持续冲洗联合VSD在旋耕机所致贯通伤中的应用

柏　涛，纳　强，许丽芬，赵　辉，王国著

（大理大学玉溪教学医院，云南玉溪　653100）



持续冲洗联合VSD在旋耕机所致贯通伤中的应用

柏涛，纳强，许丽芬，赵辉，王国著

（大理大学玉溪教学医院，云南玉溪653100）

［摘要］目的：探讨持续冲洗联合负压封闭引流技术（VSD）与传统创口开放、留置引流方法在旋耕机刀片所致四肢贯通伤中对于感染率、患者痛苦、住院时间、住院费用方面的区别。方法：选取旋耕机刀片所致四肢贯通伤病例共52例，25例患者使用传统创口开放、留置引流方法处理，作为A组，27例患者使用持续冲洗联合VSD技术处理，作为B组。结果：B组患者感染率低于A组（P＜0.05），B组术后住院期间VAS评分低于A组（P＜0.05），B组住院时间低于A组（P＜0.05），A、B组住院费用无明显区别（P＞0.05）。结论：A、B两组治疗方法均获得满意结果，患者均治愈出院，住院费用无明显区别，但在降低感染率、减轻患者痛苦、缩短住院时间方面B组优于A组。

［关键词］持续冲洗；负压封闭引流技术；旋耕机；贯通伤

［DOI］10. 3969 / j. issn. 2096-2266. 2016. 04. 013

近年来随着农用旋耕机的使用增加，很多使用者操作技术不熟练，导致旋耕机刀片所致的四肢开放性损伤明显增加，多为贯通伤且污染较重，处理不当易发生感染、坏死、骨折不愈合等不良后果甚至面临截肢风险。传统创口开放、留置引流方法虽使大量患者获得治愈，但反复的换药、较高的感染发生率增加了患者痛苦，也困扰着医护人员。持续冲洗联合负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）的应用使得这一类棘手的外伤获得了良好的治疗效果。VSD自1994年引入我国以来已广泛应用于临床并被证实具有良好的引流效果〔1〕，半透膜的使用将伤口由开放性转为闭合性，能有效避免外界病源微生物侵入，加之负压吸引对渗出物及坏死组织的及时清除，有效减小了感染发生率〔2-3〕，目前已被广泛应用于创伤骨科、普通外科、烧伤科等领域〔4〕，但其存在不足之处比如医用海绵干结变硬、创面渗出物因蛋白及胶体含量高而黏稠、发生感染时炎性渗出物增多等〔5-7〕，导致在实际应用中发现其堵塞率较高，高春来等〔8〕报道VSD堵塞率可达12.7%，造成VSD失效而需频繁更换，增加了患者痛苦及医疗费用，而在使用VSD的基础上联合持续冲洗可有效降低堵塞率，提高炎性、坏死等物质的引出〔9-10〕。

我们自2006年7月至2010年2月采用传统创口开放、留置引流方法治疗旋耕机刀片所致四肢贯通伤25例，2010年2月至2015年4月采用持续冲洗联合VSD方法治疗此类患者27例，回顾性分析两种方法在降低感染率、减轻患者痛苦、缩短住院时间、降低医疗费用方面的区别。

1　资料与方法

1.1纳入标准①选择田间劳作时旋耕机刀片所致四肢贯通伤。②均未合并重要血管神经损伤。③无手术禁忌症，均为急诊手术，手术均在伤后6 h内完成。④术后使用头孢西丁静脉滴注预防感染，常规使用3 d，感染者根据细菌培养药敏结果调整抗生素。⑤对手术方式知情同意。⑥年龄为25～45岁，既往体健。

1.2一般资料52例患者年龄25～45岁，平均（34.6±9.5）岁，均为旋耕机刀片所致四肢贯通伤，按照传统创口开放留置引流或持续冲洗联合VSD两种方法分为A、B两组。A组男24例、女1例，年龄25～44岁，平均（34.4±9.8）岁，23例为下肢伤、2例为上肢伤，2例合并胫骨干骨折。B组男26例、女1例，年龄26～45岁，平均（34.8±10.2）岁，26例为下肢伤、1例为上肢伤，1例合并胫腓骨骨干骨折、1例合并股骨干骨折。

1.3手术方法A、B组均在麻醉下行彻底清除术，清创前留取伤口内异物或剪除的软组织送细菌培养及药敏试验，生理盐水、双氧水、生理盐水顺序冲洗整个贯通伤腔道创面，碘伏消毒铺巾，探查有无重要血管神经损伤，仔细止血，清除异物，剪除污染严重及坏死组织，伤口边缘修剪除去2 mm皮肤、皮下组织，再次碘附消毒后大量生理盐水（不低于2 000 mL）冲洗，若合并骨折，则行骨牵引或石膏外固定，待开放性伤口条件允许后择期手术治疗骨折。A组缝合贯通伤出口，进口不予缝合，放置橡皮条引流，敷料棉垫覆盖轻柔包扎肢体。B组缝合贯通伤出口，进口不予缝合，使用医用海绵根据贯通伤腔道修剪后填入腔道内，留进水管及出水管，表面用半透膜覆盖，后将进水管口封闭，出水管连接负压进行检查，医用海绵经负压吸引后收缩变瘪，无漏气声为满意，杜绝漏气。

