对此类患者的护理作以总结。2014年我院发生2例侧颅底术后并发癫痫的病例，现报告如下。

1 病例介绍

例1，女，年龄60岁，因“右耳听力下降伴平衡欠佳6月”收住入院，电测听右AC90db，左AC40db，耳部磁共振示右侧内听道肿块占位，遂以“右内听神经瘤”收入院，择日行右听侧迷路入路听神经瘤切除术。患者麻醉苏醒后出现面部抽搐，每次持续1 min，每隔10 min发作一次，急查头颅CT示：颅内多发积气，右耳术后改变。后患者发作渐频繁，发作时意识不清，无恶心、呕吐，发作期间瞳孔等大等圆，对光反射存在。与神经内科会诊后，考虑继发性癫痫可能。

例2,男，年龄50岁， 因“体检发现颈静脉孔占位1月余“收住入院,FISCH评分为：静态20+抬眉10+闭眼30+露齿30+鼓气10，CT示右侧岩锥后下方占位，涉及静脉孔区及桥小脑角区，遂以“右侧颞骨占位”收入院，择日全麻下行右侧颞下窝入路胆脂瘤摘除术加脑脊液修补术“。有糖尿病史。麻醉苏醒后突发面部抽搐，持续半分钟。急查颅脑CT见右侧岩部乳突下方见膨胀性骨缺损腔，涉及颈静脉区。后患者出现手足抽搐、呼之不应、烦躁，神智昏睡，瞳孔对光反射存在，四肢肌张力不高，考虑继发性癫痫可能。

癫痫急性发作时，立即给予咪唑安定维持静滴。转入术后观察病房后，给予甘露醇125 mL静滴，Q8 h，预防脑水肿、降低颅内压；注射用丙戊酸钠0.4g静推及丙戊酸钠缓释片0.5g口服，2次/d，抗癫痫治疗；尼莫地平20 mg及丁苯酞软胶囊0.2g口服，3次/d，依达拉奉注射液30 mg静滴，以保护脑组织、恢复脑部血液循环。两例患者均在术后第6天和第3天恢复神志和言语功能，遵医嘱予以转出术后观察室，2例均顺利出院。

2 护理

2.1 呼吸道的护理 床边监护生命体征，密切观察患者呼吸频率、节律、深浅度和血氧饱和度情况，了解血气分析结果。安置患者侧卧位，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸和窒息，舌后坠的患者应用舌钳将舌拉出，也可将头部放低，下颌托起。开放呼吸道，必要时插入口咽通气道或气管切开，以确保呼吸道通畅[3]。

2.2 安全护理 患者癫痫持续发作时，护理人员应当立即使患者平躺，防止其跌倒或是伤害他人，防止患者自行拔除身上的导管。敞开患者衣领，保持呼吸通畅，同时将患者的头偏向一侧，清除口腔以及呼吸道的食物及痰，避免患者吸入肺部。对于出现面部僵硬，口腔无法张开的患者，要尽量放置纱布在口内，防止患者咬舌或是咬唇。对于癫痫持续症状未完全消除的患者不要喂食，最好是采用鼻饲方式进食。癫痫持续发作时，患者的呼吸通常会受抑制，同时安定用药也会在一定程度上抑制患者呼吸，因此护理人员要及时注意血氧饱和度，必要时增加患者吸氧[4]。在床旁准备急救器械及相关急救药品、物品，以备急救之需。

2.3 神志和意识的观察及护理 颅内出血和颅内感染是侧颅底手术的常见术后并发症，这两个并发症均会导致患者意识丧失。然而患者并发癫痫，亦会导致意识障碍。需要区分患者意识障碍的的原因，方便医生提供对症处理。定期监测血压、呼吸、脉搏、神志、瞳孔变化。若出现两侧瞳孔不等大等圆，对光反射迟钝或消失，应考虑颅内出血。若患者出现两侧瞳孔扩大、意识障碍、脑膜刺激征等颅内压增高的症状，提示患者有颅内感染现象。两者的主要区分在于瞳孔是否等大等圆。若瞳孔对光反射且大小正常，则患者的意识障碍是由癫痫引起。

