心肌梗死后非静脉曲张性上消化道出血输血策略比较分析

柳 娟，杜 凌，陈 刚

(柳州市工人医院消化内科，广西 柳州 545005)



心肌梗死后非静脉曲张性上消化道出血输血策略比较分析

柳 娟，杜 凌，陈 刚

(柳州市工人医院消化内科，广西 柳州 545005)

目的 探讨心肌梗死(MI)后非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)输血策略与死亡率的关系。方法 将192例患者分为NVUGIB输血对照组(151例，HB<70g/L)，MI后NVUGIB输血组(22例，HB<70g/L)，扩大的MI后NVUGIB输血组(12例，80g/L>HB≥70g/L)，扩大MI后NVUGIB未输血组(7例，80g/L>HB≥70g/L)。结果 HB<70g/L消化道出血经输血治疗，心肌梗死后患者较无心血管疾病患者的死亡率升高，差异有统计学意义(P<0.05)。MI后NVUGIB输血组、扩大的MI后NVUGIB输血组、扩大的MI后NVUGIB未输血组死亡率两两比较差异无明显统计学意义(P>0.05)。结论 MI后NVUGIB患者死亡率高，其输血指征放宽至HB<80g/L患者无明显受益。

消化道出血；心肌梗塞；输血；死亡率

消化道出血是临床常见的急危重症，是危害人民健康的严重疾病。近年来心血管疾病发病率逐渐升高，随着冠脉介入技术的广泛应用及一些抗凝药物的使用，心肌梗死(MI)后消化道出血的发病率逐年增加，临床上对其输血治疗指征的把握存在一定分歧。为探讨心肌梗死(MI)后非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)输血策略与死亡率的关系，本研究对我院收治的41例MI后NVUGIB患者作了治疗比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例为2010年7月至2015年1月在我院住院治疗的NVUGIB患者192例，男女比例为(131∶61)，诊断具备以下前3点中1点及第4点：①新出现的大便潜血强阳性，血红蛋白下降10g/L以上；②出现黑便、柏油样便或血样便；③出现胃液潜血强阳性或有呕血；④胃镜排除静脉曲张性出血或CT未见食管胃底静脉曲张及肝硬化征象。其中MI患者41例，有MI病史2月以上并新出现消化道出血，既往病例具备：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清学标记物浓度的动态改变。所有患者入院均予禁食、PPI抑酸、止血等常规治疗，部分予输注浓缩红细胞。

1.2 方法和分组 记录患者年龄、性别，查阅既往病历，入院监测患者生命体征、血红蛋白、心肌酶、心电图变化。分组：①NVUGIB输血对照组：151例HB<70g/患者，发病前及发病时未发现心血管疾病，发病后接受输血治疗；②MI后MI-NVUGIB输血组：22例HB<70g/L患者，发病前有MI病史，发病后接受输血治疗；③扩大的MI-NVUGIB输血组：12例80g/L>HB≥70g/L患者，有MI病史，发病后接受输血治疗；④扩大的MI-NVUGIB未输血组：7例80g/L>HB≥70g/L患者，有MI病史，发病后未接受输血治疗。

1.3 随访 平均随访17(0.5～32)d，观察终点为患者消化道出血治愈、本次住院期间因消化道出血或继发心血管事件死亡(由于其他病因或原因不明的死亡均排除)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0进行统计。计数资料采用χ2检验；计量资料采用描述性统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征 192例患者平均年龄(43±21)岁，其中男131名(占68.2%)，女61名(占31.8%)。其中有心肌梗死病史患者41例，平均年龄(56±14)岁。

2.2 治疗后死亡率比较 ①NVUGIB输血对照组、MI-NVUGIB输血组、扩大的MI-NVUGIB输血组、扩大的MI-NVUGIB未输血组观察终点死亡率分别为1.3%(2/151)、13.6%(3/22)、8.3%(1/12)、28.6%(2/7)。②NVUGIB输血对照组与MI-NVUGIB输血组比较：HB<70g/L时，MI后患者较无MI的死亡率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。③MI-NVUGIB输血组与扩大的MI-NVUGIB输血组比较：MI后消化道出血，扩大输血组患者死亡率较低，差异无统计学意义(P>0.05)。④扩大的MI-NVUGIB输血组与扩大的MI-NVUGIB未输血组比较：未输血组较输血组死亡率升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性NVUGIB多为上消化道疾病所致，以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，少数为胆胰疾患引起，服用非甾体消炎药或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因[1]。近年来伴心血管疾病的上消化道出血患者越来越常见，一些研究数据[2-4]显示急性冠脉综合征(ACS)患者合并上消化道出血发生率为0.7%～2.7%。MI后合并消化道出血更是危急重症。Abbas AE等[5]研究得出接受PCI治疗的MI患者并发消化道出血发生率为2.3%。MI后的抗血小板聚集、抗凝等治疗以及心功能下降、血流动力学不稳定造成消化道黏膜应激及血液灌注减少，是导致MI后易出现消化道出血的原因，而急性失血使心脏负荷加重，心肌灌注和供氧减少，导致心肌再次损伤。输注红细胞能扩张血容量、提高血液的携氧能力。因而，MI后消化道出血的输血治疗至关重要，输血策略把握尚存在争议。

