恶性脑胶质瘤患者术后并发症的观察与护理

2016-03-07程丽玲王红萍

护理与康复 2016年4期

关键词：脑胶质瘤术后并发症

刘　静，程丽玲，王红萍

(浙江萧山医院，浙江杭州　311200)

·专科护理·

恶性脑胶质瘤患者术后并发症的观察与护理

刘静，程丽玲，王红萍

(浙江萧山医院，浙江杭州311200)

摘要：总结170例恶性脑胶质瘤患者术后并发症的观察与护理。护理重点为术后密切观察病情，给予正确的物理降温措施，加大黄穴位贴敷防止患者便秘，严格掌握补钠、补水剂量及途径，确保排痰效果，尽早发现意识障碍与消化道出血的早期体征，防止大脑低氧和肺部感染等。108例术后高热、96例便秘、86例电解质紊乱、57例肺部感染、13例上消化道出血等并发症治愈，意识障碍22例出院前意识清楚、5例出院随访1月意识转清，16例癫痫患者随访3月没有再发。

关键词：脑胶质瘤；术后；并发症；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.010

恶性脑胶质瘤是指神经胶质细胞和神经元在不同分化期中发生的恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年增高趋势[1]，约占颅内肿瘤的33.3%～58.6%[2]。恶性脑胶质瘤多采用手术治疗，但因其复发率高、并发症多，而严重影响患者的康复，甚至危及生命。如何早期发现并预防术后并发症，是一线临床护理工作面临的难题。2009年1月至2014年10月，本院神经外科对170例恶性脑胶质瘤患者实施手术治疗，现就术后并发症的观察与护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组170例，其中男105例、女65例；年龄20～70岁，平均年龄(45±8)岁；肿瘤部位：顶枕叶30例，颞叶57例，额叶68例，累及2个或以上脑叶15例；均在全麻后显微镜下行手术切除肿瘤。

1.2并发症及转归本组170例患者手术顺利，但术后均出现并发症，其中高热108例、便秘96例、电解质紊乱85例、肺部感染57例、意识障碍27例、上消化道出血13例、癫痫16例。高热、便秘、电解质紊乱、肺部感染、上消化道出血等症状治愈；意识障碍22例患者出院前意识清楚、5例患者出院随访1月意识转清；16例癫痫患者随访3月没再发。

2术后并发症的观察与护理

2.1高热下丘脑功能受损是恶性脑胶质瘤患者术后高热的原因，长时间的高热可导致脑水肿、脑低氧以及脑细胞抗低氧能力相对减弱，容易出现炎症反应现象，进一步加重缺血后脑再灌注损伤[3]。为了方便观察到机体深部体温和避免因为麻醉和意识障碍因素导致的患者不配合，采用红外线耳温仪测量体温，术后前3 d每4 h测量1次体温，如果3 d后体温仍旧异常，持续4 h测量1次，直至体温正常2 d后，改为1次/d；由于中枢性高热对低温疗法有效果，首先采取低室温疗法，控制病室温度在20～22℃之间，增加传导散热，如去除厚棉被换成薄床单，当患者体温在38～39℃时给予头戴冰帽，体温39℃以上时大动脉冰敷，采取温水擦浴或者乙醇擦浴等。本组108例患者手术后出现高热，表现为体温持续达39℃以上，发热时无寒战，心率和呼吸不随体温升高而增快，躯体温度比四肢温度高，有随外界温度变化而小幅波动等中枢性高热的特点，且没有感染性发热的临床证据，分析为中枢性高热，按上述护理措施实施，其中75例24 h内体温降至38.0℃以下、25例降至38.5℃以下，8例经过物理降温效果不佳，予双氯芬酸钠栓剂肛塞后体温降至37.5℃以下。

2.2便秘由于患者术后大多需要使用脱水剂，体液重新分布而使胃肠道水分减少，加上卧床使肠蠕动减慢和进食减少[4]，极易发生便秘。长时间用力排便可以引起颅内压增高，甚至有颅内再出血的可能，所以术后每天询问患者是否排便，以便及时采取干预措施。为预防便秘的发生，术前了解患者的排便习惯，指导每天定时排便，必要时开塞露塞肛协助养成良好的排便习惯。术后每天给予患者腹部按摩，以脐部为中心点顺时针环形按摩3～4次/d，15～30 min/次；能进食时晨间空腹饮用300 ml温开水，病情稳定时鼓励患者下床活动，患者进食3 d未排便时使用开塞露塞肛，对于大便干硬患者使用0.2%肥皂水100 ml低压不保留灌肠，并且口服缓泻剂，如乳果糖;对于有便秘史的患者，在患者进食之后用白醋加大黄粉调成糊状脐部贴服促进肠蠕动，因为大黄能刺激大肠壁引起肠管收缩、分泌增加，使大肠内容物容易排出，加之脐部表皮角质层薄，皮下无脂肪组织，屏障功能最差，脐下两侧分布丰富的毛细血管，在此部位贴敷有利大黄的渗透和吸收。本组96例患者术后出现便秘，术后3 d听诊患者腹部，其中92例患者听诊发现有肠鸣音减弱，按上述方法护理，45例6～24 h排便，22例大黄穴位贴敷加用开塞露20～40 ml塞肛后排便；对上述措施无效的9例患者，采用开塞露加温等渗盐水100 ml不保留灌肠后排便；20例患者术前就有便秘史，术后3 d没有排便，经过以上处理措施，效果不佳，使用乳果糖15～30 ml口服后，排便通畅。

