剖宫产手术的临床决策及操作技巧

廖邦兴　孔祥花　邓道红

618400　四川省 什邡市人民医院



剖宫产手术的临床决策及操作技巧

廖邦兴孔祥花*邓道红

618400四川省 什邡市人民医院

剖宫产手术不同于一般外科或妇科手术，该手术涉及母婴生命安全。要行剖宫产手术，必须具备手术指征，并且把握好手术时机，术者应熟练掌握剖宫产的手术操作技巧，术者还应具备处理较疑难剖宫产手术经验，提高剖宫产手术质量。术前充分评估母胎情况，对有产科并发症或合并症的孕妇，积极治疗，限期手术。术中发现异常，及时正确处理。妇产科医生在临床工作中要善于总结临床经验，避免母婴并发症的发生，才能确保母婴安全。

：剖宫产；临床决策；操作技巧

剖宫产手术是从19世纪末开始应用于临床，20世纪30至40年代，麻醉、输血及抗生素的发展，使手术的安全性大大提高。在现代产科的临床上，各种剖宫产术式日趋完善，剖宫产已成为解决难产的重要手段之一。但剖宫产必竟手术，手术本身不可避免地带来种种问题，如羊水栓塞、出血、感染率等明显增加，解决这些问题的关键在于合理地掌握手术指征和时机，提高手术质量，做好围手术期的各项处理[1]。在产科临床上剖宫产手术是解决难产最常使用的手术，工作了几年的产科医生大多能掌握此项手术技术。在当今多种原因使剖宫产率增加，对产科医生的手术操作技巧提出了更高的要求。以下简要阐述妇产科临床医师在进行剖宫产手术时的临床决策，以及手术操作技巧有关问题。

1 剖宫产手术指征的选择

(1)母体方面 骨盆狭窄，头盆不称，胎膜早破> 48h未发作者，规律宫缩4～6h，胎头高浮，产程无进展，妊娠合并心脏病(心功>III级)，重度或中度妊高征临产后血压逐步升高且控制不理想，前置胎盘，前置血管，胎盘早剥，宫颈Bishop评分≤3分并伴有妊娠过期，母儿Rn血型不合，抗体效价在1：32以上且有胎儿溶血体征者。(2)胎儿方面 胎位不正，胎儿过大，胎儿宫内窘迫，多胞胎妊娠，脐带先露，脐带绕颈3周及以上，羊水过少(平段<3cm，指数≤5)。另外，珍贵儿，反复流产史、死产史，经多方治疗得以妊娠，试管婴儿，高龄初产，瘢痕子宫等。

2 术前孕妇的一般准备

孕妇应在手术前1天住院，以便完善术前一系列检查，如试体温、脉搏、呼吸、血压、听胎心、胎监，超声波检查宫内胎儿情况、心电图、血常规、血凝、血型、肝功能、HIV病毒、丙肝、梅毒的检查等，评估孕妇和胎儿的健康状况。手术前晚餐要进食清淡饮食，午夜12点以后禁食，术前备皮换衣、安置尿管，送进手术室。

3 术前手术医师的准备

术者应全面了解孕妇及宫内胎儿情况，特别是上一班交下来的病例，只听交班，不检查孕妇就做手术，极易犯错误。检查的重点是孕妇身体状况，宫内胎儿情况，术者做到胸中有数，充分考虑在术中采用的切口及操作方法，以及术中出现问题时的对策。

