血液透析患者自体动静脉内瘘维护的研究进展

李晓星,张仲华

(1.通山县人民医院血透室，湖北 通山 437600；2.华中科技大学同济医学院



血液透析患者自体动静脉内瘘维护的研究进展

李晓星1,张仲华2

(1.通山县人民医院血透室，湖北 通山 437600；2.华中科技大学同济医学院

附属同济医院血液净化中心)

血液透析；自体动静脉内瘘；护理；进展

血液透析(hemodialysis，HD)是终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)患者进行肾脏替代治疗的主要治疗方式之一。目前我国90%以上ESRD患者选择血液透析治疗来维持长期生存[1]。而建立长期、稳定、通畅的血管通路则是HD治疗得以顺利进行的保证[2]。自体动静脉内瘘(Arteriovenous Fistula，AVF)因其具有使用方便、安全、寿命长、并发症少等优点，是迄今为止最理想的长期血管通路[3-4]，被视为HD患者的生命线。正确使用并做好AVF的长期维护，可延长AVF的使用寿命，亦即意味着延长了ESRD患者的生命。因此，重视自体AVF的维护保养对HD患者具有十分重要的意义。笔者现就自体AVF的维护进行综述，旨在为减少自体AVF并发症，延长AVF使用寿命，提高透析患者长期生存质量提供依据。

1 AVF围术期护理

1.1 AVF术前护理 AVF术前做好造瘘侧肢体血管的保护工作。禁止在拟行AVF术侧肢体测量血压、穿刺输液、抽血、静脉内置管及行PICC等，以免反复穿刺损伤血管壁、继发血栓形成、血管内膜增殖或管壁瘢痕性硬化，导致血管狭窄、穿刺处真性或假性动脉瘤形成，造成日后建立AVF手术困难或内瘘成熟障碍[5]。另外，切勿在造瘘侧锁骨下静脉留置中心静脉导管，以防出现中心静脉狭窄。并告知患者保持造瘘侧手臂皮肤的清洁和完整，及时修剪指甲和更换内衣。术前可暂时停用降压药，以保证足够的血容量。术前透析可暂时停用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

1.2 AVF术后护理 AVF吻合术后12～24h嘱患者卧床休息，术侧肢体取伸直抬高位，使其高于心脏15°以上，以促进静脉回流、减轻肢体肿胀及吻合口张力[5]。保持术侧肢体清洁干燥，避免术侧肢体暴露于过热或过冷环境。注意观察术侧肢体有无渗血、肿胀，手指末端有无苍白、发凉、麻木等缺血症状，及时加强术侧肢体保暖，防止血流不畅。严禁在AVF侧肢体血管上进行输液、输血、注射、抽血等操作；严禁AVF侧肢体受压、负重，如测血压、长时间屈肘、穿袖口过紧过窄衣服、将AVF肢体枕于头下、侧睡压迫AVF肢体、提重物、戴手表首饰或过紧护腕等。指导患者每日进行2～3次内瘘功能检查，用听诊器听诊血管杂音，每日沿静脉方向多次用手触摸血管震颤，若血管震颤杂音减弱或范围缩小，提示有狭窄或血栓形成，应及时去医院就诊。

2 AVF穿刺护理

2.1 穿刺时机把握 理想的AVF成熟标准是：AVF在体血流量超过500mL/min，能够满足>200mL/min的血流量及透析的需要，AVF血管扩张，边界清楚，易于穿刺，在1个月内能完成8次成功的透析治疗[6]。当过早使用AVF时，因未成熟的AVF血流量不足，易造成AVF阻塞和狭窄。目前AVF术后使用时间尚无统一标准，《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》推荐在手术后8～12周开始使用AVF，特殊情况也要至少1个月待AVF成熟后开始穿刺。适当延长AVF的首次穿刺时间，可延迟AVF功能不良的发生[7]。

2.2 穿刺方法选择 自体AVF穿刺有3种方法，即区域法、绳梯法和扣眼法。临床最常用的是绳梯法，区域法因易导致动脉瘤的形成而不被美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议(kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI)指南所推荐[4]。由于扣眼法具有减轻患者痛苦、降低医护人员穿刺难度、降低AVF并发症发生率及患者可自我穿刺等优点[6，8-9]，被K/DOQI指南推荐为自体AVF的首选穿刺方法[4]。扣眼法的难点在于形成扣眼隧道。尽管可采用隧道器放置法和套管针留置法来形成扣眼隧道，但临床上最常用最简单易行的当属锐针穿刺法[4，6，8]。而采用锐针穿刺法来创建扣眼隧道，其关键点在于每次操作需固定同1名护士，选择同样的穿刺点、以同样的角度(20°～25°)、穿同样的深度，重复穿刺1个月左右[10]。但在实际操作中，这种“三同”穿刺要求很难保证，从而有可能使扣眼法演变为区域法。而Krönung[11]早在1984年就得出了区域法更易形成内瘘血管瘤的结论。血管瘤的形成，可使内瘘血流产生“涡流”，而“涡流”会使血管瘤近端血管内膜增厚、管腔狭窄，最终导致内瘘血管栓塞进而功能丧失[12]，甚至还可能会出现更严重的远期并发症即瘤体局部崩裂自发性破裂出血[13-15]，死亡率高达44%[16]。此外还有研究指出，使用扣眼法后AVF感染的发生率明显高于绳梯法[17-18]。与绳梯法相比，扣眼法可能增加自体AVF局部感染和全身感染的风险[19-20]，但这些均还需进一步的研究来证实。鉴于目前我国扣眼穿刺技术尚处于起步阶段，笔者认为，我国血液净化从业人员现阶段在选择穿刺方法时，应禁止区域穿刺，谨慎开展扣眼穿刺，首选绳梯穿刺。

