关于新形势背景下医院医保工作面临的问题分析与对策探讨

李俊梅 王昭富 张萍 梁成富

泸州市人民医院 四川泸州 646000

关于新形势背景下医院医保工作面临的问题分析与对策探讨

李俊梅 王昭富 张萍 梁成富

泸州市人民医院 四川泸州 646000

医改的不断深化，医保的管理制度得到深化和发展，随着医保政策的不断出台，医院的医保工作也在不断面临新的问题与挑战。为此，医院应当不断创新医保管理工作，积极应对医保管理方面存在的问题与困难，出台相应的对策，强化医保管理模式，完善医务人员的职能作用，为患者提供更加优质的服务。

医保工作；问题；对策；探讨

随着医疗保险制度的不断改进，作为当下基本医疗保障的两大主体，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，在医疗保险制度的实施中，与老百姓息息相关。越来越智能化、规范化的医保工作制度也在逐步趋向完善，但是在改革过程中，势必要面临许多问题和挑战，是完善阶段应当积极面对并克服的现实问题。

1.医院医保管理面临的挑战

1.1 医保管理难

看病难、看病贵一直以来是老百姓就医面临的问题，为此各地政府逐年加大对医保事业的投入力度，医保的全覆盖已经实现。为了让老百姓切实转变过去就医的难题，国家不断出台一系列政策，不断强化医院的机构改革，转变医院的相关职能，让更多的法律法规及政策来规范医院的医保管理工作落实情况。为此医院也在不断细化医保管理工作的相关工作职责。国家制定专门的医疗结构，对医院的医保管理工作落实情况进行定期稽查，将其监管责任进一步明确化，医院所面临的挑战依然很严峻。

1.2 医务人员全面知晓医保政策难

要想将医保政策落实到患者身上，除了医院的管理人员掌握医保政策情况外，还需要临床医师全面掌握相关政策，只有他们了解医保政策的最新动向，才能为患者提供更加优质的服务。在实际工作中，由于临床医务人员忙于专业工作职能，很少有精力对医保相关政策进行学习，因此全面知晓医保政策对于他们来说难度较大。如果临床医务人员在校学医期间便开始接受医保政策的有关学习，则会大大降低这部分人员就业后接受医保政策的难度。

1.3 医院医保患者次均住院费用控制难

现阶段，我国的医院实行的医保支付方式主要是预付总额，控制定额，在最终决算时按照弹性决算的原则，对超支部分进行分担，但是很多高新技术或部分用药都不在医保的范围内，这无形当中成为医保政策与医疗机构的矛盾，超支风险也由此产生。有的患者不清楚医保政策及报销比例，他们一味地希望医院采取最好的技术及最贵的药品，给医院合理控制医疗费用带来巨大的压力。如果不控制医疗成本，医院也会造成严重的损失。因此在保证医疗质量的前提下，医院应当采取适当的处理方案，把握好诊疗的费用支出，避免出现过度医疗的情况，产生不合理的费用。

2.对策探讨

2.1 开展医保政策的专项培训

不同科室的临床医务人员都应当定期接受医院组织的医保政策培训，让他们全面了解医保的最新改革动向及报销比例、报销范围等患者关注的问题，对医保新近出台的相关政策及法规进行全面学习，使得无论是医院的医保管理人员还是临床医务人员都知晓医保政策及法规，确保医疗工作的开展合法合规。除此之外，还应当让医保管理人员及医务人员了解医疗服务市场的最新特点，掌握医保政策最新动态，便于医院实现依法经营的目标，在临床治疗过程中，给患者最科学的治疗，制定最合理的治疗方案。

2.2 健全组织

根据医保管理工作的具体问题，医院要组织专门人员成立管理机构，并招聘懂医疗、懂市场的专业管理人员，结合医院的自身情况，规范医保管理工作细则，增加考核制度，完善信息管理系统，加强医院的医保管理工作。

2.3 转变观念，加强质量建设

医院是一个讲求品牌和声誉的场所，面对医疗机构众多，竞争力逐步加大的市场环境，医院应当在经营过程中，不断转变观念，将品牌与声誉作为医院在同行业中的核心竞争力，认真对待患者的反馈意见或建议，控制患者的费用及治疗成本，面对患者的问题及时解决，培养忠诚的客户，将医疗行为进一步规范化，将患者当做“顾客”来对待，实施全员营销政策。为了进一步提高医疗质量，各科室应当加强与医保管理部门的沟通交流，针对医保相关管理政策及费用问题，定期沟通或协调，减少不必要的纠纷。

2.4 提高服务透明度，接受患者监督

随着计算机技术在医院的广泛应用，很多患者的费用问题得到更加规范、明确的处理，医保管理的相关程序得到增加，患者在就医过程中所需的各项数据都可以通过计算机信息系统得到查询。因此，医院的临床科室应当加强对计算机信息系统操纵的掌握，实现患者就医过程的信息化，提高患者接受医疗服务的透明度。患者可以通过多种渠道全面查询产生的费用，医院还可以通过自主圈存机，通过电脑终端，为患者提供查询药品费用，采取的诊疗项目以及住院清单，随时接受患者的监督。针对工作过程中出现的问题，或患者就医过程中出现的疑问，医院应当采取积极的态度，认真对待，并及时采取相应的解决方法。

[1]王兴. 医院医保基金超支面临的问题与对策[J]. 医疗装备,2015,03:66-67.

[2]周绍红. 透析居民医保工作面临的问题与对策[J]. 中小企业管理与科技(中旬刊),2015,08:145.

[3]李中凯,张淑云,潘雯,廖原,于爱平. 新形势下医院医保工作面临的问题与对策[J]. 解放军医院管理杂志,2015, 09:886-888.

[4]吴旭东,宫明. 医院医保管理工作面临的形势分析[J].实用医药杂志,2013,02:186-187.

[5]陈建洪,张临,周军. 驻军医院参与地方医保工作面临的主要问题及对策[J]. 东南国防医药,2014,02:134-136.

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1672-5018（2016）09-277-01