4 剖宫产手术时机的选择

对有产科并发症或合并症的孕妇来说，剖宫产时机的选择是具有重要意义。对于个别病情严重的孕妇住院后要抓紧时间诊断，并及时治疗,选择最恰当的时机行剖宫产术，既可保证孕妇的安全又挽救了胎儿的生命。对于急诊剖宫产，产科医生应该有一个“从快”的概念,因为决定急行剖宫产都有明确的手术指征,其他手术应该让路,而产房内最好备有手术床，或可行剖宫产的产床，无此条件者而手术室又无空床时，尽可能在产房的产床上直接作剖宫产。在术前消毒前听一次胎心,了解胎儿当时情况。对前置胎盘或者前置血管的处理，剖宫产是主要手段(1)可及时止血，(2)减少胎儿宫内缺氧；尤其在严重出血时,剖宫产几乎是唯一的迅速止血的方法，对母婴均有利[2]。对于中、重度妊娠高血压综合征、妊娠合并ICP、瘢痕子宫等母体因素,应适时选择剖宫产终止妊娠，重度ICP则应严密监护，妊娠35～36周时择期行剖宫产，不应阴道试产,以减少新生儿窒息和围产儿死亡率[3],终止妊娠的时机，孕妇出现黄疸、胎龄达36周;无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠，以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡[4]。重度妊娠高血压综合征有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩者，引产失败者，胎盘功能明显减退，或已有胎儿宫内窘迫征象者应选择剖宫产终止妊娠[5]。

5 麻醉方式选择

传统的麻醉方式为持续硬膜外麻醉，虽然此方法安全性很好，但麻醉起效较慢，且常常发生阻滞不完全麻醉效果差。汶川大地震后我们医院是重灾区，北京援建新修医院、新添设备、技术培训，近几年我院多首选采用腰--硬联合麻醉，麻醉显效快，可以充分发挥硬麻和腰麻的优点，用药量较少，麻醉平面不会过广，肌肉松弛充分，效果确切，同时对于循环及呼吸系统影响较小，能够充分的满足剖宫产手术要求。个别孕妇因脊柱畸形，或脊柱曾做过手术，或过于肥胖穿刺失败，腰--硬联合麻醉效果不佳或者失败改为全身麻醉。

6 腹部切口的选择

腹部无瘢痕的孕妇,在下腹壁下垂的皱褶处或者之上1cm处，做一个12～13cm的横切口,可以撑开至13～14cm，巨大胎儿或肥胖者切口稍长，能够满足顺利取出宫内胎儿，采用下腹横切口分层撕开法，可缩短开腹时间，切开子宫壁取出胎儿[6]。若为横切口瘢痕先切除瘢痕，稍偏高切开皮下组织、切开腹直肌左右前鞘；若以前下腹部有纵切口瘢痕，先切除皮肤瘢痕，切开皮下脂肪，切开腹白线向两侧分开腹直肌、撕开或切开腹膜进入腹膜腔，如果下腹部有手术史、内脏器官或大网膜与腹前壁粘连，切开腹膜时应稍偏高，在半月线处或稍偏高，进入腹膜腔后再延长腹壁及腹膜切口，避免膀胱损伤。下腹壁若与子宫下段粘连，先进行分离，显露拟选择的子宫下段切口。如果胎头过低，或深陷骨盆，或胎头过大，或胎儿过大，采用腹壁横切口时可以纵行切开腹直肌前鞘上下切缘正中切开3～4cm, 以扩大腹壁切口，有利胎儿的顺利娩出。适度的腹壁切口，充分的手术视野，可以避免取胎儿时“皮梗阻”的发生。

