游离残胃代食管术的围手术期护理

2016-03-07曾文慧欧阳艳琼

护士进修杂志 2016年11期

关键词：大部胃管游离

曾文慧欧阳艳琼

(武汉大学HOPE护理学院，湖北武汉 430071)

游离残胃代食管术的围手术期护理

曾文慧欧阳艳琼

(武汉大学HOPE护理学院，湖北武汉 430071)

目的探讨残胃代食管术围手术期的综合护理干预方法。方法对2005年3月—2014年11月我院23例行游离残胃代食管术治疗胃大部切除术后再发食管癌患者的临床资料与综合护理干预措施进行回顾性分析。结果所有患者均恢复正常饮食；发生肺部感染1例，心律失常l例，无吻合口瘘发生，全部康复出院。结论对行游离残胃代食管术的患者，加强综合护理干预，能有效地保证手术成功率，减少术后并发症，提高患者生活质量。

残胃；食管癌；护理

Remnant stomach; Esophageal cancer; Nursing

胃大部切除术后再发食管癌是指因胃十二指肠良性病变等行胃大部切除五年后再发的食管癌，手术治疗难度较大[1]，术后并发症较常规的胃代食管多，严重者可以导致死亡。我科于2005年3月—2014年11月共行游离残胃代食管术治疗胃大部切除术再发食管癌患者23例，通过制订完善的围手术期护理干预措施，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者23例。其中，男性19例，女性4例；年龄47～73岁。患者均因进行性吞咽困难就诊，病程为l～6个月，术前均经上消化道造影与胃镜检查确诊为食管癌。胃切除病变性质：胃、十二指肠溃疡行远端胃大部切除20例，弥漫性出血性胃炎行胃大部切除2例，胃癌行远端胃大部切除l例。2l例为BⅡ式胃空肠吻合，2例为B I式胃空肠吻合。胃大部切除距食管癌的发病时间为7～30年。

1.2 结果术后恢复正常饮食，无吻合口瘘发生；发生肺部感染1例，心律失常l例，均恢复正常饮食，痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前营养评估胃大部切除术后患者的进食量减少或长期流质饮食，消化吸收能力下降；再者患者因食管癌引起进食梗阻，导致总进食量不足，蛋白质-热量摄入不足，造成体重下降；而肿瘤组织的高代谢状态，严重消耗机体的能量、蛋白及其他营养物质，易引起免疫力功能低下。入院时应对患者进行营养评估，根据情况可在术前3～5 d进行营养补充，以期纠正低蛋白血症和内稳态紊乱，增加机体的抵抗力和对手术的耐受力，减少术后并发症的发生率。因此，术前要做好饮食指导，应循序增加补给量，并严加监测，不可操之过急，否则易引起代谢紊乱，导致不良后果[2]。术前应以高热量、高蛋白、高维生素、低脂少渣的食物为主，少食多餐。能进食半流质的患者，指导其进食肉糜，菜肉粥或者医院供给的匀浆膳，尽量保证种类搭配可口；能进食流质的患者，可遵医嘱口服肠内营养制剂(如能全力等)；当经肠内营养量不足或不能实施时，可采用静脉营养，或肠内营养与静脉营养同时应用。

2.1.2 心理护理患者由于多次手术、长期病痛的折磨，且手术方式存在的不确定性(术中可能因残胃代食管无法实施，改为结肠代食管术)，使患者术前产生悲观、恐惧或焦虑情绪。对此，我们加强护患沟通交流，向患者及家属讲解治疗的大致过程以及术后可能出现的不适、注意事项和配合要点；积极鼓励引导患者，使其对疾病的治疗充满信心。

