重症急性胰腺炎肠内外营养支持的疗效比较

林生 林新山 龚小兵

重症急性胰腺炎肠内外营养支持的疗效比较

林生 林新山 龚小兵

目的对照观察肠内营养(EN)与肠外营养(PN)支持在重症急性胰腺炎(SAP)治疗中临床价值。方法将66例SAP患者随机分为EN组和PN组,各33例。两组均给予常规治疗,另外,PN组采用肠外营养支持,EN组采用肠内营养支持。在入院时及治疗14 d后采血测定相关生化指标并进行急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分),同时观察两组感染等并发症、手术治疗率、住院时间及死亡率。结果在治疗14 d后,两组APACHEⅡ评分及生化指标均较治疗前明显改善(P＜0.01);EN组与PN组比较,血清白蛋白升高(P＜0.01),而谷丙转氨酶及APACHEⅡ评分则降低(P＜0.01),其他指标在治疗后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。EN组感染等并发症率及住院时间显著低于对照组(P＜0.05或P＜0.01),但两组手术治疗率及死亡率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。结论EN在改善SAP患者营养状况、减少并发症及缩短住院时间等方面优于PN。

重症急性胰腺炎；肠内营养；肠外营养

SAP是临床常见的急腹症之一,具有起病急、病情凶险、变化快等特点,常由于剧烈的全身炎症反应和全身性感染导致的多器官功能障碍(MODS)而危及患者生命,病死率高达20%～40%［1］。目前,临床治疗强调以非手术治疗为主的综合措施,由于SAP患者呈高代谢状态,给予其足够的营养支持已成为综合治疗的重要环节。常用的营养支持方式有全肠外营养(TPN)和EN两种,究竟哪种方式更佳目前尚未定论。TPN因能避开消化道从而减少胰腺分泌,且能显著改善高血糖、高血脂、低蛋白血症及低钙血症等代谢紊乱;而EN在患者耐受性、费用低、安全可靠以及维持正常肠道功能和黏膜完整性等方面则更有优势［2］。为进一步比较两者的优缺点,本文对SAP患者给予不同的营养支持方式进行了对比观察,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月～2015年6月本院普外科收治的66例SAP患者,均符合《急性胰腺炎诊治指南》中SAP的诊断标准［3］: APACHEⅡ评分≥8分、Ranson评分≥3分或Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。将66例患者随机分为EN组和PN组,各33例。其中,EN组男21例,女12例,年龄27～65岁,平均年龄(46.9±11.3)岁。PN组男23例,女10例,年龄25～66岁,平均年龄(47.3±10.9)岁。两组性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 两组均给予以下常规治疗方法: ①胰腺休息疗法,包括禁食、胃肠减压、应用质子泵抑制剂和生长抑素等;②抗休克治疗,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱;③抗感染药物;④各种对症治疗。在此基础上,PN组加用肠外营养: 经中心静脉输注,采用10%、50%的葡萄糖和20%脂肪乳(商品名:力能)提供能量,糖∶脂比为(1～2)∶1,按110～130 kcal/(kg·d)提供热量;另以8.5%乐凡命供氮0.12～0.15 g/(kg·d)。同时补充水溶性维生素(商品名: 水乐维他),微量元素(商品名:安达美)及Na+、K+等电解质;按葡萄糖∶胰岛素为(4～6)g∶1的比例加入胰岛素,以上所有营养混合入3 L袋中,输入时间超过12～14 h。EN组采用肠内营养,方法是: 留置鼻空肠喂养管,喂养管末端置于屈氏韧带以下30～40 cm处。以百普素为主要能源,第1～2天给予30～60 g/d,后逐量增加,3 d后达252 g/d。每日量分3次,分别于8:00、12:00和20:00注入。热、氮不足部分则采用PN补充。

1.3观察指标 分别在入院时和治疗14 d后取清晨空腹静脉血4 ml,离心后留取血清及血浆,置于-80℃冰箱内保存待测。①采用全自动生化分析仪检测血淀粉酶、血糖、血钙、血清白蛋白及谷丙转氨酶(ALT)等。②APACHEⅡ评分变化。③记录两组感染等并发症、外科手术治疗(如胆道引流、被膜切开减压、清除坏死组织和置管引流等)、住院时间及死亡率等。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组APACHEⅡ评分及生化指标比较 两组在治疗前的APACHEⅡ评分及生化指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。经治疗14 d后,两组的APACHEⅡ评分及生化指标有明显改善(P＜0.01);EN组与PN组比较,血清白蛋白有明显升高(P＜0.01),谷丙转氨酶及APACHEⅡ评分则有明显降低(P＜0.01),其他指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2两组感染等并发症、手术治疗、住院时间及死亡率比较 EN组感染等并发症及住院时间低于PN组(P＜0.05或P＜0.01),但两组手术治疗率及死亡率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分及生化指标比较(±s)

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分及生化指标比较(±s)

注：与PN组比较,aP＜0.01;与治疗前比较,bP＜0.01

组别 例数 时间 APACHEⅡ评分(分) 血淀粉酶(U/L) 血糖(mmol/L) 血钙(mmol/L) 白蛋白(mg/L)谷丙转氨酶(U/L) EN组 33 治疗前 13.61±2.49 2458.6±395.2 17.43±1.45 1.76±0.24 24.36±3.31 116.25±41.06治疗后 4.28±1.84ab109.51±18.42b6.24±1.38b2.61±0.47b36.52±5.93ab41.79±10.27abPN组 33 治疗前 13.57±2.58 2437.7±384.9 17.35±1.47 1.77±0.23 24.43±3.27 115.83±41.17治疗后 6.93±1.97b117.12±19.55b6.57±1.46b2.47±0.54b30.78±4.57b54.36±12.73b