7 子宫切口的选择

一般情况选择子宫下段横切口，进入腹膜腔后检查子宫旋转方向、程度及子宫下段形成情况，子宫下段横切口的大小应根据胎儿的大小设计10～11cm长向上翘的子宫下段弧线切口，子宫切口的一般选择在子宫膀胱腹膜反折上0.5～1cm，不需要下推膀胱，当然应根据胎方位、胎先露高低等情况酌情选择，切口应尽量避开血管。切开子宫壁下段肌层时的技巧，宜逐渐深人，切开子宫壁肌层1/3～1/2，长约2cm,以中弯止血钳钝性分开宫壁肌层全层，可避免伤及胎儿。刺破胎膜吸净羊水，主刀以手指撕开扩大宫壁切口，以期达到安全、损伤小、出血少，以满足顺利地取出胎儿。子宫古典式切口已较少采用，但有人认为[7，8]，对于活跃期宫口开大≥5 cm，选择子宫纵切口剖宫产，术中新生儿因娩头困难造成的窒息明显减少，而子宫下段纵切口因切口上下走行10cm，对于高浮先露者，切口不再高浮，对于先露较深者可行臀助娩，或先露较高的臀位而下段又形成良好时，这样容易直接抓住胎儿下肢以臀位助产方式娩出。这样明显减少对胎儿的不良操作，使新生儿预后良好。对于活跃期宫口开大≥5cm，行子宫下 段横切口剖 宫产存在 一 些弊处，而子宫下段纵切口剖宫产术不失为一种较好的方法[9]。但子宫古典式剖宫产手术具有出血多、合并症多、再次妊娠子宫破裂可能性大等缺点。故目前经常采用子宫下段弧形切口术式，如果做的切口过小在取头时容易发生切口撕裂，常易损伤了左侧子宫动、静脉丛而发生大量出血或形成左侧阔韧带血肿，在快速缝扎止血的过程中，稍有不慎，还可能损伤左侧输尿管，故在切开子宫下段前扪摸一下两侧动、静脉所在部位，然后再选择切口的位置是个明智的作法。术前充分估计可能出现的问题，采用适当的子宫切口和应对措施是防止切口撕裂的关键。剖宫产术中应将枕后位的胎头慢慢轻柔地转为枕横位或枕前位后再娩出，但要求切忌用力过大，以防止子宫切口出现撕裂[10]，若对巨大儿、胎头过大、臀位等而子宫切口又为子宫下段横切口估计娩出困难者，可选择在子宫切口施倒“T”型切口，以足牵引娩出胎儿，对胎头过大儿上提胎肩后手取胎头[11]。在胎儿严重窘迫时，应选择术者最熟悉的术式，以最快速度进人子宫取出胎儿。前置胎盘如何设计子宫切口才能避开胎盘，避免胎盘“打洞”所致的大出血及母婴损伤至关重要，文献报道[12]，PSY切口是术前B超确定胎盘在宫内的位置及走向 ，根据设定的量化指标,测量“四线 三点三段”设计的剖宫产手术切口。PSY切口与宫下段切口和子宫体部切口比较能有效地避开胎盘，减少出胎前出血及由此引起的新生儿并发症。

8 徒手取胎儿的技巧

剖宫产手术的目的是迅速而安全地取出胎儿，剖宫产的胎位90%左右是头位，因此能否顺利地取出胎头，是剖宫产手术技巧的关键。锐加钝分开子宫壁下段肌层后，刺破胎膜一小口，吸净羊水，以双手食指钝性撕开扩大宫壁肌层切口，徒手取出胎头时，以最小径线通过切口，术者右手沿子宫切口之一侧进入官腔，经胎头顶滑向胎头后方，然后将胎头向子宫切口处撬起，同时术者左手将子宫下段横切口之上缘向上拉，以扩大胎头娩出空间，减少娩出阻力。助手在术者将胎头撬向切口外时，其右手在宫底加推力，以助胎儿娩出。娩头要依靠腕 、肘 、肩三者合力，屈肘而不屈腕[13]，枕横位或枕前位，胎头屈伸良好且通过子宫切口的胎头径线不大，均较易取出胎头。而枕后位，儿头屈曲不良呈向后仰，且胎头通过子宫切口的最大径线大，胎头娩出难度大且易撕伤子宫切口。最好是将其转为枕横位娩出。[14]。娩出胎头后，先清理口鼻分泌物，接着先娩出前肩、后肩及胎体肢体，剪断脐带，胎儿交手术台下处理，腹膜钳或无齿卵园钳，钳夹子宫壁切口血窦出血点。如果需要采集脐带血者，先收集脐带血在断脐带。头盆不称中最终成枕后位而深深嵌人骨盆者占大多数，此时多半宫口已开大，子宫下段已充分扩张，薄而软，可采用头低臀高位，消毒外阴后一助手戴手套．经阴道将胎头上推，以利术者将胎头娩出，或用左叶产钳从子宫下段切口内侧沿胎头曲线向下，在胎头与骨盆之间滑人，然后同法置人右叶产钳，交锁后以耻骨联合为支点，将产钳柄向产妇的下肢方向推动，使胎头松动并逐渐从骨盆腔内退出，助手趁势以手挽出胎头。必要时加用应急切口，在子宫切口上缘加用倒“T”或“L”字型切口，或 “U”型切口，可避免取胎儿过程中向两侧或正中延裂,损伤子宫血管及输尿管、膀胱。