2.4 用药的护理 控制癫痫发作是是侧颅底手术并发癫痫的首要治疗护理措施，是挽救患者生命的关键。开放静脉通路后，遵医嘱正确用药，首选咪唑安定10～20 mg缓慢静推(速度2～3 mg/min)，未能有效控制的以5～20 mg/h泵注维持，咪唑安定的作用有镇静、顺行性遗忘、催眠、抗惊厥、抗焦虑等，小剂量咪唑安定具有镇静作用，大剂量则容易产生抑制作用。故在维持剂量过程，我们根据患者病情及个体差异，调节药物滴速，以达到理想镇静水平。通过观察患者反应、说话、面部表情及眼睛动作，以正确判断镇静深度。用药过程中予床边监护，观察生命体征的变化，在静脉推注时，要特别关注呼吸和血氧饱和度情况，发现有呼吸缓慢、抑制时，即可采取胸廓挤压、人工气囊辅助通气、气管插管等抢救措施[5]。在使用咪唑安定的同时，联合使用丙戊酸钠，需快速达到有效血药浓度(50～100 mg/L)并维持，先予丙戊酸钠针剂以首剂缓慢静推(推注时间>5 min)后静脉维持。保证静脉通路畅通，观察推注泵工作情况。丙戊酸钠脑症是一种罕见却严重的可逆的不良反应，临床表现为昏迷、瞳孔缩小、呼吸自主抑制等急性中毒症状。用药过程中，除观察以上不良反应外，同时要注意观察用药的效果及反应，包括意识、癫痫发作的类型、性质、部位、频率、持续时间、间歇时间，眼球偏向；发作停止后，立即评估患者定向力、记忆力、判断力、语言能力，为调整药物剂量与速度及用药途径提供有效依据。

2.5 言语康复 获得性癫痫性失语症又称Landau-Kleffner综合征，目前原因不清楚。失语往往在1次或数次癫痫发作后突然发生，其癫痫发作形式可有简单部分性发作、复杂部分性发作或全身性发作[6]。康复治疗的早期介入十分必要。采取Schuell刺激疗法，治疗师从听觉、视觉、触觉等多途径输入刺激，引出和强化患者的正确反应，反复刺激并逐步增加和控制任务难度。训练任务及治疗计划的选择大都参照受损语言模式、失语类型及程度确定。每次1 h。两例患者均在癫痫后出现言语沟通障碍和暂时的意识丧失，主要从以下三个方面辅助患者言语康复，衔接性训练：让患者听常用句的前半句，令其说出后半句；复述性训练：由患者对数字、单词或短句进行复述；听语指图、指物、指字训练：让患者执行口令看图、看物并说出其名称。

3 小结

本组2例侧颅底手术癫痫均发生在术后3 h麻醉苏醒期，发作后均转入术后监护室进行监测。由于患者麻醉尚未完全恢复，因此，在发作早期保持呼吸道通畅极其重要。在麻醉完全清醒后，患者出现短暂的意识丧失，极易出现自伤和拔管行为，需要做好安全护理。同时要区分该意识丧失是癫痫引起的还是侧颅底手术本身的术后并发症，为医生诊疗决策提供支持。通过遵医嘱用药和积极言语功能康复锻炼促进患者早期转出术后观察室。

[1] 伊海金,郭泓,李福雷.侧颅底疾病的外科治疗及颅底重建[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2011(6):429-433.

[2] 张治华，黄琦，李幼瑾.112例侧颅底肿瘤术后并发症的预防和处理[J].上海交通大学学报：医学版,2007,27(1):54-56.

[3] 汤文婧，王玉振，史书红.颅脑手术后并发癫痫54例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(32):7930-7931.

[4] 严继玲.癫痫持续状态的临床护理体会[J].大家健康,2013,7(4):93-94.

[5] 戴月琴.顽固性癫痫持续状态的临床用药观察与护理[J].护士进修杂志,2013,28(1):48-49.

[6] 史树贵，李露斯，刘渠.获得性癫痫性失语症临床特征及其干预效果：1例报告[J].中国临床康复，2005，9(13)：146.

茅锋 (1979-)，女，安徽望江，本科 ，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.042

2015-07-11)