47例高危部位肝细胞癌患者射频消融术后并发症的护理

赵新华，鲁号锋，庞春华，罗 媚，游雪梅

（广西医科大学附属肿瘤医院 肝胆外科，广西 南宁 530021）

临床护理研究

※外科护理

47例高危部位肝细胞癌患者射频消融术后并发症的护理

赵新华，鲁号锋，庞春华，罗 媚，游雪梅

（广西医科大学附属肿瘤医院 肝胆外科，广西 南宁 530021）

总结47例高危部位肝细胞癌患者射频消融术后发生62例次并发症的原因及护理体会。对43例次射频消融后综合征患者，做好心理护理的同时对症处理；对7例次胆道并发症患者，予解痉、使用抗菌药物、加强腹腔引流管护理；对6例次胸腔积液患者，1例次予胸腔穿刺引流及输注人血白蛋白，5例次予密切观察；对2例次黄疸患者予护肝治疗；对2例次结肠穿孔患者，予造口引流；对2例次腹腔内出血患者，在内科止血基础上行肝动脉导管栓塞止血或开腹止血。经积极的治疗及护理，均好转出院。提示护理人员应熟悉高危部位肝癌射频消融术后并发症发生的原因及表现，加强术后患者的病情观察，力求及早发现、及时处理，促进患者早日康复。

肝细胞癌；高危部位；射频消融；术后并发症；护理

全世界每年肝细胞癌新发病例超过50万例，大量研究表明经皮射频消融治疗对于直径≤5 cm的单发肿瘤、或者肿瘤数目≤3个且最大直径≤3 cm的早期肝癌，其疗效是确切的，治疗后患者可获得与手术患者相近的长期生存，相比之下，经皮射频消融治疗具有微创、操作简便、费用较低、可反复进行、治疗后患者恢复快及生活质量较高等优点[1]。但是，由于病灶临近胆囊、肝内大血管、胃、肠管、膈肌等部位，在射频消融治疗过程中由于热传导，容易造成周围脏器损伤以致严重的并发症，因此这些肝癌病灶发生的区域在临床上被认为是“高危部位”[2]。对于减少“高危部位病灶”射频消融治疗后并发症的发生以及促进并发症的恢复，目前报道甚少。本研究纳入了2013年10月—2015年10月广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科在B超引导下行经皮射频消融治疗“高危部位”肝细胞癌患者98例，发生术后并发症62例次,并将治疗后并发症的发生原因及护理体会行如下报道。

1 资料与方法

1.1 入选标准及一般资料

1.1.1 入选标准与排除标准 按 《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》[3]及相关文献[2-4]制定入选标准。（1）所有患者行射频消融治疗前均经肝穿刺活检证实为肝细胞癌；（2）单发肿瘤，最大直径≤5 cm或者肿瘤数目≤3个且最大直径≤3 cm；（3）无肝外转移、脉管癌栓及邻近器官侵犯；（4）肝功能分级Child-Pugh A或B，或经内科治疗达到该标准；（5）至少具备“高危病灶”的特征之一：①距肝外器官（如胃肠道）<5 mm；②距第一肝门区一级或二级血管、胆管<5 mm；③距下腔静脉或肝静脉主干<5 mm；④距胆囊壁<5 mm；⑤距肝脏表面包膜<1 cm；⑥位于膈顶部、心包附近。排除标准：（1）治疗前1个月内有食管(胃底)静脉曲张破裂出血；（2）不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者；（3）顽固性大量腹水、恶液质者；（4）活动性感染尤其是胆道系统炎症等；（5）严重的肝、肾、心、肺等主要脏器功能衰竭者。

1.1.2 一般资料 在纳入本研究的98例患者中，共有106个高危病灶结节接受了经皮射频消融治疗，其中在47例患者治疗后发生并发症62例次。发生并发症的患者中，男性35例，女性12例，年龄25～87（53.6±11.0）岁;术前肝功能 Child-Pugh 分级：A 级42例，B级5例；此外，在术后发生并发症的患者中，肝内单发结节32例，多发结节15例；高危病灶结节位于大血管旁39个，胆囊旁11个，膈顶部14个，临近肝门区4个，临近肝表面9个，临近胃肠道6个，胆管旁4个，共87个高危病灶结节。

1.2 方法 采用美国GE公司生产的LOGIQEQ 700型彩色多普勒超声诊断仪引导，采用美国Valleylab公司生产的冷循环（Cool-tip）射频消融治疗系统治疗，其输出功率60～200 W。根据肿瘤距体表深度及肿瘤直径选择电极针类型。根据肿瘤所在部位、大小及个数取体位。所有患者均在丙泊酚静脉麻醉下完成治疗。