瘢痕子宫剖宫产手术操作技巧：子宫切口的选择应高于原瘢痕切口位置进入宫腔。可减少再次剖宫产所发生的产后出血，晚期产后出血、子宫切口裂伤等，瘢痕子宫剖宫产术难度一般均伴有腹壁和腹膜粘连，伴随有不同程度的脏器粘连，粘连器官包括膀胱、子宫、肠管、子宫与双侧附件粘连，或众多脏器粘连一起，粘连达肌层，分离困难，其中最为重要的是肠管或者膀胱粘连于壁层腹膜导致进入腹腔困难和子宫前壁直接粘连于壁层腹膜，甚至腹直肌前鞘和壁层腹膜及子宫前壁粘连，此时往往伴随膀胱粘连，手术难度极大[15]，手术操作技巧，脏器粘连如程度较轻，应该分离尽量恢复解剖，如粘连较严重，可适度分离以能够娩出胎儿为度，尽量避免脏器损伤，如子宫下段易于暴露，应首选子宫下段切口，如子宫下段被膀胱完全覆盖，粘连紧密 ，可改用子宫体切口及其它类型的应急切口，切口应足够大避免子宫切口撕裂，选择并发症最小且能顺利娩出胎儿为宜。术中强调触诊的重要性，进入腹腔前、扩大腹膜切口时，通过对盆腔解剖的良好掌握和触诊的良好感觉，在一定程度上可准确判断病变，减少并发症。分离过程中如损伤脏器，应及时发现和正确缝合处理[16]，在关腹腔之前应常规仔细探查，避免遗漏。若情况允许，可考虑行腹膜外剖宫产，可避免并发症的发生[17]，对有剖宫产史的孕妇术前进行B超或彩超检查注意了解胎盘位置及其与子宫切口的关系，以便决定合适的手术方式并作好有关准备，有时因分离粘连或避开曲张的血管，致子宫切口偏斜，娩出胎儿时应缓慢[18]，另外，可在子宫切口上缘做4～5 个0．5 ～0．7 cm大的小切口，以扩大切口，有助于胎头娩出，可降低子宫切口撕裂的发生率[19]。

9 胎盘胎膜娩出的时机

娩出胎儿后，子宫壁肌层注射或静脉给缩宫素10U～20U，或者垂体后叶素6U。让其胎盘胎膜自然娩出或徒手取出，前者出血可减少，后者出血相对增加。胎盘胎膜娩出后，检查胎盘胎膜是否完整，干纱布擦拭清理宫腔积血及残留胎盘胎膜组织。

10 子宫切口的缝合技巧

清理宫腔子宫腔后，应快速缝合子宫切口，采用2--0可吸收线连续缝合，可以选择一层缝合或两层缝合，缝合中松紧适度。切口缝合的起始点应超过切口端0.5cm，以免漏缝而导致静脉窦的出血。若增加有子宫应急切口先行修复，再缝合子宫切口，子宫浆膜层采用2--0可吸收线连续缝合，使之腹膜化。

11 腹部切口的缝合技巧

完成子宫切口缝合后，检查术野及双侧附件有无异常，以碘伏盐水冲洗腹盆腔拭尽液体，仔细清点手术器械及纱布数量这是剖宫产手术关腹前必须的程序，一般来说，在正常状态下不容易发生异常情况，而在大出血时为压迫止血使用纱布的数量和频率增加，有可能原来准备的纱布不够增添纱布，可能导致忙乱、无序，在多个环节上发生纱布清点错误。术者在关腹前要探查腹腔各部及子宫直肠陷窝，有无遗留在子宫直肠陷窝内的纱布，尤其在剖宫产大出血的手术，护士反复清点纱布，认为与术前相符合，而医生用纱布中也应有所记忆，可避免发生纱布清点错误。腹壁切口的缝合，采用可吸收缝线，乙二醇酸易被体内吸收，缝线完全消失(60～90 天)，无抗原性和致热原性，无局部组织反应[20]。腹膜连续外翻缝合，肌层一般不缝合，筋膜连续缝合，皮肤缝合采用皮内缝合，不留针眼，外表美观。若采用一次性外科拉链，皮下组织以1-0可吸收线缝合三大针，或皮肤真皮层与皮下组织之间以1-0可吸收线连续缝合，贴上拉链闭合皮肤切口。术后清理阴道积血，宫口未开者应给予扩张，以利恶露排出。