2.1.3 消化道准备充分的术前检查，可以了解残胃的大小及长度，但仍无法确定能否用残胃代食管。因此，所有患者术前均应清洁灌肠，以备行结肠代食管术。本院采取术前3 d准备法[3]，具体操作如下：清除口腔病灶、烟垢、牙垢，以盐水或口腔消毒液含漱，3次/d，保持口腔清洁，抑制细菌生长，避免吻合口感染；口服或从胃、空肠造瘘管注入肠道抗菌药甲硝唑1.0 g/d，或庆大霉素24万U /d；术前3 d开始口服番泻叶汁或清肠合剂，每晚以38～40 ℃生理盐水500 mL灌肠，术前晚清洁灌肠，达到排出液清洁无粪渣，术日晨再次灌肠1次。清洁灌肠时应用生理盐水作为灌肠液，每次用量不能超过1 000 mL，避免在短时间内反复灌洗肠道引起肠黏膜水肿；肌内注射维生素，每天20 mg，连续3 d，以补充因肠道内容物、细菌减少而致的维生素K合成量减少。术晨留置胃管。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征术后予持续心电监护、吸氧，注意观察患者意识、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每1h记录一次生命体征。应保持稳定的血压和足够的血容量，保证上提残胃及吻合口的血供充分。注意观察心率、血压、中心静脉压以及患者的尿量，遵医嘱酌情补液，保持适度的容量负平衡，降低呼吸系统、心血管系统的并发症的发生率[4]；并控制输液速度，以50～60滴/min为宜，避免短时间内输人大量液体，引起心律失常及肺水肿的发生。

2.2.2 胃管的护理术后持续有效的胃肠减压，可避免胃内积气积液，减少吻合口的张力，有利于吻合口的愈合；同时可通过观察胃管引流液的颜色、性状、量等来判断游离残胃是否存活，因此，胃管的护理至关重要，主要在于妥善固定、保持通畅和维持有效的负压。首先要了解患者意识和配合程度，妥善固定管道，可根据情况适当约束，固定方法如下，用湿纸巾擦拭鼻翼部油脂，“Y”型宽胶布固定胃管后，用棉质系带在胃管上打个结，再从两侧鼻翼经耳廓上绕枕于耳后一侧打结固定，松紧以患者舒适为妥，妥善固定胃肠减压器于床边；观察并记录胃管留置时间、长度，做好标识；经常挤压胃管，必要时用少量生理盐水冲洗，并及时抽出，保持其通畅；指导患者在变换体位时注意保护管道，避免胃管受压和脱出；密切观察引流液的颜色、性状、量和腹部体征变化，如术后引流出大量的血性液或咖啡色液要警惕胃缺血坏死的发生，及时通知医生配合处理。鼓励患者术后早期下床活动，促进血液循环，以利胃肠道功能恢复。

2.2.3 口腔护理术后患者因留置胃管，常张口呼吸，加上禁食禁水，易使口唇干裂。要指导患者用鼻腔吸气，减少张口呼吸；同时可酌情含漱温开水并涂抹润唇膏，以最大程度减少口咽部的干燥不适；另外要指导协助患者每天用嗽口液含漱3～4次，保持口腔清洁舒适，防止口腔菌群下行感染。

2.2.4 病情观察及胸管的护理游离残胃可能会发生缺血坏死，术后一周应密切观察病情变化，并做好胸管的护理。指导患者取半卧位，定时挤压胸管，保持胸腔引流管引流通畅，防止扭曲和脱落，注意观察引流液的颜色、性状及量；如病人出现体温持续高热，白细胞计数明显增多，脉搏细速，剧烈胸痛、胸闷，胸部伤口及引流管引流出大量咖啡色或褐色胃液，应警惕残胃坏死或吻合口瘘的发生，并及时报告医生配合处理。

2.2.5 饮食与营养根据患者情况，术后常以肠外营养和肠内营养结合改善患者营养状况。术后第2天即可经空肠营养管注入温生理盐水250 mL，先少量试行注入，若无不适，再以50 mL/h左右缓慢匀速注入。术后第3天即可开始滴注肠内营养液，如能全力500 mL，维持24 h，以后逐步增加至1 500 mL/d；营养液的输注要遵循由少到多、从慢到快的原则,使用加温器维持管饲液温度在35～40 ℃。每次灌注前后或持续灌注期间应每隔6 h用20～30 mL温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。密切观察患者是否有腹胀、腹泻、腹部不适等不适反应，发现异常，立即减慢滴速或停止管饲，并报告医生及时处理。拔除胃管后，先喝白开水，如无不适，嘱病人进食流质饮食(如牛奶、豆浆等)，遵循少量多餐的原则，由流质、半流质、软食逐渐过渡至正常饮食。