ICU患者睡眠障碍及其评估方式的研究进展

黄仕瑛 综述；赵丽萍 审校

（中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙410013）

ICU患者睡眠障碍及其评估方式的研究进展

黄仕瑛 综述；赵丽萍 审校

（中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙410013）

目前临床上对ICU睡眠评估的形式主要有客观睡眠评估和主观睡眠评估。如应用多导睡眠图、体动记录仪、脑电双频指数进行客观评估，具有精确、可靠，采集的睡眠数据较多，适用人群广泛；但其操作复杂，花费较高，且需要专业人员协助监测或进行数据分析。应用Richards-Campbell睡眠量表、VSH睡眠量表、ICU睡眠问卷调查表、直接观察法等进行主观睡眠评估，具有简单易行、操作方便，对操作者的要求较客观评估低，且较为经济实用；应用人群主要为意识清醒患者。提出对ICU患者的睡眠评估，应根据患者的个体情况而选择适合的评估工具。在重症监护场所，患者自评或护士评估是较理想的睡眠评估方式，而非多导睡眠图。

ICU；睡眠；睡眠障碍；客观评估；主观评估

重症监护病房（intensive care unit,ICU）是医院内较为特殊的医疗单位，医疗活动密集。ICU患者病情危重,常常面临濒死的威胁,而其又身处高强度的密闭治疗环境，除了承受感官超负荷的压力外,往往伴有不同程度的睡眠障碍[1-3]。研究显示，97%ICU患者睡眠总时间少于4 h[4]；另外，ICU患者睡眠呈现片段化，夜间平均每小时醒来6次[5]；而在ICU中经历过睡眠障碍的患者出院后生活质量也受到持续影响，常依赖药物助眠[6-7]。ICU患者睡眠障碍的出现是多因素综合作用导致的，如特殊的监护环境、患者自身病情危重、医疗操作，等等[2]。睡眠障碍可对患者循环系统、内分泌系统、免疫系统等多系统、多器官造成影响，从而使得感染增加、伤口愈合率降低、住院时间延长、病死率增高[8]。睡眠障碍已成为ICU患者重症监护治疗中不可忽略的护理问题，如何及早发现、正确评估对后续的干预治疗就显得尤为重要。笔者就ICU患者睡眠障碍的特点及其评估方式的最新研究进展进行综述。

1 ICU患者的睡眠特点

近年来，国内外学者相继对ICU患者的睡眠状况展开研究，其结果均提示ICU患者的睡眠受到非常严重的干扰，甚至出现睡眠剥夺现象，总体的睡眠质量令人堪忧。其特点有以下4点。（1）睡眠结构异常:潜伏期延长，觉醒时间和非眼球快速运动睡眠（non－rapid eye movement sleep,NREM）1 期时间共增加40%～60%，非眼球快速运动2期减少约20%～40%，慢波睡眠非眼球快速运动 3期、4期减少约10%，眼球快速运动睡眠（rapid eye movement，REM）期减少约10%，甚至有患者未经历眼球快速运动睡眠[9]。（2）睡眠片段化:觉醒次数增加，睡眠易中断，睡眠效率差。（3）昼夜节律紊乱：ICU患者睡眠时长平均可达8.28 h，但昼夜节律消失，约一半睡眠发生在白天[5，10]。（4）主观睡眠感受差：ICU 患者睡眠自评得分很低，浅睡增多、频繁觉醒最为常见[11-12]。

2 ICU患者睡眠障碍的评估

随着国内外学者对ICU患者睡眠障碍问题的关注日趋增加，各类型的睡眠评估工具相继应用于ICU患者睡眠的监测[13-16]。但由于ICU患者病情的特殊性常常需要持续的监护及治疗，且部分病情危重患者需要进行机械辅助通气，在这样的情况下患者往往无法用语言自我表达，因此对ICU患者进行睡眠评估存在一定的困难。迄今为止，国内外针对危重病患者的睡眠评估仍缺少统一的信度、效度良好的评估工具。目前，临床上对ICU睡眠的评估主要包括客观睡眠评估及主观睡眠评估。

