主动脉夹层患者术前血压控制的护理进展

王浩 梁钰 陈莉 陈玉红

(1.南京医科大学护理学院，江苏 南京 210029；2南京医科大学附属南京医院，江苏 南京 210029)



主动脉夹层患者术前血压控制的护理进展

王浩1梁钰2陈莉2陈玉红2

(1.南京医科大学护理学院，江苏 南京 210029；2南京医科大学附属南京医院，江苏 南京 210029)

主动脉夹层； 血压控制； 护理

Aortic dissection; Blood pressure control; Nursing

主动脉夹层(Aortic dissection, AD)是指主动脉腔内的血液在一系列因素的作用下，由主动脉壁内膜破口进入主动脉壁内外膜之间形成腔隙，即假腔，并在流体压力下沿主动脉长轴的方向扩展假腔,最终形成主动脉真、假腔分离的一种病理状态[1]。主动脉夹层是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因，其中主要是主动脉破裂大出血[2]。主动脉夹层发病72 h内循环极不稳定，病情易突然变化[3]，所以在保守治疗阶段平稳控制血压对于降低主动脉内的血流动力学冲击力，减少主动脉夹层破裂及分支动脉受累的发生率，降低患者死亡率尤为重要。现就引起主动脉夹层血压波动的相主要因素以及维持患者血压稳定的护理措施综述如下。

1 引起主动脉夹层患者血压波动的因素

1.1 疼痛 在主动脉血管壁撕裂，假腔形成的过程中，假腔压力增大，使动脉壁外膜神经纤维和动脉壁内神经纤维随管壁扩张受牵拉或者毗邻神经受牵拉、挤压，导致剧烈疼痛。国外学者研究发现，70%～90%的患者以胸背部及腹部疼痛为首发症状[4]。疼痛可升高血压，增加心肌耗氧量。同时，由于血流对血管壁的剪切力增加，加速夹层进展，加剧疼痛。

1.2 焦虑 急性发病、病情危重、监护室陌生的环境，都会引发患者焦虑、情绪波动等负面情绪，不良的心理状态不利于血压的控制。

1.3 转运及搬运 经急诊收入的患者，无论急诊手术或于ICU保守治疗，均需经过转运过程，而在此过程中即存在血压升高导致主动脉夹层破裂的安全隐患。

1.4 睡眠障碍 患者因疼痛、体位不适、各种导管刺激、咳嗽、呼吸困难、低氧血症、焦虑和孤独情绪、病房环境等都影响了患者的睡眠质量，睡眠障碍加重病人沮丧、焦虑。有学者[5]认为，打鼾是睡眠呼吸障碍最常见的临床表现，且睡眠障碍可激活交感神经，使儿茶酚胺释放增加，从而升高血压。

1.5 腹内压升高 腹内压过高可引发血压波动，最终导致主动脉夹层破裂。

2 稳定血压的护理措施

2.1 缓解疼痛 针对剧烈疼痛的患者，适当的应用镇痛药物，既有利于缓解疼痛，让患者得以恢复体力，也不会妨碍观察病情。常用药物包括吗啡、哌替啶、地佐辛等。吗啡注射后可直接作用于中枢神经系统，患者可能会出现呼吸暂停、血压降低等呼吸及循环系统的不良反应。应密切观察并记录患者生命体征变化，如脉搏、血压以及血氧饱和度，需持续观察24h，出现异常情况及时处理[6]。督促患者排尿，给予尿潴留的患者及时导尿。哌替啶同样主要作用于中枢神经系统，在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择性地缓解或解除各种疼痛，同时又能减轻不愉快情绪反应，毒副作用也相对较小，对呼吸系统的抑制作用较弱，一般不会出现呼吸困难及过量使用等问题，但镇痛效果较吗啡弱[7]。地佐辛镇痛强度、起效时间、作用时间和持续时间与吗啡相当，比哌替啶强5～9倍[8]。应用阿片类药物前告知患者及家属，药物的作用、可能的不良反应以及几乎不致成瘾，从而消除其用药顾虑，减少不良反应的发生；用药过程中评估患者疼痛主诉，及时报告医生，遵医嘱准确给药。

2.2 缓解焦虑 患者入室后立即给予焦虑评估，主动关心患者，肯定患者的感受，了解患者的焦虑原因，向患者解释心理状态的稳定对于疾病的益处，介绍手术治疗的发展以及过往的成功经验，从而使患者树立战胜疾病的信心。鼓励家属在病人面前保持乐观开朗的心态, 减轻病人恐惧、焦虑的负面情绪, 使其主动配合治疗。同时针对焦虑评分高，睡眠质量差，心理护理无法有效缓解的严重焦虑，可在有效镇痛的基础上，遵医嘱少量应用镇静剂。不同患者，镇静目标应个体化，设置目标时应考虑患者的呼吸功能、血流动力学状态及病理生理情况[9]。有学者[10]认为，在一定剂量范围内，使用丙泊酚和右美托咪啶进行镇静均是安全和有效的，右美托咪啶的镇静效果优于丙泊酚。丙泊酚作为传统的镇静药物，起效速度快，有一定的降血压、降心率的作用，但与阿片类药物联合使用会强化两种药物的呼吸抑制作用。右美托咪定是近年来上市的新一代α2肾上腺素能受体激动剂，其兼有镇痛、抗交感和无呼吸抑制等优点，尤其其抗交感神经兴奋的作用，可以减少心血管不良事件的发生。李廷坤等[11]认为，适量的右美托咪定可稳定血流动力学，减轻心血管应激反应。在用药过程中应及时评估患者焦虑程度，睡眠质量，血压、心率，呼吸等生命体征变化；镇静不可过深，以免影响与脑供血不足导致昏迷之间的鉴别。

