双切口矫治肺动脉闭锁合并室间隔缺损手术的护理配合

张新芳，谢 庆，陈 思，陈晓霞，谭玲玲，李双梅

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外科手术室，广东 广州510080）

※手术室护理

双切口矫治肺动脉闭锁合并室间隔缺损手术的护理配合

张新芳，谢 庆，陈 思，陈晓霞，谭玲玲，李双梅

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外科手术室，广东 广州510080）

总结17例患者经侧开胸切口+胸骨正中切口矫治肺动脉闭锁合并室间隔缺损手术的护理配合。该手术需要侧开胸+正中开胸2个切口，术野暴露及体位摆放较单切口手术困难,要求巡回护士熟练，做好体位管理。手术涉及人体大血管，巡回护士需按医嘱提前准备好血制品、止血药物、生物蛋白胶等，需密切观察患者生命体征变化；器械护士传递器械准确轻柔，熟练配合，积极做好抢救，建立体外循环动静脉回路的物品和缝线准备。17例患者体外循环时间为91～289（163.71±53.04）min，阻断时间26～174（93.00±35.96）min；住院时间为（38.59±19.59）d。其中2例患儿死亡，死因分别为术后顽固性低氧血症、多器官功能障碍。术毕2年随访期间有5例患儿肺动脉再狭窄，均行外科或内科导管介入手术矫治，狭窄解除，效果满意，其余患者恢复良好。

双切口； 肺动脉闭锁；室间隔缺损；手术；护理配合

肺动脉闭锁是一种少见而复杂的小儿先天性心脏畸形，肺动脉闭锁患者缺乏右心室与肺动脉的功能连接，肺血供大多数起源于动脉导管，少数起源于主动脉，即大型体肺侧支动脉（major aorto pulmonary collateral arteries,MAPCAs）[1]。由于肺部血管的多源样化，而使手术方式的选择变得困难。目前，肺动脉闭锁合并室间隔缺损的治疗在全世界范围内仍然是先天性心脏病外科中最具挑战性的领域[2]。近年来，随着医学技术的进步和发展，肺动脉闭锁患儿的生存率有所上升,但手术治疗5年生存率仍只有60%[3]。2011年9月—2015年12月我院收治肺动脉闭锁合并室间隔缺损患者17例，行双切口矫治肺动脉闭锁合并室间隔缺损手术，取得良好效果，现将手术配合报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肺动脉闭锁合并室间隔缺损患者17例，男7例，女10例，年龄为出生后1个月至22岁，均以肺动脉闭锁为主要诊断入院，1例患儿合并新生儿肺炎。主动脉弓解剖位置正常者9例，右侧主动脉弓右侧降主动脉者6例，右侧主动脉弓左侧降主动脉者1例，永存左上腔静脉并双侧右心耳1例。

1.2 手术方式及转归 患者中经左后外侧切口+胸骨正中切口手术有11例，经右后外侧切口+胸骨正中切口手术的有6例。1例患儿因撤离体外循环过程中右心室压力高，撤离体外循环困难，重新阻断，撤除室间隔补片，术毕患儿生命体征平稳。1例患儿携带血液回收机回复苏室。17例患者体外循环时间为91～289（163.71±53.04）min，阻断时间 26～174（93.00±35.96）min；住院时间为（38.59±19.59）d。其中 2 例患儿死亡，死亡率11.8%，死因分别为术后顽固性低氧血症、多器官功能障碍。1例患儿因术后并发肺炎致持续高热，家属要求自动出院。术毕2年随访期间有5例患儿肺动脉再狭窄，均行外科或内科导管介入手术矫治，狭窄解除，效果满意，其余患者恢复良好。

2 护理配合

2.1 术前准备 本组患者婴幼儿居多，其体温调节中枢发育不完善，缺乏脂肪组织保护，故做好保温措施尤其重要，以防止体温不升及呼吸系统感染[4]。提前将手术间升温至24～26℃，将变温水箱温度调至38℃，打开暖箱预热毛毯，患者进入手术间后，为患者盖上毛毯保暖。器械护士准备好心脏手术器械及术中所需精细器械，特殊用物：各式阻断钳，银夹钳及合适银夹，流出道探条，打孔器。

2.2 合理摆放手术体位 行双切口矫治肺动脉闭锁合并室间隔缺损手术患者需要首先侧开胸分离出主要主肺动脉侧支，然后正中开胸建立体外循环，重建肺动脉。侧卧位时，患者侧卧，下腿伸直，上腿弯曲，两膝之间垫棉垫保护。腋下垫硅胶垫抬高肋间隙，便于术野暴露。双手放在胸前，中间用棉垫保护。在患者腹部和背部放置硅胶啫喱垫固定。平卧位时，将患者肩部放置硅胶垫垫高，便于术野暴露，头部垫头圈防止枕部压红，双臂使用清洁布类固定于身体两侧，脚踝使用硅胶垫垫起。妥善固定动静脉，尿管等管道。本组患者术中均未发生压疮。

2.3 器械护士配合

2.3.1 侧开胸手术护理配合 圆刀切皮，经第4或第5肋间隙进胸，暴露降主动脉，结扎或传递合适prolene线缝闭侧支血管细小分支，或传递合适银夹钳钳闭侧支血管。分离出较粗大侧支，使用合适银夹钳钳闭侧支血管，观察患儿心率、血压、血氧饱和度变化，本组患儿有2例出现心率过快（>170次/min），血压和血氧饱和度明显下降，巡回护士及时告知主刀医生撤除银夹钳，松开阻断带后，患儿循环稳定，缝合后外侧切口。

