对26例冠状动脉心肌桥患者病情特点及治疗方案的分析

常绘文 张亚军 宋建祥 施 展 袁甜甜⋆

(东南大学附属盐城医院心胸外科 江苏 盐城 224005)

冠状动脉心肌桥（myocardial bridge,MB）属于先天性冠状动脉发育异常，主要是指冠状动脉的主干及其主要的分支走行于心肌之下。此病患者的临床表现主要为胸闷、气急、活动受限、乏力、心绞痛等，在病情严重时还可发生晕厥、恶性心律失常、急性心肌梗死及猝死[1]。近年来，随着64排冠状动脉CTA及冠状动脉造影等检查技术在临床上的推广应用,冠状动脉心肌桥的检出率明显增高。2010年1月～2014年6月，我院对510例患者进行64排冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查,发现其中有26例（占5.1%）患者患有冠状动脉心肌桥，现将对这些冠状动脉心肌桥患者进行诊断与治疗的情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中的26例患者均为2010年1月～2014年6月我院收治的冠状动脉心肌桥患者，其病情均经冠状动脉造影检查得到确诊，其中有男性18例,女性8例，其年龄为45～72 岁，平均年龄为（55.2±5.6）岁。这些患者的临床症状主要为胸闷、气急、乏力、活动受限及心绞痛等,其中合并心脏瓣膜病的患者有4例，合并高血压的患者有7例,合并血脂异常的患者有3例，合并糖尿病的患者有2例，合并窦性心动过缓的患者有1例，合并不完全性左束支传导阻滞的患者有1例。这些患者均排除了罹患其他系统严重疾病的可能。

1.2 方法

对本组患者进行心电图检查、超声心动图检查、64排冠状动脉CTA检查。采用Seldinger技术对本组患者进行右侧桡动脉或股动脉穿刺，为其施行冠状动脉造影检查。在对患者进行冠状动脉造影检查时若发现在心室的收缩期其某段冠状动脉明显狭窄，在心室的舒张期该段冠状动脉的血流明显恢复，可诊断其患有冠状动脉心肌桥。采用Noble J分级法判定患者冠状动脉发生狭窄的程度。

2 结果

在本组患者中，有11例患者进行心电图检查的结果正常，其余患者均有不同程度ST段压低的表现，包括II、III、AVF导联 ST段压低≥ 0. 05 mV 的患者 6例、V3-V4导联 ST段下移≥ 0.05mV的患者4例、V3-V6导联ST段下移≥0. 05mV的患者3例，部分导联T波倒置的患者2例。在本组患者中，有18例患者进行超声心动图检查的结果正常，其中有4例患者有不同程度左室松弛性下降和左室肥厚的表现，有3例患者有二尖瓣中重度关闭不全的表现，有1例患者有主动脉瓣中重度狭窄的表现。在本组患者中，有22例患者(占84.6%)的左前降支冠状动脉发生心肌桥，其中左前降支近段冠状动脉发生心肌桥的患者有5例，左前降支中段冠状动脉发生心肌桥的患者有16例，左前降支远段冠状动脉发生心肌桥的患者有1例，有3例患者(占11.5%）的左回旋支冠状动脉发生心肌桥,有1例(占3.9%)患者的右冠远段发生心肌桥。本组患者的冠状动脉在收缩期发生狭窄程度的分级情况为：发生1级冠状动脉狭窄的患者有14例(占53.8%），发生2级冠状动脉狭窄的患者有8例(占30.8%），发生3级冠状动脉狭窄的患者有4例(占15.4%）。本组患者均联合应用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗血小板药进行治疗,结果显示，在经造影检查发现冠状动脉的狭窄度＜75%的22例患者中,有16例患者胸闷、气急的症状在 用药后得到明显的缓解；有1例患者在用药后其症状未明显缓解且反复发生心绞痛，在对其进行冠状动脉内支架植入治疗后其症状减轻,在一年后对其进行造影检查发现其支架内无狭窄；有9例冠状动脉狭窄度大于75%的患者（包括4例合并心脏瓣膜病的患者，其主要表现为典型心绞痛发作）在进行药物治疗后其病情未得到有效的控制,需进行外科手术治疗（其中1例患者采用冠状动脉心肌桥松解术进行治疗，有8例采用冠状动脉旁路移植术进行治疗，有4例合并心脏瓣膜病的患者在术中同时治疗了心脏瓣膜病）。对本组中进行手术治疗的患者进行1～3年的术后随访发现，其均未出现明显的胸闷、心绞痛等症状，在进行心脏彩超时未发现其出现室壁瘤等并发症。