2.1 客观睡眠评估

2.1.1 多导睡眠图（polysomnography,PSG） Holland博士在1974年把利用脑电图、眼动电图、肌电图、心电图、胸腹部呼吸张力、口鼻气流量、血氧饱和度及体位体动等多通道指标，综合评估睡眠障碍的检测手段命名为多导睡眠图，又称睡眠脑电图。通过综合分析处理各通道生理信号，多导睡眠图能够得出与睡眠结构相关的具体数据，如总睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、觉醒时间及次数、非眼球快速运动各期比例等；另外，它也能很好的鉴别诊断睡眠呼吸事件类型、持续时间，如打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等。多导睡眠图能对睡眠障碍做出全面评定，是睡眠检测的“金标准”[17]。但是，多导睡眠图设备较为庞大、监测项目繁多、操作复杂、记录时间长、且需要专业的睡眠技师进行协助监测，使其难以在普通病房及家庭实施睡眠监测。多导睡眠图应用于ICU患者的睡眠监测时，患者病情危重可能不能耐受繁琐的操作，或者由于不能适应监测环境及仪器的束缚而产生“首夜效应”[18],这些都限制了多导睡眠图在ICU患者睡眠监测的应用。2002年，美国重症医学会 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）在《危重患者使用镇静镇痛药临床应用指南》中也指出，在重症监护场所，多导睡眠图并非是最可行的监测工具[19]。但随着技术的发展，多导睡眠图出现了各种简化参数的便携式版本。多导睡眠图的精简化为其拓展临床应用场景提供了更多的可能。

2.1.2 体动记录仪（Actigraphy）

2.1.2.1 体动记录仪的研制与构成 最初是20世纪80年代由美国军方研制用来测量军队性能的仪器[20]，后经过改良逐步推广应用到医疗、体育等多个领域。体动记录仪在睡眠监测方面，能够在不影响受试者日常生活的情况下，长时间连续监测睡眠，方便易行，可操作性强。体动记录仪可模拟与“睡眠—觉醒周期”相类似的“休息—运动周期”，由于进入睡眠后肢体活动度减少和肌肉张力降低，其通过测量肢体的休息—运动情况而间接反映睡眠—觉醒情况。在配置上体动记录仪主要包括传感器、储存器及数据分析系统，其通过内置的三轴加速器从3个方位轴记录肢体的轻微移动，每秒数次采样、实时连续记录的数据先保存于存储器，然后通过数据分析整合，得出最终的监测结果，包括总睡眠时间、睡眠开始时间、睡眠延迟时间、觉醒时间、觉醒次数、睡眠效率等。但相对于多导睡眠图而言,其并不能提供与睡眠分期相关的信息。

2.1.2.2 体动记录仪的应用 随着睡眠研究和监测技术的发展，便携式无干扰设计是睡眠评估仪器的发展趋势，体动记录仪因其操作简单、佩戴方便、价格低廉的优势也将越来越多的在临床睡眠检测中得以应用。1995年，美国睡眠医学会指出了体动记录仪能够有效应用于睡眠障碍疾病的研究[21]。2005年，睡眠障碍国际分类标准第2版推荐体动记录仪作为睡眠疾病的辅助检查手段[22]。目前，在临床工作的诸多范畴，如昼夜生物节律障碍、失眠症、睡眠呼吸紊乱的诊断，睡眠障碍患者治疗效果评估，对某些特定人群，如不能配合使用多导睡眠图的儿童患者或精神障碍患者的睡眠评估，对较大样本人群的睡眠状况筛查等方面，体动记录仪都得到了较为广泛的应用[23-24]。

2.1.2.3 体动记录仪的可靠性研究 近年来，有较多的比较研究集中在多导睡眠图与体动记录仪的可靠性等相关方面。这些研究均指出：体动记录仪对总睡眠时间、睡眠觉醒时间及睡眠效率的评估与多导睡眠图相关性高[25-26]，但对睡眠潜伏期的测定仍需验证[27]。对ICU患者的睡眠监测上，体动记录仪的应用还较少。有研究者使用其来监控药物干预对ICU患者睡眠质量的影响[28]；另外，有研究者用其监测经历过重症监护的ICU患者出院3个月以后的睡眠质量[29]。但也有学者指出，对重症监护人群使用多导睡眠图与体动记录仪的可靠性等相关比较研究结果不甚理想[30]，其应用体动记录仪、主观睡眠评估法及多导睡眠图3种方法，对外科重症监护病房12例重症机械通气患者进行睡眠监测发现：体动记录仪高估了总睡眠时间及睡眠效率，且体动记录仪对重症患者睡眠的评估与多导睡眠图的相关性低于65%。另外，体动记录仪通过捕捉肢体活动度及肌体肌肉张力而计算睡眠参数，但ICU患者由于创伤、疼痛、炎症、麻醉药物残留或长时间卧床等等，可能造成肌肉神经系统异常、肌力减弱及肢体无力，这些均降低了体动记录仪对ICU患者的睡眠监测的敏感性。

