飞秒激光辅助脱细胞猪角膜移植术治疗真菌性角膜炎的护理

薛朝华 邢育珍

(华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科，湖北 武汉 430022)



飞秒激光辅助脱细胞猪角膜移植术治疗真菌性角膜炎的护理

薛朝华 邢育珍

(华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科，湖北 武汉 430022)

目的 探讨飞秒激光辅助脱细胞猪角膜基质(APCS)行板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎的护理方法及效果。方法 对临床确诊为真菌性角膜炎的37例(37眼)患者用APCS行板层角膜移植术，同时给予针对性护理和定期随访。结果 全部病例术后随访4～6个月，31例(83.8%)患者较术前视力提高了3行以上，6例(16.2%)患者视力保持不变；37例患者术后眼部刺激症状均得到缓解；所有病例角膜植片均在7 d内全部上皮化，角膜植片术后2周变透明，随访期间均无真菌感染复发征象。结论 术前加强心理护理和固视训练，术后密切病情观察和眼部护理，出院前进行科学指导和示范滴眼，出院后做好定期随访和用药监督，是巩固治疗成果的重要环节。

飞秒激光； 脱细胞猪角膜； 真菌性角膜炎； 角膜移植； 护理

Femtosecond laser; Acellular porcine cornea; Fungal keratitis; Corneal transplantation; Nursing

真菌性角膜炎是真菌引起的感染性角膜病变，角膜移植术是主要的手术方式，但是人眼角膜材料短缺成为制约该手术开展的主要因素[1]。脱细胞猪角膜基质(APCS)是一种基于细胞组织工程的角膜替代材料，来源丰富，且通过脱细胞方法去除猪角膜的免疫原性，降低了移植的炎症反应和免疫排斥反应[2]。计算机控制的飞秒激光作为一种新型的眼科手术辅助仪器，能够更加安全、更加精确地钻切角膜植床和角膜植片，具有高精确度、安全性好、术后修复快及操作简便等优点，可达到更好的手术治疗效果[3]。我院眼科于2013年引进德国蔡司公司VisuMax飞秒激光系统，在全国首批开展APCS临床试验，并应用于37例真菌性角膜炎患者，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者37例(37眼)，其中男25例(25眼)，女12例(12眼)。年龄18～72(54.28±3.40)岁。病程5～15(7.30±1.21)d。裸眼视力：光感2例，眼前手动6例，眼前指数9例，0.05～0.1者9例，0.1～0.3者11例。溃疡直径小于3 mm者3例，直径3～5 mm者28例，直径大于5 mm者6例。22例溃疡达浅基质层；15例溃疡达深基质层，大于角膜厚度的1/2但未达后弹力层。37例患者均有患眼疼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状。13例患者术前角膜无新生血管增生，24例患者术前新生血管长入角膜边缘。所有患者术前均行角膜刮片镜检或角膜共聚焦显微镜检查确诊为真菌性角膜炎，其中有明确植物外伤史者20例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 (1)患眼准备：采用局部麻醉，常规消毒、铺巾、开睑器开患眼，2%利多卡因加0.75%布比卡因球后浸润麻醉，活力碘烧灼溃疡灶表面，0.5%氟康唑冲洗。(2)植床准备：采用德国蔡司公司VisuMax飞秒激光辅助的角膜移植软件进行受体角膜切削，范围大于病灶边缘约1 mm。用氟康唑、两性霉素B滴眼液冲洗植床1～2次。(3)供体准备：根据患者眼部溃疡病灶的深度选取合适厚度的脱细胞猪角膜植片，再将其放入盛有生理盐水的无菌培养皿中复水15～30 min，激光钻取直径较植床大0.25 mm适当厚度的脱细胞角膜植片。(4)移植：将植片置于植床上，以10～0尼龙线间断缝合；对于不规则或偏中心的植床，在缝合时则适当调整缝线方向，尽量避免正对瞳孔缝合，以减少对术后视力的影响。术毕绷带加压包扎。

1.3 结果 全部病例随访4～6个月。结果显示：31例(83.8%)患者较术前视力提高了3行以上，6例(16.2%)患者视力保持不变；所有患者术后眼部刺激症状均得到缓解，角膜植片均在7 d内全部上皮化，角膜植片术后2周变得透明，随访期间均无真菌感染复发征象。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 隔离护理 安排患者住单间或同种疾病患者同住一室，认真做好床边接触隔离护理。患者一切用物、食具、眼部用药固定专用，检查、治疗和护理工作均安排在最后。严格执行无菌操作，患者用物需消毒灭菌，接触患者后应及时洗手和用0.05%健之素浸泡消毒。滴眼药水时注意健眼与患眼药物的隔离，患者与患者的隔离，患者滴眼或换药后的棉签、敷料应焚烧处理，预防院内交叉感染。