1.4术后处理患者返回病房后，A、B组均常规肌注破伤风抗毒素，使用头孢西丁静脉滴注3 d预防感染，术后均使用塞来昔布胶囊口服1次/12 h止痛治疗，根据视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分标准进行评估并记录。若停止输注头孢唑林钠后伤口渗出仍多、局部发红、体温升高、血常规检查结果提示感染者，则根据药敏实验结果继续使用抗生素。A组术后24 h拔除橡皮引流条，使用碘附纱条填入贯通伤通道内继续引流，换药1次/d，渗出减少后隔日换药1次，适时留取分泌物送细菌培养及药敏实验，纱条填塞由深至浅直至伤口逐渐愈合且细菌培养连续3次阴性时缝合创缘皮肤，25例患者缝合伤口时间为8～31 d，平均（21±9.2）d。B组使用生理盐水经进水管持续冲洗，出水管连接负压装置250 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）压力持续封闭式负压引流，冲洗时利用进水管阀门调整速度，60滴/min常规冲洗，1次/2 h将进水管阀门全部放开冲洗1 min以防进水管或出水管堵塞，3 d后拆除医用海绵，使用新的医用海绵覆盖伤口表面继续冲洗引流1周，医用海绵不再填塞进入贯通伤通道内以利新鲜肉芽软组织生长，期间每天留取出水管液体送细菌培养及药敏实验，1周后拆除冲洗引流装置观察伤口，若伤口红润未见感染坏死样组织且细菌培养连续3次阴性则予以缝合伤口，若伤口条件欠佳或仍有细菌检出，则继续使用新的医用海绵覆盖伤口表面继续冲洗引流直至伤口情况允许，最终缝合伤口，27例患者中19例在术后10 d时予缝合伤口，5例再次使用持续冲洗封闭负压引流1周后缝合伤口，3例再次使用持续冲洗封闭负压引流2周后缝合伤口。

1.5统计学方法所有数据均采用SPSS13.0统计学软件进行分析，定量资料以（±s）表示，两组感染率比较采用卡方检验，住院时间、VAS评分、住院费用比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

52例患者若清创术后出现下列情况之一均列为感染：伤口红肿、异常分泌物、发热、细菌培养连续3次阳性且为同一菌种。A、B两组感染例数分别为7例、1例，住院时间分别为（24.3±8.6）d、（17.4± 5.2）d，VAS评分分别为（7.6±0.8）分、（2.3±0.5）分，住院费用分别为（1.2±0.3）万元、（1.2±0.2）万元。统计学方法比较结果为住院费用方面两组差异无统计学意义（P＞0.05），降低感染率、缩短住院时间、减低患者痛苦方面B组优于A组（P＜0.05）。

3　讨论

3.1旋耕机损伤特点笔者近年来收治的此类患者具有以下特点：①多发生于农忙季节田间劳作时，创口污染较重，细菌容易定植，易发生感染。②多造成贯通伤，由于刀片形状，贯通伤入口较大、出口较小。③创伤多集中在下肢。④直接暴力造成骨折不常见，骨折多由于刀片进入人体后旋耕机继续运作绞伤所致。⑤患者多为农民家庭出身，经济条件多不宽裕。

3.2治疗原则

3.2.1清创无论采用的是传统创口开放、留置引流方法还是持续冲洗联合VSD方法，清创都是整个治疗过程中最重要的环节。52例患者均在满意麻醉下进行清创，利于术者沉着仔细处理伤口，用肥皂水刷洗伤口周围皮肤，范围至少30 cm，生理盐水冲洗伤口周围皮肤后对贯通伤创面进行冲洗，按照生理盐水、双氧水、再次生理盐水顺序进行冲洗，碘附消毒后铺巾，笔者均采用冲洗球进行脉冲式冲洗，实验证明，脉冲冲洗可有效去除创面污染的致病菌，甚至可用于脓胸冲洗〔11-12〕。若创口内有活动性出血，创伤部位难以使用止血带控制出血的，可先进行纱布填塞止血，消毒铺巾后彻底进行止血，再按上述方法进行创口深部冲洗消毒，尽可能清除创口内异物及失活组织，对旋耕机刀片途经创面反复冲洗、消毒，修整创缘皮肤，缝合贯通伤出口，进口均不予缝合以利引流。