2.3 新瘘穿刺的护理 因新瘘壁薄且脆,开始穿刺时,要求穿刺技术娴熟、准确,尽可能一次穿刺成功,最好由经验丰富的护士操作,并全程护理,尽量避免穿刺失误[21]。建议使用小号(17G～18G)穿刺针，较低的血流量(180～200mL/min)。穿刺方向推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近内瘘口时[22]。穿刺位置推荐从远心端向近心端进行穿刺。穿刺时应十分谨慎，仔细摸清血管走向后再进行穿刺，确保一次穿刺成功。动脉穿刺点应离开内瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点离动脉穿刺点8～l0cm[23]。在血管上方快速进针，减少对皮肤及血管壁的损伤。穿刺首选绳梯法，即第一点离瘘口>3cm；两点相距0.5～1.0cm；依次轮换穿刺点；每个点休息2～3周。

3 透析后压迫止血护理

血液透析结束后正确压迫止血，是减少内瘘并发症及延长内瘘寿命的重要环节。不恰当的压迫止血易引起皮下血肿，造成血管内膜损伤及内瘘血流量下降，严重者可引起血管内膜增生而发生狭窄，造成内瘘闭塞，进而导致AVF失功。一般遵循先拔动脉穿刺针再拔静脉穿刺针的顺序，拔针时先检查确保穿刺针斜面向上，避免针斜面侧位划伤血管和皮肤。根据患者血压及AVF情况控制弹力绑带的按压时间，先紧后松，5～10min后可适度放松弹力绑带，持续30～60min确定止血后方可撤掉弹力绑带，如有出血则继续压迫止血[24]。肖满娥等[25]比较了纱布块止血压脉带与纱布滚指套止血压脉带预防HD患者自体AVF并发症的效果，结果显示纱布滚指套止血带能显著降低针眼渗血、皮下血肿等内瘘并发症的发生率。卢丹等[26]探讨了压力止血贴局部压迫与弹力绷带加纱布块环扎压迫的止血效果，研究表明压力止血贴局部压迫法在止血时间、皮下渗血、皮下血肿、患者舒适感等方面明显优于传统环形压迫法，且长期使用可减少假性动脉瘤等并发症的发生率。

4 患者的自我护理

透析间期患者应注意观察AVF侧肢体有无渗血、肿胀，手指末端有无苍白、发凉、麻木等缺血症状，做好瘘侧肢体保暖，防止血流不畅。嘱患者勿在AVF侧肢体血管上进行输液、输血、注射、抽血等操作；勿在AVF侧肢体上测血压，避免长时间屈肘、穿袖口过紧过窄衣服、将AVF肢体枕于头下、侧睡压迫AVF肢体、提重物、戴手表首饰或过紧护腕等造成AVF受压和负重的行为。鼓励患者每日进行2～3次AVF功能检查，用手触摸AVF口有无震颤或血管杂音，若血管震颤杂音减弱或范围缩小，提示有狭窄或血栓形成，应立即去医院就诊。嘱患者养成良好的卫生习惯，保持AVF侧手臂清洁，每次透析前先用肥皂水将瘘侧手臂彻底清洗干净。当AVF侧肢体皮肤瘙痒时勿挠抓，以防抠破皮肤引发感染。当发现伤口有红肿、发热、疼痛等迹象时，应立即去医院就诊。透析之余加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。严格控制两次透析间期体重增长，以不超过干体重的3%～5%为宜，避免透析中超滤率过大造成低血压而导致AVF闭塞。在医生的指导下合理应用降压药，避免透析中血压异常波动。此外，还应注意饮食卫生，避免腹泻以防AVF失功。

5 健康教育

嘱患者瘘侧手臂勿受压或用力过度，自己经常检查瘘管有无振颤或血管杂音，衣袖应宽松，瘘管处不可抽血、输液等，平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。指导患者控制水分摄入量，避免透析过程中超滤率过大引起有效血容量不足导致低血压，以防内瘘的闭塞。长期透析病人反复穿刺，血管容易硬化形成瘢痕，可用喜疗妥软膏按摩瘘管，以软化血管预防瘢痕形成。方法是透析结束24h后，用毛巾热敷内瘘，将软膏涂在针眼周围揉搓10min，早晚各一次。如存在皮下血肿，24小时内勿热敷，24h后确认不再渗血时再采用50%硫酸镁溶液湿热敷患处皮肤，利用其高渗作用消炎去肿[27]，并配合热敷可促进毛细血管扩张和血液回流，使局部肢体肿胀消退，从而达到缓解肿痛之目的。

6 总 结

ESRD患者最常用的治疗方法是HD，AVF又是HD最理想的血管通路，因此，做好自体AVF的维护保养对HD患者具有十分重要的意义。目前，国内对HD患者自体AVF的维护大多还只停留在医院层面，今后应联合社区和家庭实施医院-社区-家庭一体化的护理干预模式，通过改良护理穿刺方法，早期对AVF狭窄、血管瘤、血栓形成及感染等相关并发症实施干预，并根据不同患者的需求特点，实施有针对性的医院-社区-家庭一体化护理，开展更多更深入的实践与研究，以保障内瘘血流通畅，延长AVF使用寿命，提高HD患者的长期生存质量。

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