2.3电解质紊乱电解质紊乱与内分泌功能紊乱、下丘脑受损、术后脱水剂使用有关[5]，其表现为低钠血症、高钠血症、低钠和高钠血症交替的出现，并以低钠血症为主。术后1周内每48 h抽静脉血监控电解质的变化，当患者出现精神差、嗜睡、恶心呕吐、乏力、肌肉痛性痉挛时特别要注意是否有低钠血症,并按照医嘱进行静脉补充等渗、高渗盐水，其用量根据血钠含量进行调整，补钠量参照低渗性脱水补钠公式计算：(正常血钠测定值-患者血钠测定值)×体质量×0.6(女性×0.5)。第1天只补给缺钠量1/3～1/2，剩余量在2～3 d内补充，同时注意限水(800～1 500 ml/d)及补充钾、氯、镁、钙等离子[6]。患者意识清醒后可进食时，给予常规口服补液盐，食用含钠、钾高的饮食或在饮水中加入食用盐，水中钠浓度宜为0.9%左右，意识障碍者采取经胃管鼻饲盐水。高钠血症时鼓励患者多饮温水，严格控制钠盐摄入，24 h钠盐限制在4.5 g以下，并视血钠水平必要时给予无盐饮食；同时保证热量及足量的脂肪、维生素的供给；每2 h口服温开水200 ml左右，一般2 400～2 500 ml/d[7]，严密记录出入量，尿量是否随着饮水出现增多，注意监控肾功能。低钠和高钠血症交替出现时根据高钠血症和低钠血症的特点，及时调整用药及饮食，同样密切监测电解质的变化。本组85例电解质紊乱中，出现低钠血症59例,经静脉、口服或鼻饲补钠后2～4 d恢复正常；出现高钠血症22例,主要采取的措施是限制钠盐，口服或鼻饲温开水，2～3 d后血钠下降至正常；出现高钠高氯4例，口服温开水2～3 d恢复正常，4～6 d后出现低钠血症，再次口服补钠恢复正常。

2.4肺部感染患者因麻醉插管和卧床等因素导致换气功能降低，肺纤毛活动减弱，痰液无法顺利咳出，出现肺部感染相应症状，如不及时处理可影响到患者预后。本组57例出现肺部感染，43例体温38.0～39.1℃，听诊肺部呼吸音增粗或啰音，胸部CT检查提示有肺部感染，经过使用抗生素，雾化吸入后拍背，指导患者有效咳嗽，当咳嗽无力时给予充分吸痰，保证患者的饮水量，每日饮水量达到1 000～1 500 ml，以起到稀释痰液的作用[8]，使其肺部感染治愈；12例患者没有发热，听诊肺部有痰鸣音和啰音，胸部CT提示局灶性炎症病灶，给予以上护理措施，特别是注重晨间雾化吸入后拍背，进行有效咳嗽，没有使用抗生素，肺部感染治愈；2例患者术后长期昏迷在ICU监护，行气管切开导致的严重肺部感染，对症治疗20 d后感染控制，气管切开导管堵管。