2.3 保证转运安全 在转运前必须评估转运可行性，并且准备便携式监护仪、呼吸机、氧气瓶、微量注射泵、简易呼吸器，充足的降压药、升压药、镇痛镇静药等物品及药品；开放两条静脉通道并遵医嘱用药，将血压维持在13.3～14.6/7.98～9.98 kPa，无年龄差异[12]；有效止痛，评估患者的疼痛程度及疼痛范围；解除患者咳痰、恶心、呕吐、憋尿等增加胸、腹腔压力的症状。告知患者家属转运过程中可能出现的风险，征得家属同意并签署知情同意书；转运需由有经验的医生、护士共同护送，转运前联系相关科室、电梯，缩短转运时间。转运途中，予患者头高卧位，注意保暖；密切观察神志、面色、生命体征及疼痛程度、范围的变化，按需调整药物泵入速度，有效控制收缩压在13.3～16.0 kPa，心率控制在60～70次/min[13]。到达相应科室后，快速、细致地交接患者病情及护理问题，平稳搬动患者，避免突然变换体位，以免加重疼痛及升高血压、心率。最后交接护士均在转运交接表上签字。

2.4 改善睡眠质量 针对鼾声呼吸患者，可应用低枕头，病情允许可采用半侧卧位，或遵医嘱采用低流量吸氧，经鼻面罩持续正压通气，口服β受体阻滞剂，有研究[14]显示，β受体阻滞剂能有效降低睡眠呼吸暂停综合征患者的血压。护理人员应采取心理疏导，向患者讲解疾病的相关知识，保持良好心理状态对于疾病康复的重要性，介绍成功治愈的病例，耐心倾听患者的心声；将患者安排于安静环境，调低仪器报警声，护理操作集中进行，护理交班尽量压低音量等措施。

2.5 维持腹内压稳定 主动脉夹层患者必须绝对卧床休息，但绝对卧床可致便秘，应给予患者进食富含纤维素的易消化食物，少量多餐。患者大便前遵医嘱给予其开塞露或缓泻剂应用。对于主动脉内膜撕裂,血液涌入中层,形成血肿,压迫气管、支气管时引起咳嗽的患者，密切观察咳嗽的持续时间，发作的程度和频度，与体位的关系[15]。若咳嗽频率过高，应立即通知医生，遵医嘱应用镇咳药物。当夹层撕裂至腹腔干血管及其分支时,可引起恶心、呕吐等临床表现，且不良的精神心理因素可加重恶心、呕吐症状[16]，故需严密观察恶心呕吐的程度，指导患者及时排出呕吐物，防止误吸或窒息等并发症发生，给予疾病指导,稳定患者心态，遵医嘱应用甲氧氯普胺等止吐药物。

2.6 遵医嘱准确应用降压药物 收缩压和左室射血速度的大小是导致主动脉破裂的主要因素，减少血压波动幅度，适当抑制心肌收缩力是治疗的关键，且血压是判断药物是否有效及调整药物剂量的重要指标，但过度降压和药物不良反应同样具有危害性[17]。硝普钠与β受体阻滞剂是治疗主动脉夹层的必用药物，除非有禁忌症[18]。急性期，β受体阻滞剂适合于轻度高血压患者，对于重度高血压则需硝普钠与β受体阻滞剂联合静脉应用，减少血流对主动脉的冲击,减少左心室的收缩速率以减缓病情进展。逐渐将收缩压控制在13.3～16.0 kPa的理想水平，待血压稳定后改用尼卡地平等钙离子拮抗剂[19]。有学者[15]认为，尼卡地平与其他降压药物相比，是高血压急症紧急静脉降压治疗的最佳药物。

2.7 密切观察分支血管受压情况 当夹层血肿波及头臂干动脉及(或)左锁骨下动脉时，可导致相应上肢的动脉灌注压出现改变，造成双上肢测得血压值出现偏差，多超过2.67 kPa；当夹层内血肿导致上下肢的血压值发生偏差时，其差值多在5.32 kPa以上[20]。国内有学者认为测量患者四肢血压非常重要，应做到左、右上肢和左、右下肢的血压同时测量并做详细记录[21]。还有学者[22]认为，当一侧肢体血压明显高于另一侧肢体血压时，以测得血压高的肢体血压为准，而且测量血压时患者采取平卧位。

3 小结

影响主动脉夹层患者术前血压的因素多、风险大。采取规范、清晰的监护及管理模式，可以使护士在评估患者的整体情况下及时采取有效措施，依靠多学科间合作将主动脉夹层患者血压控制在安全范围内，降低夹层破裂发生率，从而确保患者安全。

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王浩(1986-)，男，江苏徐州，在读硕士，护师，研究方向：急危重症护理学

陈玉红，E-mail：1014400871@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.012

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