12 术中出血的处理决策

术前孕妇有中—重度贫血应适当输血纠正，术前常规备血，缩宫药物及长纱条等准备。产科医生应掌握几套本领，按摩子宫、缩宫药的应用，压迫腹主动脉、结扎子宫动脉上行支、结扎骼内动脉、子宫下段胎盘剥离面的缝扎、纱条填塞，介入治疗以及子宫切除术等多种技术。还必须掌握子宫切除的时机，子宫大出血时，是否切除子宫是个困难的决策，术者应该根据孕妇的全身情况以及失血的原因、速度等多方面的因素作出判断。对有挽救子宫希望的，如子宫收缩良好而无DIC者，则可以在血源得到保证的情况下观察，若子官卒中面逐步缩小，出血停止，则可避免子宫的切除，对难治性子官收缩不良，反复使用子宫收缩剂，已作骼内动脉结扎但不久后又有出血者，则应及时的当机立断作出切除子宫的决定，以免贻误挽救产妇生命的时机。

13 剖宫产术后的观察

剖宫产手术结束后并非一切都已结束，除观察产妇的心率、血压、呼吸次数外，最重要的是子宫收缩情况，阴道流血等，临床上将胎盘娩出后的2h内称为“第四产程”，由于此期最易发生产后出血、子痫、心力衰竭等严重并发症，因此产妇在产后2 h 内仍需留在观察室监护。助产士要密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血量、宫底高度、膀胱充盈与否、新生儿等情况，“第四产程”是产后向产褥期发展的过渡时期，产妇的生殖系统和血液循环系统会发生巨大的变化，而“第四产程”的处理对于产妇产后康复以及早期亲子关系的建立至关重要[21-22]，作为产科医护人员，必须重视并加强第四产程的观察和护理，可有效减少分娩后严重并发症的发生，不仅有利于促进产妇产褥期的恢复，更是确保母婴健康的关键。

总结剖宫产手术中的手术技巧:“ 三慢一 快”。一慢：放羊水要慢,首先刺破胎膜一小口,缓慢地放羊水,防止羊水栓塞； 二慢：娩抬头要慢,对于胎头高浮者，先放出适当羊水，待胎儿耳垂达到切口边缘再取头,对于胎头深嵌者,更要缓慢地将胎头轻轻上移,切忌取头过快，因此时一般试产时间较长,子宫下段充血、菲薄，而此时术者也都非常着急将孩子取出,如果取头过快，容易切口延裂,造成大出血增加以后一系列麻烦事情; 三慢：娩胎盘要慢,可以帮助先将部分胎膜从子宫壁分离,轻轻按摩子宫,缓慢将胎盘娩出,否则出血多；一快：缝子宫要快，迅速地缝合子宫，保证子宫的完整性，减少出血。

综上所述：剖宫产手术的目的是为了保障母婴安全，切开子宫后吸净羊水,尽快顺利娩出健康无损伤的活婴儿是该手术的目的。做每一台剖宫产手术,都要稳、准、轻、快，尤其在危急时刻,切忌惊慌、粗暴、盲目、侥幸操作。术者应加强专业学习，熟练掌握剖宫产的手术操作技巧，提高剖宫产手术质量,术前充分评估，为手术可能出现的并发症做好充分思想准备，术中仔细操作，认清解剖层次，以减少手术失误，术中发现异常，积极正确处理。妇产科医生在临床工作中要善于总结临床经验，以减少母婴并发症的发生，确保母婴安全。

[1]石光.产科诊疗与手术技巧[M].天津：天津科技翻译出版公司，2006,3(1):184-185.

[2]李小毛，段涛，杨慧霞.剖宫产热点问题解读[M].北京：人民军医出版社，2008，11(60)：322.