2.5意识障碍由于丘脑下部受损、术后颅内出血或脑水肿至颅内压上升而出现意识障碍。患者行颅内胶质瘤切除术后，前3～5 d每小时评估患者意识，5 d后根据患者的情况适当延长时间，以免影响患者休息;评估时须采用相同的刺激方式，应用格拉斯评分(GCS)进行动态观察，GCS评分在9～15分且已经拔除导尿管的患者，特别关注患者排尿情况，以前排尿正常的患者出现尿失禁，需要注意是否有意识障碍的出现，同时注意是否有颅内压上升症状，如有无头痛、呕吐、库欣氏征(血压上升、呼吸、脉搏减慢)、肢体偏瘫等，密切观察瞳孔、意识、肢体活动、生命体征变化，其中术后48 h内为观察的重点时节。控制血压，患者术后遵医嘱继续使用药物进行降压处理，以使血压维持在(120～140)/(60～90) mmHg，防止血压上升致颅内压升高；有条件可放置有创颅内压监护仪，颅内压维持在5～15 mmHg,颅内压大于20 mmHg时，立即报告医生并协助处理；术后8 h手术部位开始水肿，为防止脑水肿予抬高床头15～30°;对躁动不安、情绪紧张的患者酌情用镇静药处理，注意保持头部引流管通畅，并注意观察引流液性状与数量；有意识障碍、瞳孔不等大的患者，及时报告医生给予脱水、利尿等降低颅内压处理，及时协助患者复查CT，以实际情况变化而采取相应的措施。本组出现意识障碍27例，其中21例呈嗜睡状、4例为意识模糊、2例昏迷；16例首先出现的症状为尿失禁，2例出现术侧瞳孔缩小，2例术侧瞳孔扩大，27例意识障碍都得到了及早的发现，经对症治疗、护理后，22例48 h内意识恢复正常、5例1月后意识转清。

2.6上消化道出血上消化道出血是神经外科重症患者常见的并发症，神经外科重症患者在术后的急性期颅内存在脑水肿反应高峰，机体处于高分解、高代谢状态，导致消化系统合并胃肠麻痹及应激性胃肠出血等情况，也有部分患者是应用糖皮质激素引起应激性胃黏膜溃疡、糜烂、出血所致。术后观察患者有无剑突下疼痛、腹胀、排黑便、呕血，注意有无面色苍白、血压下降(或不稳定)、脉搏细速等临床症状出现。当出现上消化道出血时，出血量大时禁食，必要时留置胃管胃肠减压，对出血量较小无呕吐的患者给予温凉流质的饮食，等出血停止后改为半流饮食，饮食应富有营养、少渣、易消化、无刺激性等，同时规律进食，遵医嘱使用抗酸、止血、保护胃黏膜药物。本组13例上消化道出血，其中8例出血量较少，轻度剑突下疼痛，大便隐血阳性，大便性状正常，无呕血发生，4例为留置胃管患者，鼻饲前回抽有咖啡样胃内容物，隐血检查阳性，12例经以上护理措施，症状得以控制；1例患者解柏油样便，遵医嘱留置胃管，在以上护理措施的基础上使用血凝酶2 U加入250 ml冰盐水注入胃内止血，2次/d，配合使用抗酸药物，2 d后柏油样便停止。

2.7癫痫术中脑叶牵拉、术后的低钠血症、代谢性酸中毒等都可能导致患者术后出现癫痫症状[9]。术后严密观察患者有无口角、肢体抖动，或者意识突然丧失时伴有口角抽搐和肢体抖动，并且做好防护和急救措施。癫痫发作期间患者意识清楚，立即给予患者平卧，加用床档，头偏向一侧，遵医嘱使用抗癫痫药物，禁忌强行拉直患者肢体以免损伤肌肉和韧带。当患者意识丧失时，给予去枕头偏向一侧，必要时予侧卧位，松开颈部纽扣，解除呼吸道的阻塞，臼齿处置压舌板或牙垫防止咬伤舌头，舌钳拉出舌头保持呼吸道畅通，当气管内分泌物增多时，充分吸痰，癫痫发作时需要检测脉搏氧饱和度(SpO2)，并高浓度给氧气，使SpO2在97%以上，以防止脑组织的低氧。本组16例患者发生癫痫，经过上述处理无脑低氧和肺部感染和外伤发生。

3小结

手术治疗是恶性脑胶质瘤患者最基本的治疗手段，其预后及并发症虽然与肿瘤性质、生长的部位紧密相关联，但临床发现术后并发症发生率较高也影响着患者的疗效及预后，需提高对恶性脑胶质瘤患者术后并发症的认识，采取正确有效的措施。术后密切观察患者的体温，在高热没有出现之前采取正确的物理降温措施，使大脑避免高热带来的损害；饮食护理加大黄穴位贴敷防止患者便秘；高钠低钠时严格掌握补钠、补水剂量及正确的途径；肺部感染时保证排痰效果；尽早发现意识障碍及消化道出血的早期表现，癫痫发作时注意防止大脑低氧和肺部感染，可以进一步提高治疗效果，有助于延缓、控制并发症发生、发展。

参考文献：

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[8] 郑修霞.护理学基础[M].北京：北京大学医学出版社，2005:160-208.

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作者简介：刘静(1975-)，女，本科，主管护师，护士长.

收稿日期：2015-12-18