1.3 结果 98例高危部位肝细胞癌患者射频消融术后47例患者共发生并发症62例次，其中消融后综合征43例次（包括发热10例次，右上腹痛18例次，右肩部放射痛8例次，恶心呕吐7例次），胆道并发症7例次（包括胆囊炎6例次，胆漏1例次），胸腔积液6例次，黄疸2例次，结肠穿孔2例次，腹腔内出血2例次。经过恰当的临床治疗及全面细致的观察和护理，患者均好转出院。

2 射频消融术后并发症的发生原因与护理

2.1 消融后综合征 Wah等[5]将消融后患者出现发热、疼痛、恶心、呕吐等一系列症状称为消融后综合征。本组中出现发热的患者10例次，其中≥39.0℃者3例次，＜39.0℃者7例次，均为术后当天开始，持续2～5 d，为不规则热。其发生原因与射频消融致细胞凋亡，诱发炎症介质释放有关。出现右上腹痛患者18例次，肿瘤位于肝边缘、肝门部及多个肿瘤射频消融术后的患者，疼痛较剧烈，病灶为近胆囊者，表现为胀痛。右上腹痛多在手术当天出现,持续3～7 d。出现右肩部放射痛8例次，均为邻近膈肌及肿瘤位于肝包膜下者，持续2～21 d（平均7.5 d）。其原因是由于术后肿瘤组织坏死、肝组织炎症水肿、肝包膜张力增高并导致疼痛放射至右肩所致。出现恶心呕吐患者7例次，发生于术后2 d内，均为肿瘤临近肝包膜及膈肌者，其发生原因为射频消融术中对肝包膜及膈肌的刺激及术中维持用麻醉药，可对颅内压、眼压及胃内压产生影响，从而诱发恶心呕吐。护理：（1）体温≥38.5℃时,遵医嘱予药物及物理降温,＜38.5℃时，予物理降温；（2）对体温高达 39.0℃以上的患者，加强观察，警惕术后感染或肝脓肿的形成[6]；（3）疼痛患者予严密观察，取舒适体位，遵医嘱解除疼痛病因，排除腹腔内出血、血气胸后给予止痛药；（4）出现呕吐的患者遵医嘱暂禁食，防止呕吐误吸，给予止呕药；（5）做好患者心理护理，讲解引起上述症状的原因及注意事项，消除不良心理对患者的影响。经过上述护理，本组消融后综合征患者症状均得到较好控制。

2.2 胆道并发症 本组患者中出现胆囊炎6例次，胆漏1例次。（1）发生胆囊炎的6例次患者均为病灶临近胆囊者，主要表现为腹痛、呕吐，经超声检查发现胆囊壁增厚。给予患者卧床休息，加强观察，合理饮食，按医嘱予解痉、对症治疗后好转，均未使用抗菌药物治疗。（2）本组患者发生1例次胆漏，该患者肿瘤位于第一肝门，因肝门部肿瘤解剖结构上紧邻门静脉主干及伴行的胆管，胆汁流速远低于血液，不能很快将热量带走，胆管较血管更易损伤，以及射频消融后创面坏死灶脱落所致[7]。主要表现为术后第3天出现腹痛，查体腹肌紧张、右上腹压痛，行B超检查提示腹腔少量积液，腹穿抽出20 mL胆汁样腹水，经检查诊断为胆漏。该患者每天胆汁引流量150～200 mL，造影未见胆管梗阻，遵医嘱予保守治疗，保持营养及电解质平衡,加强抗感染并依据药敏调整抗菌药物治疗，定期复查血常规、血胆红素等实验室检查；嘱患者取平卧位并使臀部稍抬高，使漏出的胆汁局限在上腹部便于引流，避免半卧位，以免胆汁流向下腹部形成弥漫性腹膜炎；加强引流管护理[8]，妥善固定、定时挤压、保持通畅，引流通畅、控制腹腔感染、最大限度将胆漏“可控化”和“局限化”是护理成败的关键。经有效治疗及上述措施护理后1个月，患者胆漏并发症康复。

2.3 胸腔积液 本组中6例次出现胸腔积液，均为肿瘤病灶靠近膈肌患者。原因为射频消融时膈肌及胸膜受到刺激引起反应性胸水。本组中5例次为术后1周常规B超提示少量胸腔积液，患者无明显症状，术后密切观察患者的呼吸情况，有无缺氧症状，协助患者取半卧位以改善通气，给予低流量持续吸氧[9]。1例次为术后第5天出现活动后气促，B超和胸片提示大量胸腔积液；患者在行胸腔穿刺引流术后，做好引流管护理，记录引流液的量、颜色，观察症状改善情况；指导患者进行深呼吸、咳嗽以及吹气球，有利于肺部组织复张；该患者合并低蛋白血症，遵医嘱予人血白蛋白提高胶体渗透压。通过密切的观察、及时有效的治疗和精心的护理，2周后复查B超，提示6例次患者胸水均完全吸收。

