经内镜逆行胰胆管造影在儿童胆胰疾病诊治中的应用及护理

蒋华杰,沈国莲 ，陈培佩

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州　310006)



经内镜逆行胰胆管造影在儿童胆胰疾病诊治中的应用及护理

蒋华杰,沈国莲 ，陈培佩

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州310006)

总结15例儿童胆胰疾病应用经内镜逆行胰胆管造影诊治的护理。护理重点为做好术前准备和心理护理，术后做好饮食护理，加强并发症的观察与护理，重视鼻肠管及鼻胆管的护理，同时加强疼痛评估和护理，出院前做好健康宣教，预防复发。15例手术顺利，住院5～12 d,均治愈出院。

胆胰疾病；儿童；胰胆管造影术；内镜逆行；护理

内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancrea tography，ERCP)技术在成人胆胰疾病诊治中已广泛应用，儿童胆胰疾病发生率较成人低，ERCP在儿童胆胰疾病的诊治中应用不多。儿童胆胰疾病主要为胆总管结石、胰管结石及胆胰管狭窄等良性病变[1]。由于技术的成熟和经验的积累，ERCP逐渐成为小儿胆胰疾病的重要治疗手段。同时，ERCP与传统手术相比具有创伤小、恢复快和可重复等优点[2]，更容易被家长接受。2009年2月至2014年11月，本院儿科对15例胆胰疾病患儿行ERCP诊治，取得较好效果，现将护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组15例，其中男8例、女7例；年龄3～12岁，其中学龄期患儿9例；15例患儿均为上腹痛起病，其中黄疸8例、伴有肝功能损害2例，根据病史、体格检查、实验室检查、腹部CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)等检查检验结果，符合行ERCP的指证，均行ERCP术，其中3例患儿行ERCP术2次。

1.2治疗与转归本组15例患儿中胆总管结石6例、胆源性胰腺炎5例、胰腺假性囊肿2例、环状胰腺1例、胆胰管汇合异常1例，分别完成胆胰管开口切开、取石、支架置入、鼻胆管引流、鼻肠管置入等相关操作，手术顺利，2例鼻胆管引流、3例留置鼻肠管。术后出现高淀粉酶血症4例，其中2例为急性胰腺炎引起，2例为单纯性高淀粉酶血症,经过相应治疗后均缓解。本组患儿住院5～12 d,平均6.6 d,均治愈出院。

2　护　　理

2.1术前护理

2.1.1术前准备了解患儿既往病史，了解过敏史，行碘过敏试验，常规做血常规、肝肾功能、凝血功能、血及尿淀粉酶、胸片、心电图、B超测定、MRCP等；术前禁食8 h，禁水4 h，建立静脉通路,因为手术操作者在右边，最好在患儿左手留置静脉留置针。本组9例学龄期患儿在左手穿刺置入静脉留置针，6例学龄前期患儿在脚踝大隐静脉穿刺置入静脉留置针。

2.1.2心理护理儿童ERCP开展晚，尚未广泛应用，患儿及家长会有各种顾虑，如担心麻醉的风险、治疗效果及预后等，进而出现焦虑心理，而情绪、精神状态可影响十二指肠乳头的松弛状态[3]。十二指肠乳头平滑肌的松弛与否是ERCP成功的首要条件，因此，术前耐心向家长及年长患儿做好心理指导，告知患儿的病情，详细讲解ERCP的操作目的、优越性及可能出现的并发症，介绍操作者的精湛技术和成功病例，尽可能回答患儿家长提出的疑惑，减轻家长和患儿紧张、焦虑程度，增强其对手术的信心，对于年龄较小及个别不配合的患儿，采用奖励的方法鼓励其配合治疗，不要责怪、训斥以免增加其排斥心理。本组9例学龄期患儿采用上述护理，明显改善患儿焦虑；6例年龄较小及不配合患儿，采用奖励玩具、观看动画片、多陪伴鼓励等方法,增加了患儿的安全感。

2.2术后护理

2.2.1饮食护理ERCP术后常规禁食，由于儿童的饥饿耐受性差，意识薄弱，不易遵医嘱禁食。因此，指导家长避免在患儿面前进食或在患儿面前谈论食物，床头柜不要放置吃的东西，避免患儿在家长不注意时偷吃东西；使用温和的方法安慰患儿，适当暗示如不能配合禁食的严重后果；通过看书、讲故事、听音乐等转移其食物的注意力。术后1 d无腹痛、发热及出血情况，血、尿淀粉酶正常和有饥饿感可进低脂流质，先进食温开水，再从少量低脂低糖、易消化流质饮食(如米汤、奶粉等)开始逐步过渡到半流质，10 d后恢复到正常饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。本组1例患儿术后1 d、5例术后 3 d进食后出现了腹痛、血尿淀粉酶升高，予重新禁食，待症状缓解，再循序渐进进食；3例患儿放置鼻肠管，术后禁食1 d无异常情况下经鼻肠管肠内营养，选用小百肽奶粉或瑞能喂养，同时密切观察有无腹痛腹胀、恶心呕吐等不良反应，均未出现上述症状后逐渐过渡到半流质、软食，循序渐进到普食。