3 讨论

冠状动脉心肌桥是指冠状动脉的某一段走行于心肌纤维中，受到纤维束的挤压，导致心脏在收缩期发生心肌缺血而引起的心血管疾病。此病患者的临床表现主要为不同程度的胸闷、心绞痛发作等，在病情严重时可发生猝死。冠状动脉心肌桥易被误诊为冠心病及急性冠状动脉综合症。在临床上，若发现患者在无明显诱因时出现典型的心绞痛症状，且使用硝酸酯类药物进行治疗的效果不佳，应考虑其罹患冠状动脉心肌桥的可能。Nakaura T[2]等认为，近中段冠状动脉心肌桥是导致冠状动脉粥样硬化的独立危险因素。目前，诊断冠状动脉心肌桥的手段主要为多排螺旋CT冠状动脉成像术及冠状动脉造影术。夏平达等[3]认为，对冠状动脉心肌桥患者进行左肩位影像学检查可提高其病情的检出率。多排螺旋CT冠状动脉成像(MSCT)检查 [4.5]是一种无创的检查方法，在诊断冠状动脉心肌桥方面的应用较为广泛。Chen等[6]报道称，64排冠状动脉CTA检查在诊断右冠状动脉心肌桥方面的准确率较高。有人认为，与进行冠状动脉造影术相比，进行双源CT检查能准确地测定壁冠状动脉的深度，其优势明显[7]。Goitein等[8]认为，对冠状动脉心肌桥患者进行冠状动脉造影检查虽较易发现其冠状动脉发生粥样硬化狭窄的情况，但难以发现其远端肌桥的“挤奶征”。在本组患者中，有3例患者在进行64排冠状动脉CTA检查时发现冠状动脉心肌桥，后经冠状动脉造影检查证实患有此病。对于心率不快、无房颤及心律不齐的患者，可将64排冠状动脉CTA作为为其初筛冠状动脉心肌桥的手段。

冠状动脉心肌桥患者的预后取决于其冠状动脉心肌桥的深度、长度、厚度及其是否伴发冠状动脉粥样硬化或其他的心脏瓣膜病。治疗此病的原则是减轻冠状动脉心肌桥受到的挤压、对冠状动脉狭窄严重且有临床症状的患者进行药物治疗、介入治疗及外科手术治疗。应用β-受体阻滞剂对此病患者进行治疗能明显降低其心肌的收缩力，延长其心脏的舒张期，改善其冠状动脉的血供。恬尔心、络活喜等钙离子拮抗剂在改善冠状动脉心肌桥患者的临床症状方面也有一定的效果。为冠状动脉心肌桥患者应用拜阿司匹林、波立维等抗血小板药物或华法林进行治疗可有效预防冠状动脉内血栓的形成。硝酸酯类药物具有增快心率、加重心肌缺血的程度等作用，不宜用于治疗冠状动脉心肌桥。为冠状动脉心肌桥患者采用冠状动脉支架植入术进行介入治疗的安全性较高，但其在术后发生冠状动脉再狭窄的几率也较高。治疗冠状动脉心肌桥的外科手术疗法主要为冠状动脉心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术。有人认为[8]，冠状动脉心肌桥的厚度＜ 0.5 cm、长度短于2.5 cm、在舒张期其冠状动脉管径正常的冠状动脉心肌桥患者可选用冠状动脉心肌桥松解术进行治疗，若不符合上述标准可应用冠状动脉旁路移植术进行治疗。我们认为，对冠状动脉心肌桥患者进行手术治疗的指征是：①患者反复发生心绞痛,经保守治疗无效。②患者冠状动脉心肌桥的狭窄程度＞75%。③患者合并心脏瓣膜病，需进行同期手术治疗。④患者存在舒张期狭窄的冠状动脉心肌桥。冠状动脉心肌桥松解术有导致心室穿孔及室壁瘤、损伤血管、引起术后新的冠状动脉狭窄甚至围手术期心梗等缺点。Ekeke C N[9]等认为，应根据冠状动脉心肌桥患者的具体病情为其选用冠状动脉心肌桥松解术、旁路移植术或将这两种疗法结合起来对其进行治疗，以降低其发生冠状动脉再梗阻的几率。

在本组中进行手术治疗的9例患者中，有1例患者因肌桥较表浅而采用冠状动脉心肌桥松解术进行治疗，另8例患者采用冠状动脉旁路移植术进行治疗，其中有4例合并心脏瓣膜病的患者在进行手术时一并处理了脏瓣膜病。对本组中进行手术治疗的患者进行1～3年的术后随访，其均未出现明显的胸闷、心绞痛等症状，在进行心脏彩超时未发现室壁瘤等并发症。我们认为，在对冠状动脉心肌桥患者进行保守治疗效果不佳时应及时对其进行手术治疗，以防止其发生严重的并发症。

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