关于输血指征各地不同，2006年美国麻醉医师联合会(ASA)输血指南[6]提示大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积，血红蛋白<60g/L，特别是急性贫血须输入红细胞。英国红细胞临床应用指南[7]提示当血红蛋白小于70g/L时，提示需要输注红细胞。我国临床输血技术规范认为对于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白<70g/L或红细胞压积<0.22，或出现失血性休克时考虑输血。对于血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输血[8]。近年来也出现了新的观点，Villanueva C等[9]的一项随机试验结果表明，与自由输血组(HB目标9～11 g/dl)相比，限制性输血组(HB目标为7～9g/dl)的远期出血事件、输血反应、心血管事件以及住院期长度均有明显下降。该研究推测这可能是由于额外输血有可能会导致内脏血流和血压增加，进而有可能破坏血凝块形成，还可能导致凝血功能异常。2013年美国DDW最新进展将上消化道出血输血目标定为血红蛋白>7g/dl，如果血容量不足或是冠心病患者需>10g/dl。

由于具体患者的病情不同，制定一个统一的输血指征用于所有患者并不合理。对于有心血管疾病患者输血阈值是否应提高尚无确切结论，现行指南推荐对于血流动力学特征稳定的心血管疾病患者，若血红蛋白水平低至80g/L或心血管疾病症状形成时，应考虑给予输血。本研究显示血红蛋白低于70g/L的消化道出血患者经输血治疗，MI后死亡率高于无心血管疾病患者。MI后消化道出血患者平均年龄较大，急性失血后代偿能力欠佳，即使经输血治疗并不能明显降低该类患者死亡率，对于经药物治疗止血效果欠佳的这类患者，虽然内镜操作风险高，但积极的内镜下止血治疗是有必要的。MI后出血患者，我们将输注红细胞指征扩大至70g/L≤HB<80g/L后，与HB<70g/L组对比，扩大组死亡率更高，但差异无统计学意义，提示即使均接受输血治疗，两组患者死亡风险相当。Rao等[10]分析发现在需要接受输血治疗的ACS患者中，输血患者较未输血的30d死亡率显著增加，30d心肌梗死的风险也增加，认为输血作为贫血与出血的治疗手段并不能显著改善ACS合并消化道出血治疗的预后。本研究中70g/L≤HB<80g/L的MI后出血患者，输血与否对其死亡率影响无统计学差异，显示MI后NVUGIB输血指征扩大后，患者无明显受益。

合并心血管疾病的消化道出血，其输血治疗策略仍存在分歧，自由输血策略是否能使心血管疾病复发率及患者死亡率降低还有待进一步讨论，需要更大样本的研究及循证医学证据。但这一类患者病情凶险毋庸置疑，其治疗策略应该更积极。

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[5]ABBAS A E,BRODIE B,DIXON S，et al．Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2005,96(2):173

[6]马虹.2006年美国麻醉医师联合会输血指南(主要内容)[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):101

[7]英国血液学会，英国血液学会，英国红细胞临床应用指南[J].国外医学(输血及血液学分册)，2003,26(5):466

[8]中华医学会麻醉学分会，围术期输血的专家共识[J]．临床麻醉学杂志，2009,25(3):189

[9]VILLANUEVA C,COLOMO A,BOSCH A，et al．Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding[J].N Engl J Med，2013,368(1):11

[10]RAO S V,JOLLIS J G,HARRINGTON R A，et al．Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes[J].JAMA，2004,292(13):1555

Comparative Analysis of Transfusion Strategies for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding after Myocardial Infarction

LIU Juan，DU Ling，CHEN Gang

(DepartmentofGastroenterology，LiuzhouWorker'sHospital，LiuzhouGuangxi545005,China)

Objective To investigate the relationship between transfusion strategies and mortality rate for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding(NVUGIB) after myocardial infarction(MI).Methods All 192 patients with NVUGIB were divided into NVUGIB transfusion group(n=151,HB<70g/L),MI-NVUGIB transfusion group(n=22,HB<70g/L),MI-NVUGIB liberal transfusion group(n=12,80g/L>HB≥70g/L) and MI-NVUGIB liberal not-transfusion group(n=7,80g/L>HB≥70g/L).Results The mortality rate in MI-NVUGIB transfusion group was significantly higher than that in NVUGIB transfusion group(P<0.05).Comparison of the mortality rate in NVUGIB transfusion group，MI-NVUGIB liberal transfusion group and MI-NVUGIB liberal not-transfusion group were no statistical differeces.Conclusion MI patients have a high mortality after NVUGIB and they have no obvious benefit even the transfusion strategy is relaxed to HB<80g/L.

Gastrointestinal bleeding；Myocardial infarction；Transfusion；Mortality rate

R571.3.4

A

2095-4646(2016)05-0387-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0387

2016-02-16)