[3]邓幼林,漆洪波. 妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗和终止妊娠的时机[J].实用妇产科杂志，2010，26(4) ：35-38.

[4]李炯，孔祥花,廖邦兴.剖宫产率上升的原因临床分析及其降低对策[J].中国综合临床，2014；10(30)：1094-1096.

[5]廖邦兴， 孔祥花， 张南,等.终止妊娠的临床决策[J].海南医学，2012,13(23)：116-120.

[6]廖邦兴 孔祥花 ，张南,等.下腹部横切口分层撕开法在妇产科手术中的应用价值[J].华西医学，2012,25(6): 1548-1550.

[7]严海燕,曹瑞霞.剖宫产术中使用小产钳66例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2002，18 (6) ：368.

[8]张秀霞,孙富琴.宫口开大≥5cm 时剖宫产子宫切口选择的临床意义[J],张家口医学院学报，2003，1(20)：39-40.

[9]剖宫产术子宫下段横切口撕伤61例临床分析[J].中国保健营养，2014,02(下)：624-625.

[10]马卫萍.中外女性健康42例剖宫产子宫切口撕裂的临床分析与防治[J].2013，(1)：107.

[11]张芬，郑剑波.新式剖宫产术中娩头困难与子宫切口选择临床分析[J].中国美容医学,2011,综合刊 20(2):387—388.

[12]潘淑媛,苏玛.前置胎盘剖宫产子宫切口选择的临床研究[J].中国医学创新, 2009,22(6):48-49.

[13]杨鹂．现代实用剖腹产术与产钳术[M].天津:中国医药科技出版社,1999,200-234．

[14]常燕玲,常薇. 浅谈新式剖宫产手术中顺利取胎头的相关临床经验[J].新疆医学,2010, 40(1):64-66.

[15]李战飞，张慧芳，刘文霞,等.瘢痕子宫剖宫产的手术技巧及术后粘连防治[J].山东医药,2011, 47(51):113-114.

[16]郑磊，邵斌 ，任艳丽,等．玻璃酸钠预防开腹术后腹腔粘连 的实验研究[J].医药论坛杂志 ，2007 ，2 8(24 ) ：4 8_49.

[17]尹维，何松余.腹膜外剖宫产用于再次剖宫产腹腔粘连患者体会[J].当代医学 ，2010 ，16 (28 ) ：36 -37.

[18]张连勇 ，李小英．剖宫产术中子宫切口撕裂 27 例临床分析[J].新疆医学，2006,36(6 ) ：31-32.

[19]程焕荣，王利民，樊揪顺.横切口二次剖宫产娩头困难和子宫切口撕裂的相关因素探讨[J].中国实用医刊,2011,21(83):83-84.

[20]杨玉霞.带线缝合针在剖宫产手术腹壁皮内缝合中的应用[J].北方药学 2012, 3(9):53.

[21]黄远菊.第四产程的观察及护理体会[J].基层医学论坛,2013,3(17):326-327 .

[22]赵春， 周红.第四产程的观察及舒适护理[J].中国社区医师(医学专业半月刊), 2009, 22 (11):237.

注：*通讯作者

Cesarean section surgery clinical decision and operation skills

Liao bang-xing kong xiang-hua*deng dao-hong

(Shifang city, sichuan province people's hospital (618400) in shifang in sichuan)

Cesarean section is different from general surgical operation or gynecological surgery, The procedure involves the maternal and child safety. Cesarean delivery operation, Must have surgical indications, A good grasp and operation time, Performer should master cesarean delivery operation skills, Performer also should handle more difficult cesarean delivery operation experience, Improve the quality of cesarean delivery operation. Preoperative evaluation of maternal-fetal situation fully, For pregnant women with obstetric complications or complications, Active treatment, Operation within a time limit. Intraoperative found abnormal, Timely and correct processing. Department of obstetrics and gynecology doctors must be good at summarizing the clinical experience in the clinical work, Avoid the happening of maternal and infant complications, To ensure the safe mother and baby.

cesarean section; Clinical decision; Operation skills

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.109

2095—9559(2016)05—2588—04

2016-00-00