双极射频消融迷宫术治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的护理配合

庄媛

(天津市胸科医院手术室，天津 300192)

双极射频消融迷宫术治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的护理配合

庄媛

(天津市胸科医院手术室，天津 300192)

目的 探讨Atricure双极射频消融治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的手术配合方案。方法总结2013年7月-2014年12月我院103例器质性心脏病合并心房颤动患者，双极射频消融术手术配合经验。结果全组手术均顺利完成，所有手术配合满意。全组患者无高度房室传导阻滞发生。结论RFA对治疗器质性心脏病合并AF患者是一种安全、有效的治疗手段，手术护士的熟练配合对手术成功有重要作用。

双极射频； 器质性心脏病； 心房颤动； 护理配合

The bipolar RF; Organic heart disease; Atrial fibrillation; Nursing cooperation

心脏瓣膜病是心脏外科常见的疾病，其中部分患者由于瓣膜病变导致心房压力增加合并容量负荷增加而发生心房颤动(AF)[1]、血栓形成，其危害有脑梗塞、肺栓塞等，严重者影响患者生活质量，危及患者生命。内科药物保守治疗只能治疗或控制原发性与阵发性房颤，对于永久性房颤无效。内科经皮介入射频消融虽较药物治疗范围广，但效果不确切，成功率低，且有射频透壁等风险。目前外科手术同期射频消融(Radiofrequency ablation，RFA)改良迷宫术治疗AF逐渐应用于临床，因其适应证宽，转窦律高，复发率小，受到越来越多的关注[2]。2013年7月-2014年12月我院共开展RFA术103例，现将手术配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组103例患者应用Atricure双极射频消融(RFA)治疗AF，年龄45～69岁，平均年龄61岁，病史6～258个月。术前心功能Ⅰ级15例， Ⅱ级67例，Ⅲ级21例。同期行二尖瓣置换术54例，二尖瓣置换术加三尖瓣成型术23例；二尖瓣置换术加主动脉瓣置换术17例，二尖瓣置换术加主动脉瓣置换术加三尖瓣成型术4例；二尖瓣置换术加冠状动脉旁路移植术4例；二尖瓣置换术加动脉瓣置换术加冠状动脉旁路移植术1例。

1.2 手术方法 全组患者均在全麻低温体外循环下进行手术。开胸后常规吊心包，建立体外循环。

1.2.1 左房隔离步骤 右侧肺静脉的环状消融(斜窦进，横窦出)：切断Marshall韧带；左侧肺静脉的环状消融；完成左右两侧肺静脉的环状消融线；右侧和左侧肺静脉消融环的连线(如切开房间沟，可直接钳夹左房顶部做连线，如切开房间隔，可经左房引流口处置入钳夹，在左房后壁做连线)：右下肺静脉至二尖瓣环的消融线，注意避免伤及冠状动脉回旋支(如果切开房间沟，可直接在切口下方做到二尖瓣环的连线，如果切开房间隔，可经左房引流口处置入钳夹，在左房后壁做至二尖瓣环的连线，因此，如果用房间隔路径，建立体外循环时，应把左房引流管的位置适当下移，可放在右上、下肺静脉分叉的地方)；切除左心耳，做左上肺静脉与左心耳间的消融线；缝闭左心耳。

1.2.2 右房隔离步骤 右房的横切口或者右心耳斜向右下的纵形切口；切口右侧或下端至下腔静脉的消融线；切口右侧或下端至三尖瓣环的消融线，注意避免伤及右冠。

1.3 结果 本组手术均顺利完成，RFA时间(18.2±2.4)min，所有手术配合满意。103例患者中有58例患者于术后1～5 d出现阵发性房颤经静脉注射盐酸胺碘酮后转为窦性心律，并给予口服盐酸胺碘酮维持，术后早期应用盐酸胺碘酮可减少术后心律失常发生率。出院时，全组无完全房室传导阻滞发生、无心脏穿孔、无手术死亡平均住院(9.25±2.5)d。有9.7%的患者出现窦性心律与房颤心律互转，即术后即刻为窦性心律而术后3个月复查时又出现房颤心律占2.9%；也有患者出院时房颤心律未改善而术后3个月转为窦性心律占6.7%。