2.1.3 脑电双频指数（bispectral index，BIS）

2.1.3.1 脑电双频指数的概述 脑电双频指数是指利用双频分析法对脑电图信号做出分析整合成生成的一个数字报告，它能实时监测大脑皮层及皮层下丘脑—垂体轴神经元之间的联系，以此反映中枢神经系统的功能及状态，是意识状态评估、镇静评估最为即时、客观、精确量化的指标[31]。脑电双频指数来源与对大样本的接受不同镇静药物输注的受试者双额脑电图的记录，所有被记录的脑电图样本及其当时的意识状态和镇静水平组成数据库[32]。脑电双频指数用0～100表示，0代表完全无脑电活动，100代表清醒状态的脑电活动，其数值越低代表大脑皮层抑制越深。通常认为，脑电双频指数数值在100～81为清醒状态，80～61为轻中度镇静，60～41为重度镇静，≤40为抑制状态。

2.1.3.2 脑电双频指数的应用 脑电双频指数被应用于临床麻醉的术中监测，其评估镇静深度及意识状态的可靠性已得到了广泛的证实[33-36]。美国食品药品管理局也于1996年正式授权批准脑电双频指数可作为麻醉状态下的意识水平的监测[37]。近年来，脑电双频指数拓宽了临床应用范围，其在重症监护领域的使用更多的得到关注。除了常规的镇静监测外，脑电双频指数还被应用于监测原发或继发中枢神经系统损伤的ICU患者的脑电功能，监测重症颅脑损伤患者的脑代谢率及判断患者的预后等[38]。除此之外，有学者指出脑电双频指数可应用于对ICU患者睡眠状况的评估[39-40]。Giménez等[39]对睡眠剥夺的患者进行基于多导睡眠图基线测试的脑电双频指数睡眠监测，其结果显示：脑电双频指数随着睡眠的加深而逐渐递减，而在眼球快速运动阶段又再次上升；其测得对应的脑电双频指数值为清醒状态 （91.77±8.42），非眼球快速运动 1 期（83.95±11.05），非眼球快速运动 2 期（71.71±11.99），非眼球快速运动 3 期（42.41±9.14），眼球快速运动期（80.11±8.73）。脑电双频指数能够区分非眼球快速运动1、2期与慢波睡眠的非眼球快速运动3期，但是在眼球快速运动的睡眠鉴别上与其他睡眠区间出现重叠。另外，值得注意的是，脑电双频指数的计算是基于麻醉深浅的判断，而麻醉深浅与睡眠状态并不完全等同，因此，运用脑电双频指数做睡眠评估时，还需要对其计算方式的进一步改良，以期开发出专门用于ICU患者睡眠监测的算法。

2.2 主观睡眠评估

2.2.1 Richards-Campbell睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire,RCSQ) 2000 年,由 Richards等[41]编制，主要用来评估ICU患者的睡眠质量。该量表采用100 mm标尺来进行视觉模拟评分，从睡眠深度、入睡时间、觉醒次数、觉醒时间比例、整体睡眠质量5个维度来评估睡眠。总分的计算为各条目相加而得，0～25提示睡眠质量差，26～75提示睡眠质量一般，76～100提示睡眠质量好。其的内部一致性Cronbach’s α 系数为 0.89～0.92，其与多导睡眠图的相关性在睡眠深度和睡眠质量的测量上为0.59[42-43]。

该量表简单、方便，适用于患者自身进行睡眠的评估。但由于ICU患者较为特殊，因为镇静或机械通气等因素，他们有可能不能有效地表达自身的睡眠状况，因此在ICU使用该量表存在一个问题，相当部分患者可能无法有效的完成问卷，Frisk等[44]报道这个比例高达50%。此外，存在有意识障碍的患者也不能使用该量表，记忆力缺陷患者进行评估时会产生偏倚。ICU中，由环境因素产生的昼夜节律紊乱，也会致使患者在进行睡眠评估时判断失误[45]。另外，有学者提出，护士也能够使用该量表对患者进行睡眠质量的评判，但目前对于患者和护士使用RCSQ评价睡眠的有效性及一致性并没有得到充分的证实。Kamdar等[46]选取了33例重症患者对其进行24晚的RCSQ自评及他评，结果显示：护士过高的评估了患者的睡眠质量及数量，且护患两者使用RCSQ的相关性系数仅为0.13～0.49。