3.2.2抗生素的使用针对旋耕机刀片所致贯通伤特点，抗生素的选择应兼顾革兰阳性、阴性及厌氧菌〔13〕，故52例患者在无细菌培养及药敏实验依据的情况下均首先经验性使用头霉素类抗生素头孢西丁静脉滴注预防感染。52例患者在清创前留取标本送细菌培养及药敏实验，3例阴性，29例检出金黄色葡萄球菌，11例检出大肠埃希菌，9例检出阴沟肠杆菌，其中2例检出金黄色葡萄球菌合并阴沟肠杆菌，3例检出金黄色葡萄球菌合并大肠埃希菌。每次换药观察伤口并多次进行细菌培养及药敏实验，疑有感染的病例根据实验室结果选择抗生素，连续3次或以上实验阴性，伤口无发红、无异常分泌物、体温正常，则停用抗生素。旋耕机刀片贯通伤污染较重、田间污泥及腐败物多，伤口较深，破伤风抗毒素均予以肌注，皮试阳性者改为破伤风人免疫球蛋白肌注。

3.3持续冲洗联合VSD使用体会笔者发现，旋耕机外伤患者术后治疗过程中面临的最大痛苦就是换药带来的疼痛，而疼痛是一种伤害性刺激，严重影响患者的身心健康，并被世界卫生组织作为人体第五大生命体征加以重视〔14〕，传统伤口开放引流方法虽对伤口愈合有效，但反复多次换药使患者和医护人员承受了很大痛苦及心理压力，使用持续冲洗联合VSD方法，可保持医用海绵平均使用寿命为6.6 d，减少换药次数，极大程度上减轻患者痛苦。

我院自2010年起将持续冲洗联合VSD应用于开放性损伤、感染创面、骨髓炎、皮片移植等治疗中，每套VSD装置平均使用1周，极少出现堵塞现象。在旋耕机刀片所致四肢贯通伤中，因其固有特点，我们根据贯通伤腔道将医用海绵主体修剪为长条状，主体内必须包含进水管和出水管，剪除的海绵根据贯通伤腔道形状缝合于海绵长条状主体上，形成类似圆柱状，使医用海绵填塞至伤口内以后尽可能与创面相贴付，提高引流效率，在持续冲洗时，以60滴/min速度进行，保持医用海绵湿润，防止海绵在负压状态下干燥变硬从而堵塞，1次/2 h完全开放进水管，利用生理盐水冲刷作用一定程度上去除残留在海绵内及出水管内的引流物质，提高引流效果并进一步防止堵塞。3 d后拆除医用海绵，贯通伤腔道碘附消毒后更换新的医用海绵，不再填入腔道内，而是覆盖伤口表面，继续冲洗引流，利于腔道内残余物质继续排出，更重要的是利于腔道内新鲜肉芽组织生长，每周更换1次，根据伤口情况及细菌培养结果决定缝合时间。经过对旋耕机外伤患者的救治，观察到使用持续冲洗负压引流方法能获得医患双方均较为满意的结果，但其必须建立在及时就医、良好清创的前提之下。

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（责任编辑董杰）

The Application of Continuous Douche Combined with VSD in the Treatment of Perforating Wounds by Rotary Cultivators

Bai Tao，Na Qiang，Xu Lifen，Zhao Hui，Wang Guozhu
（Yuxi Teaching Hospital of Dali University，Yuxi，Yunnan 653100，China）

〔Abstract〕Objective: To discuss the differences between the applications of continuous douche combined with vacuum sealing drainage（VSD）and traditional open wound and indwelling drainage to treat the patients whose limbs are penetratingly wounded by the blades of rotary cultivators，covering the aspects of inflection rates，patients' pains，the length of stay in hospital and the hospitalization expanses. Methods: 52 cases in which the patients' arm or leg was perforated by the blades of rotary cultivators were chosen. Among them，25 cases were conducted by the way of traditional open wound and indwelling drainage as A group. Rest 27 cases were treated by the way of continuous douche combined with VSD as B group. Results: The patients in B group had lower inflection rates than A group （P＜0.05）. The VAS score of B group staying in hospital after the operation was lower than that of A group（P＜0.05）. The length of stay in hospital of B group was shorter than that of A group（P＜0.05）. There was no obvious difference at hospitalization costs between A group and B group（P＞0.05）. Conclusion: The therapeutic methods of A group and B group had gained a good result，the patients all had recovered. There was no obvious difference in the hospitalization costs，but B group was better than A group at the aspects of lower inflection rates，less patients' pains and shorter length of staying in hospital.

〔Key words〕continuous douche；VSD；rotary cultivators；perforating wounds

［中图分类号］R641

［文献标志码］B

［文章编号］2096-2266（2016）04-0046-04

［收稿日期］2015-09-11

［作者简介］柏涛，主治医师，主要从事脊柱外科研究.