2 手术护理配合

2.1 术前护理 (1)术前访视：器械护士术前1 d到病房进行术前访视及手术宣教，询问患者既往手术史，是否带有起搏器。(2)物品、器械、仪器准备：根据体外循环手术要求备好敷料包、器械包、深静脉穿刺包、导尿包及常规抢救药品；备好瓣膜、测瓣器、各型号缝线；心脏除颤器处于备用状态；准备好临时起搏器、起搏导线、射频机器、Atricure双极射频笔、Atricure双极射频钳；检查中心吸引装置、中心供氧、电刀、电锯、手术灯、手术床的性能等。

2.2 术中护理配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)经安全核查将患者接入手术室后，协助麻醉医生、手术医生准备开始手术。(2)手术开始前与器械护士仔细清点手术用器械、敷料、缝线等用物并记录，连接射频消融仪电源，脚闸放置于术者脚旁，连接地线以防止其他装置电信号干扰，打开仪器要求由下至上逐步开机，设置患者和手术医生信息后，确认患者心电图与麻醉机显示一致，检测心电信号，设定心率(一般要求在患者基础心率上加20次/min)。(3)体外循环建立后，射频前先用心内膜除颤器将患者心律恢复至窦性心律，然后将双极射频笔、双极射频钳，并打开无菌包装后递给术者，并与机器连接。(4)术者用射频笔做电生理标测，选取左房4个肺静脉入口及交界处共计6个标记点标测是否还有残余电信号，要求巡回护士及时、准确反馈并记录标测结果。(5)术者用射频消融钳做射频消融术，消融术后再次配合术者对之前标测的阳性点位重新标测，并且以起搏电位刺激，观察是否能引起心脏的异搏跳动，检验射频隔离成功与否，以便及时了解消融术的效果。(6)对于手术标本和一次性贵重耗材、条形码予以保存，备好手术所需用物，密切关注手术进展情况和患者病情变化，便于及时配合抢救等。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提前30 min洗手，准备好体外循环器械、敷料，与巡回护士清点后摆放整齐。(1)协助术者开胸，常规建立体外循环，术中注意管道连接正确，引流通畅。(2)RFA的配合：体外循环转流后，将射频笔和射频钳尾端递于巡回护士使之分别与机器连接，备好体内除颤器，协助术者除颤、标测，用双极射频钳进行射频消融术，再次标测阳性点位与消融术前比对，用4-0 Pro1en缝线做左心耳的内缝合，加盖止血纱布以利于术后止血，射频消融期间要及时用湿盐水纱布对双极射频钳探头进行清理防止血液影响探头功能。(3)RFA手术完成，继续进行其它心内手术操作。

2.3 术后随访 术后3～7 d，器械护士至患者床旁观察伤口愈合情况，询问意见和手术恢复情况，查看病历以了解手术效果，并如实、准确填写回访单。

3 小结

近20年来，通过外科手术治疗AF取得了长足的进步，以迷宫手术效果最好。射频消融可以造成心房壁的线状凝固性坏死，用此方法完成迷宫手术避免了心房的大量切口，从而达到简化手术操作、缩短手术时间、减少手术后出血的目的[3]。手术护士要熟练掌握手术原理、手术方法、手术步骤和仪器的使用方法。消融过程中要随时观察消融部位、组织厚度，注意聆听仪器发出的提示音，若组织太厚或消融钳上有血痂，可能达不到透壁效果，影响疗效，应勤用干净湿纱布擦拭消融钳。手术中如果突然发生断电或者消融钳与机器分离，应重新启动机器待自检完好后连接。此外，手术护士还应向术者请教或通过查阅资料熟悉RFA迷宫术的消融径线，及时总结手术注意事项，才能更好地密切配合手术。

[1] 杨宇帆,朱文青.心房颤动研究新进展：微小RNA调控心房重构相关基因[J].中国心血管杂志，2014，19(1)：69-70.

[2] 张大国,刘秀伦，范寿年，等.换瓣术中单极、双极射频消融治疗风心病房颤的临床研究[J].贵州医药，2011，35(7)：579-581.

[3] 张盈盈.瓣膜置换加双极射频消融左房改良迷宫术15例护理配合[J].齐鲁护理杂志，2010，16(10):99-100.

庄媛(1979-)，女,天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.022

2015-09-20)