2.3.2 正中开胸手术护理配合 消毒铺巾，电锯锯开胸骨，打开胸膜，找出侧开胸时套有尿管的粗大侧支。切开心包，暴露心脏，从主动脉根部取尽量大的心包片用0.6%戊二醛固定15 min备用。探查心脏外结构，游离出主动脉发出的侧支血管，备用。肝素化后协助主刀医生常规建立体外循环，灌注心肌停搏液。将心包片用无菌生理盐水漂洗3次，根据患者体质量，使用合适直径流出道探条，将患者自体心包片缝合为所需直径和长度的重建肺动脉管道备用。准备精细剪刀，镊子，电刀协助主刀医生仔细分离肺动脉。游离肺门处需注意避免损伤肺静脉，膈神经，迷走神经，乳糜管。传递合适prolene线将动脉导管缝闭后剪断动脉导管。分离出血管或粗大侧支后，传递精细组织剪，剪断侧支血管或肺动脉分支，近心端封闭，远心端用合适prolene线与重建肺动脉一端行端端吻合。准备cooley钳防止血管回缩，利于吻合口暴露。传递尖刀切开右心室流出道，并扩大切口，准备prolene线提吊右心室心肌暴露视野，传递精细剪刀剪断部分流出道肥厚肌束，将重建肺动脉另一端用合适prolene线与右心室流出道表面吻合。传递精细剪刀将另外一条细小肺动脉或者供应肺动脉的侧支血管剪断，近心端缝闭，远心端使用合适prolene线与重建肺动脉行端侧吻合。室间隔缺损根据术中情况决定是否修补。

逐步撤离体外循环，密切关注患儿右心室压力和血氧饱和度，有研究报道低氧血症是肺动脉闭锁-室间隔缺损术后死亡的重要原因之一[5]。本组1例患儿室间隔缺损修补后，开放主动脉阻断钳，患儿恢复自主心跳后，右心室压力过高，血氧饱和度为78%～85%，需再次阻断，器械护士即刻准备合适prolene缝线及建立体外循环动静脉回路所需用物，协助再次阻断，打开右心房，室间隔补片拆除，患儿术毕生命体征稳定。

2.4 巡回护士配合

2.4.1 侧开胸手术护理配合 侧开胸时主刀医生钳闭侧支血管或套带阻断侧支血管时，密切观察患者心率、血压和血氧饱和度变化。如果患者心率过快，血压和血氧饱和度明显下降，则及时告知主刀医生撤除银夹或松开阻断带，关闭侧切口前，认真清点缝针，纱布数目，确保准确无误。

2.4.2 正中开胸手术护理配合 正中开胸时，准备0℃冰盐水,心脏表面降温。根据术中血气分析结果及麻醉医生医嘱，抽取多巴胺（40 mg/40 mL），硝酸甘油（5 mg/50 mL），异丙肾上腺素（0.5 mg/50 mL）,米力农（5 mg/50 mL）等药物备用。手术开始后，手术间温度降至19℃。主动脉阻断钳开放，患儿心脏重新跳动后，手术间温度升至22～23℃。密切观察患儿心脏复跳后生命体征及右心室压力，做好重新阻断的药物，缝线等准备。遵医嘱取用红细胞、血小板、冷沉淀等血制品和纤维蛋白原（500 mg/支），凝血酶原复合物（200 IU/支），凝血八因子（200 IU/支）等止血药物。术中间断按摩患儿双足和枕部，预防压疮。关闭胸骨前根据医生要求提供防粘连膜。

3 小结

行双切口矫治肺动脉闭锁合并室间隔缺损手术，该手术难度大，风险较高，有些患儿需要打开胸骨，暴露心脏后才能明确心内畸形，根据主动脉弓降的类型和主要主肺动脉侧支血管的起源和走行特点来决定手术路径。开放主动脉阻断钳，心脏重新跳动至撤离体外循环阶段至关重要，肺动脉闭锁合并室间隔缺损患者行姑息手术后，血流动力学变化极为敏感和波动[6]。手术涉及人体大血管，加之术中低温对血液成分的破坏，术中止血是一项极大考验。要提前做好血制品，止血药物，生物蛋白胶的准备。手术室护士应熟悉手术步骤和配合要点，了解主刀医生习惯，强化应急意识，对于术中突发情况快速准确应对，保证手术顺利进行。

[1]马维国,张怀军,朱晓东.先天性心脏病外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2009:382.

[2]邓喜成,李守军.肺动脉闭锁合并室间隔缺损的外科治疗策略[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(1):50-54.

[3]Ashburn D A,Blackstone E H,Wells W J,et al.Determinants of Mortality and Type of Repair in Neonates of Pulmonary Atresia and Intact Ventricular Septum[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(4):1007-1008.

[4]黄小梅,袁 静,刘 芳.危重肺动脉狭窄及闭锁新生儿经导管介入治疗的护理[J].护理学报,2010,17(2A):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.03.017.

[5]梁巧容,杨满青,蓝丽琼,等.Ⅲ型和Ⅳ型肺动脉闭锁合并室间隔缺损及主要的主-肺动脉侧支血管患儿术后呼吸系统并发症的护理[J].护理学报,2009,16(6A):52-53.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2009.11.017.

[6]邹红梅,林 娜.右室流出道重建术姑息治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损患儿的术后监护[J].护理学报,2012,19(6A):59-61.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.11.018.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.065

2016-02-04

广东省医学科学技术研究基金支持（B2015049）；十二五科技支撑计划资金资助（2011BAI11B22）

张新芳（1987-），女，河南驻马店人，本科学历，护师。

周春兰 谢文鸿]