2.4 黄疸 本组中2例次术前肝功能Child-Pugh分级A级的患者于术后第3天均出现胆红素轻度升高，总胆红素分别为 24.5 μmol/L及 26.6 μmol/L，结合胆红素分别为 10.8 μmol/L 及 12.5 μmol/L，诊断为轻度肝细胞性黄疸。其原因为肿瘤病灶相对较大（直径分别约4.2 cm及4.5 cm），由于采用2根电极多点平行穿刺进入肿瘤后分次消融，坏死组织多，对癌周正常肝组织损伤多所致。护嘱患者术后3 d内卧床休息，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素膳食；观察患者皮肤、巩膜颜色改变，遵医嘱给予护肝药物；定期监测肝功能及电解质的变化；保持大便通畅，防止血氨增加。经护肝对症治疗及护理后，分别于术后14 d、20 d复查胆红素恢复正常。

2.5 结肠穿孔 本组患者中2例次出现结肠穿孔，分别于术后第1天和第3天出现腹膜炎的表现及X线见膈下游离气体。原因为肝内肿块位于右肝下缘并与结肠肝曲粘连，当进针为刺向肠管方向时，虽然B超下未见穿刺到肠壁，但因患者呼吸运动，或因疼痛改变体位时，电极针刺与肠壁接触引起热损伤，导致直接或迟发性肠穿孔。除密切观察患者生命体征及腹痛等症状外，还要体格检查患者腹壁紧张度、腹部压痛反跳痛以及肠鸣音变化情况。采取持续有效的胃肠减压，遵医嘱给予肠外营养支持及抗感染治疗；做好患者心理护理，完善手术前准备；医生手术行造口引流，通过从瘘口向近端肠腔内插入滴水双套管，及时、完全引流及清除肠漏液，护士重点做好造口引流护理：（1）滴水双套管在持续冲洗的过程中，吸引的压力一般在-0.2 kPa左右即可。若引流液颜色较深、浑浊应加快冲洗速度；（2）及时用吸引器吸出瘘口分泌物，保持周围皮肤清洁及无菌纱布干燥，预防性每天在造口周围1～2 mm处喷洒造口护肤粉[10]；（3）妥善固定防止脱落，防止引流管扭曲、折叠、受压及翻身时牵扯脱落。2例次患者均行肠造瘘口术，由于及时发现、及时诊断、及时处理，患者恢复较好，顺利出院。

2.6 腹腔出血 本组2例次患者分别于术后5 h、12 h出现腹痛、血压下降、外周血红蛋白减低，经诊断性腹穿及CT检查证实为腹腔内出血。原因为2例次患者肿瘤病灶分别位于门脉主干处和第二肝门处，而第二肝门所在的肝后腔静脉窝，由于肝静脉解剖的复杂性，术中导致出血。护理：（1）予心电监测，密切监测血压、心率变化，及时发现腹腔出血先兆；（2）持续低流量吸氧以促进肝细胞再生[11]；（3）嘱患者绝对卧床休息，予腹带加压包扎，注意患者腹部体征的变化，出现血压下降、心率变快、烦躁不安、腹肌紧张压痛等，立即报告医师处理；（4）活动性出血时，迅速建立2～3条静脉通道，监测中心静脉压，遵医嘱给予止血、输血、补液、扩容治疗，维持血液动力学稳定，做好手术或介入前准备，行开腹止血或肝动脉栓塞止血。（5）准备抢救器械和物品，配合抢救，做好记录。经上述配合与护理，其中1例患者急诊行肝动脉导管栓塞止血治疗，出血得到有效控制；另1例患者经保守止血治疗无效后中转开腹手术止血。

3 小结

“高危部位”肝细胞癌的射频消融治疗由于其解剖部位的特殊性，在射频消融治疗过程中，由于热传导效应，造成周围脏器损伤，术后出现不可预计的并发症。射频消融术后应加强护理，包括密切观察生命体征及腹部体征，复查血常规、肝功能等实验室检查，以观察患者病情变化，做到对于术后并发症及时发现、及时诊断、及时处理，避免因护理不当造成并发症病情加重。通过对62例次高危部位肝细胞癌射频消融术后并发症的原因及护理体会的总结，在护理工作中应提高对于“高危部位”肝细胞癌射频消融术后潜在并发症发生可能性的预判，密切观察患者的病情变化，给予有效地心理及生理护理，避免和降低肝细胞癌射频消融术后并发症发生，是促进患者康复的关键之一。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.059

2016-06-09

广西卫生厅自筹经费课题资助项目（Z2014257）；广西中医药民族医药自筹经费科研课题资助项目（GZZC15-35）；广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题（S201417-03）

赵新华（1982-），女，广西桂林人，硕士，主管护师，科护士长。

游雪梅（1977-），女，广西南宁人，硕士，副主任护师，护理部副主任。

江 霞]