2.2.2 VSH睡眠量表（Verran/Synder-Halpern Sleep Scale，VSH） 1987 年,由 Snyder-Halpern 等[47]编制，主要是用来测量睡眠特点的评估工具。该量表分10条目，从睡眠长度、睡眠断裂、睡眠延迟、睡眠深度4个维度进行睡眠评估。前8个条目采用100 mm标尺视觉模拟评分法，后2个条目采用描述性方式。计算总分为8个条目的得分相加，分值越高说明睡眠质量越好，其中计算睡眠延迟时间、夜间觉醒次数及夜间活动次数及这3个条目时为反向计分。VSH内部一致性 Cronbach’s α 系数为 0.84[48]，对睡眠质量进行评估时VSH与多导睡眠图的相关性为0.39，对睡眠时间的评估结果与体动记录仪的评估结果的差异无统计学意义[49]。目前，在对ICU患者睡眠的评估上，VSH量表的相关研究还较少，其对ICU患者的适用性及可靠性仍需更多的研究去验证。

2.2.3 ICU睡眠问卷调查表 1999年，由Freedman等[50]编制，可用来评估ICU患者睡眠质量及其影响因素。该表共27个条目，从睡眠质量、日间睡眠、医源性影响因素、噪音4个维度进行睡眠评估。量表的评分采用1～10分计算。对睡眠质量等条目：1代表睡眠质量差，10代表睡眠质量好；对日间睡眠等条目，1代表没有觉醒，10代表完全觉醒；对影响因素等条目：1代表完全无影响，10代表受到明显影响。由于ICU睡眠问卷调查表既能评估睡眠质量又能测定影响因素，该量表主要被用作调查ICU睡眠障碍的影响因素的工具[51]。ICU睡眠问卷调查表内部一致性Cronbach’s α系数为0.8[43]，目前仍没有该量表与多导睡眠图的相关性研究报告。

2.2.4 直接观察法 直接观察法可由护士在实施护理常规时进行，通过观察患者睡眠时的行为及特性，每隔5～15 min评估1次。直接观察法建立在护士对患者睡眠的理解及评判上，主观性较强，并且能够获得的睡眠数据相对较少。多项研究均表明，采用直接观察法评估睡眠时护士往往过高的评估了患者的睡眠时间及睡眠质量[30，42，45]。此外有学者指出，相比单纯采用直接观察法，护士采用工具评估如Richards-Campbell睡眠量表等或许能够获得更为准确的睡眠数据[44]。

3 小结

综上所述，笔者认为目前临床上对ICU睡眠评估的形式主要有客观睡眠评估和主观睡眠评估。客观评估的优势在于精确、可靠，采集的睡眠数据较多，可应用人群较主观评估更为广泛；但其操作上较为复杂，花费较高，且需要专业人员协助监测或进行数据分析。相比而言，主观睡眠评估的优势为简单易行、操作方便，患者和护士都能使用，对操作者的要求较客观评估低，且较为经济实用；但其提供的睡眠数据较少，不能提供具体的睡眠结构分期，应用人群稍显局限，主要为意识清醒患者。ICU监护环境特殊，患者病情复杂，医疗活动密集，鉴于这些情况，对ICU患者的睡眠评估应根据患者的个体情况而选择适合的评估工具。2002年，美国重症医学会在《危重患者使用镇静镇痛药临床应用指南》中明确指出，在重症监护场所患者自我评估是最理想的睡眠评估方式，而非多导睡眠图；如若患者自评不可行，床旁护士系统评估则是另一较为有效的评估方式；另外，视觉模拟评分法或问卷调查法可用于对特殊患者进行睡眠评估[19]。总的来说，针对ICU患者的睡眠评估工具应该满足简单易行、操作方便且信效度高等特点。因此，应大力研制开发更适合ICU环境下使用的评估工具以适应临床实践需要。另外，对ICU患者睡眠结构异常、睡眠片段化及昼夜节律紊乱等问题及其影响因素，医护人员更应该有明确的认知；只有这样，才能通过对睡眠障碍的合理评估进而采取有效的干预手段，从而改善ICU患者的睡眠质量，促进其康复。

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R493；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.039

2016-04-19

黄仕瑛（1990-），女，湖南娄底人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

赵丽萍（1974-），女，湖南常德人，博士，护理部副主任，博士研究生导师。E-mail：1760570253@qq.com。

陈伶俐]