2.1.2 术前准备 (1)患者入院即给予抗真菌眼药水控制感染，同时行散瞳、降眼压、营养角膜等对症治疗。(2)协助医生检查患者的视力、光定位、眼部刺激症状、角膜缺损的面积和深度、角膜新生血管情况等。(3)固视训练：指导患者取平卧位，将手电筒光源放于患者眼前30 cm处，嘱患者注视正前方光源，眼球勿转动，头位不能改变，保证在行飞秒激光切削时患者眼部稳定，避免造成激光偏心切削或切削中断[4]。5 min/次，3次/d。(4)术眼准备:术前1 d剪睫毛， 冲洗泪道；术日晨用生理盐水冲洗结膜囊，用无菌纱布遮盖术眼；用记号笔在术眼眉弓做上标记，便于手术室医生及护士核对眼别。

2.2 术后护理

2.2.1 术眼护理 (1)术后次日开始每日换药，观察角膜植片水肿及透明情况，第3天作荧光素钠染色观察植片上皮愈合情况。(2)每日局部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替点眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼。(3)术后3～7 d待植片完全上皮化后，打开敷料滴眼药，加用0.5%普拉洛芬滴眼液和1%环孢素滴眼液点眼，3次/d。(4)如眼部异物感严重者，可配戴博士伦绷带式角膜接触镜保护植片，缓解刺激症状。镜片配戴和消毒均由护士在无菌技术下操作，避免细菌侵入及角膜损伤。(5)患者洗脸时勿将水溅入眼睛，勿揉擦、碰撞术眼，如有疼痛不适感，应及时告知医护人员。

2.2.2 病情观察 (1)观察有无排斥反应发生，如术眼疼痛加重、分泌物增多、流泪、脱细胞角膜基质出现水肿、溶解及新生血管等症状及体征。(2)观察术眼敷料有无松脱、渗血、渗液，保持敷料干燥。(3)测量患者体温、脉搏，4次/d如血压异常应每日监测血压。(4)每日裂隙灯检查角膜有无充血水肿，角膜上皮的混浊是否减轻及透明程度是否有所改善。

2.2.3 预防并发症护理 (1)术眼感染。术后静脉输注0.5%氟康唑注射液200 mL 3～5 d；每天眼部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替点眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼。(2)植片溶解、混浊或脱落。术后注意观察患眼植片情况，如有植片溶解、混浊或脱落，可增加免疫抑制性药物用量，待病情得到缓解，可考虑更换植片再次手术。(3)植床新生血管过多。可及时拆线，减少刺激。(4)高眼压。患者常表现有头痛、眼痛 ，重者伴有恶心、呕吐等，如发现患者有眼压增高的征象应及时报告医生，遵医嘱静滴20%甘露醇。(5)免疫排斥反应。患者自觉畏光、流泪、疼痛、视力下降等，护士应及时发现，报告医生给予激素局部及全身应用。

2.2.4 健康指导 (1)体位：嘱患者取平卧位闭眼休息，减少头部活动，特别强调术后防碰撞、防外伤。(2)饮食指导：鼓励患者进食高热量、营养丰富、易消化的食品；多吃鱼、牛奶及新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，防止便秘；忌吸烟、饮酒、海鲜及辛辣刺激性食物；不宜进食较硬的食物，以防用力咀嚼引起眼部不适。(3)指导患者注意用眼卫生，勿揉搓、碰撞术眼；注意用眼休息，看书、看报、看电视不超过 1 h。(4)指导患者保持良好的生活习惯，定时开窗通风，坚持锻炼身体，保证充足睡眠。(5)告知患者术后尽量避免到风沙大的地方，外出遇强光刺激应戴太阳镜；忌游泳，防止感染。

2.3 出院护理 (1)向患者发放并讲解针对该疾病及手术的出院指导手册。重点向患者说明排斥反应发生的特征，如突然出现眼红、视物模糊等现象，应迅速来院检查，以免延误治疗。(2)定期复诊：患者术后1个月每周复查1次，2～3个月每2周复查1次，3个月后每月复查1次。需到医院进行随访观察评估并记录以下指标：视力；眼部刺激症状；脱细胞角膜植片透明情况；角膜水肿情况；上皮愈合情况；角膜新生血管情况；脱细胞角膜植片是否溶解和是否脱落。若有视力下降、眼痛、充血等不适则随时就诊。

[1] 张明昌.我国角膜移植材料的匮乏问题及解决对策[J].中华眼科杂志,2007,43(4):289-292.

[2] 安慧娟,江雯.异种角膜移植前景展望[J].中华实验眼科杂志,2014,32(9):848-851.

[3] Terry MA,Ousley PJ,Will B.A practical femtosecond laser procedure for DLEK endothelial transplantation:cadaver eye histology and topo-raphy[J]. Cornea,2005,24(4):453-459.

[4] Sarayba MA,Maguen E,Salz J,et al. Femtosecond laser keratome creation of paaim thickness donor Comeal buttons for lmnellar keratoplasty[J]．Refract Surg,2007,23(1):58-65.

华中科技大学同济医学院附属协和医院护理科研基金资助项目(编号：2011-5)

薛朝华(1977-)，女，上海，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

邢育珍，E-mail：1656620580@qq.com

R473.77

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.020

2015-12-08)