2.2.2并发症的观察及护理ERCP属于胆胰管疾病有创的诊治方法，常见的并发症包括术后胰腺炎、出血、穿孔、感染等，发生率在5.6%左右[4]。术后心电监护，严密观察患儿意识、精神状态，注意有无发热、腹痛、恶心、呕吐情况，同时观察皮肤黏膜颜色、大小便情况；观察有无消化道出血、穿孔的症状，如面色苍白、血压下降、肠鸣音亢进、腹痛、便血甚至呕血等；注意血糖、血电解质的变化，及时复查血、尿淀粉酶；急性胰腺炎本身就是ERCP的并发症之一，若术后患儿出现血淀粉酶显著升高，并伴剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状，可按照急性胰腺炎处理[5]，要加强观察。本组4例出现血淀粉酶增高，其中2例为急性胰腺炎，经重新禁食，思他宁应用后好转；1例因重症胰腺炎起病，十二指肠乳头充血水肿明显，术后切口边缘出现出血，经内镜下局部注射、加强静脉止血及抗感染，充分引流后控制出血；术后无1例穿孔、感染及麻醉意外发生。

2.2.3鼻肠管及鼻胆管的护理为术后更好地进行肠内营养,放置鼻肠管，嘱患儿取半坐卧位或侧卧，妥善固定好鼻肠管，将鼻肠管盘绕后，置于患儿胸前，严防打折、脱落、堵塞；用笔在鼻肠管进入鼻腔处做好标记，经常检查鼻肠管外露长度，注意有无滑脱、移动、扭曲等；每次输注前常规检查鼻肠管是否通畅，输注时要匀速，30～40 ml/h；保持管路通畅，防止堵管；每班用15～20 ml温开水冲洗管道1次，每天更换营养输注管，告知家长及患儿床上翻身、活动时勿动作过猛，以防扯出导管；做好口腔及鼻腔护理，用等渗盐水清洁口腔及鼻腔2次/d。胆总管结石术后放置鼻胆管，外接引流袋，做好鼻胆管固定宣教，避免牵拉引起咽喉部不适，每班准确记录鼻胆管外露长度，严密监测并记录引流液性质、量、颜色，如出现引流不畅或引流液突然减少，及时报告医生。本组3例放置鼻肠管，其中2例出现3次鼻肠管输注不畅，及时予温开水冲洗后通畅；2例放置鼻胆管，其中1例患儿出现引流不畅，予降低负压引流盒的位置，先回抽再用等渗盐水20 ml冲洗后引流通畅，出院前2例均顺利拔除鼻胆管。

2.2.4疼痛护理ERCP是一种侵入性检查治疗方法，故术后患儿会有不同程度的疼痛。因患儿对疼痛主观表述及评价较难，因此，根据患儿的年龄和疼痛的程度选择不同的评估方法，目前采用改良面部表情评分法(FLACC评分法)[6]进行评分并实施相应护理。FLACC 疼痛评分<3分时,给予患儿针对性的非药物镇痛护理措施，如操作轻柔、娴熟,尽量集中进行,给患儿及家长安全感；为患儿提供舒适的休息环境,播放舒缓的音乐,或用Ipad播放动画片,转移患儿注意力；年龄较小的孩子多给予陪伴,大孩子多给予安慰鼓励的话,表扬其坚强、勇敢；适当用轻抚、按摩疼痛部位减轻疼痛,取舒适的体位,教给呼吸技巧来缓解紧张情绪；指导家长多与患儿沟通,多给与情感支持。FLACC 疼痛评分≥3分时及时报告医生进行镇痛治疗，同时加强镇痛药物的副作用观察及评估镇痛效果。本组患儿均出现不同程度疼痛，轻度疼痛(0～3分)10例，中度疼痛(4～6分)4例，重度疼痛(≥7分)1例，经过相应的护理，减轻患儿疼痛，使患儿舒适度增加。

2.3出院指导出院前告知家长出院后让患儿养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生,少量多餐,宜清淡、易消化、无刺激性饮食；同时避免剧烈运动,注意休息。本组1例患儿携带鼻肠管出院，责任护士详细介绍鼻肠管的护理方法，指导如何注入米汤、药物，告知注意事项，出院前家长已能正确操作鼻肠管的喂养方法，嘱定期小儿消化专科门诊随访，出院后患儿在家情况稳定，两周后来院复查将鼻肠管拔除，逐渐恢复饮食。

3　小　　结

ERCP虽然技术成熟，但在儿童胆胰疾病的诊治中应用不多。因此，儿童行ERCP诊治时，术前做好准备，同时重视心理护理，以得到家长及患儿的配合；术后重视饮食护理，加强并发症的观察及护理，出现异常及时报告医生，并及时处理，同时做好鼻胆管引流护理和鼻肠管营养支持护理，注意保持导管的通畅,鼻腔的清洁舒适，做好疼痛评估及护理；出院前加强宣教，防止复发。

[1] 刘伟,王塍名,曾泓泽,等.经内镜逆行胰胆管造影术在儿童青少年胆胰疾病诊治中的临床应用[J].中华儿科杂志,2014,52(5):328-331.

[2] 王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理[J]．护理学杂志，2005，20(2)：36-37.

[3] 陈竹娟.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的护理[J]．浙江临床医学，2005，7(7)：776．

[4] 韩亮,文卫.ERCP在儿童胆胰疾病中的应用[J].现代医学,2013,41(10):728-731.

[5] 沈绚丽,楼立兰,杨建锋.儿童胆胰疾病ERCP术146例的术后护理[J].护理与康复,2015,14(1):32-34.

[6] 尹露,殷小容.FLACC疼痛评估量表在全麻苏醒期患儿疼痛评估中的应用[J].四川医学，2015，36(9):1221-1223.

1671-9875(2016)07-0657-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.014

蒋华杰(1985-)，女，本科，护师.

2016-03-09

R473.72

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