表2 两组感染等并发症、手术治疗、住院时间及死亡率比较［n(%),±s］

表2 两组感染等并发症、手术治疗、住院时间及死亡率比较［n(%),±s］

注：与PN组比较,aP＜0.01,bP＜0.05

组别 例数 感染等并发症 手术治疗 住院时间(d) 死亡EN组 33 10(30.3)b12(36.4) 26.9±3.7a2(6.1) PN组 33 19(57.6) 16(48.5) 30.8±4.1 3(9.1)

3 讨论

SAP患者常出现超高代谢反应和严重应激,易导致免疫功能低下及严重营养不良。因此,必须给予营养支持,否则营养缺乏会加重患者病情。基于胰腺外分泌增强会导致胰酶分泌增多而加重病情的认识,多年来临床一直采用TPN给患者提供营养支持。然而,随着研究的进一步深入,对SAP患者采用禁食和TPN的观念已发生改变。研究表明［4,5］,对SAP患者长期采用PN会导致胃肠黏膜萎缩、肠屏障功能下降、肠道细菌移位和内毒素入血,进而引起全身感染。而EN不仅能促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还可减少肠源性感染的发生率,费用也比PN低得多［6,7］。本研究结果显示,在治疗14 d后,两组APACHEⅡ评分及生化指标均较治疗前明显改善,说明营养支持是治疗SAP的重要手段,而EN组感染等并发症的发生率明显低于PN组,这与以往研究结果一致［6,7］。本研究显示,EN组的住院时间较PN组明显缩短,这也是EN的优势所在。

本研究结果还显示,EN组血清白蛋白较PN组明显升高,而谷丙转氨酶则较PN组明显降低,表明EN在改善患者营养状况及肝功能方面存在优势。在SAP患者中,肝脏是最易受损的器官之一。EN能保护肠道屏障功能,减少细菌移位,从而减少感染的风险,保护机体重要器官,进而改善患者预后。在本研究中EN组血淀粉酶、血糖与PN组比较差异无统计学意义(P＞0.05),说明EN并未引起胰腺外分泌,不会加重患者病情,因而也能达到使“胰腺休息”的目的。其原因与采取空肠上段的喂养方式有关。因为导致胰腺分泌的胃肠激素的分泌细胞主要分布在十二指肠和空肠上段,当食物经过胃和十二指肠时,能刺激这些细胞分泌大量的胃肠激素,从而诱发胰腺分泌大量胰液,促使患者病情加重。将EN组喂养管末端置于屈氏韧带以下30～40 cm处,这样使食物直接进入空肠,有效避开了胰腺外分泌的头相、胃相和肠相刺激,因而既能达到与PN相似的营养支持效果,又能减轻炎症反应［8］,防止病情加重,感染等并发症的发生率及医疗费用均明显少于PN［6,7,9］。

综上所述,营养支持是治疗SAP的重要手段,与PN相比,经空肠上段的早期EN更符合人体生理过程,其操作简单,护理方便,并发症较少,能有效缩短住院时间,可作为SAP患者营养支持的首选方法。

［1］Warshaw AL.Improving of necrotizing pancreatitis-a step up.N Eng J Med,2010,362(16):1535-1537.

［2］曾彦博,湛先保,李兆申.重症急性胰腺炎治疗的有关争议.国际消化病杂志,2012,32(3):156-158.

［3］金中奎.外科急腹症诊断思路.北京: 人民军医出版社,2010: 92-110.

［4］赵燕,徐桂芳,邹晓平.急性胰腺炎肠道屏障功能障碍发生机制和治疗.国际消化病杂志,2012,32(5):276-279.

［5］李振华,王湘英.重症急性胰腺炎肠黏膜屏障功能障碍细菌易位的研究现状.中国普通外科杂志,2011,20(3):286-291.

［6］Abou-Assi S,Craig K,O’Keefe SJ.Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study.Am J Gastroenterol,2002,97(9):2255-2262.

［7］Al Samaraee A,Mccallum IJ,Coyne PE,et al.Nutritional strategiesin severe acute pancreatitis: a systematic review of the evidence.Surgeon,2010,8(1):105-110.

［8］Zhao G,Wang CY,Wang F,et al.Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis.World J Gastroenterol,2003,9(9):2105-2108.

［9］饶智,黄惠,黄艺.重症急性胰腺炎肠内营养治疗的效果观察.临床外科杂志,2010,18(6):378-380.

Comparison of curative effects between enteral nutrition and parenteral nutrition for severe acute pancreatitis

LIN Sheng,LIN Xin-shan,GONG Xiao-bing.Department of General Surgery,Guangzhou City Panyu District Hualong Hospital,Guangzhou 511434,China

ObjectiveTo observe and compare clinical value between enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) for severe acute pancreatitis (SAP).MethodsA total of 66 SAP patients were randomly divided into EN group and PN group,with 33 cases in each group.Both groups received conventional therapy,while PN group received parenteral nutrition support and EN group received enteral nutrition support.Biochemical indexes and acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ) scores were taken at admission time and 14 d after treatment.Observation was made on infection complications,cure rate,hospital stay time and mortality rate of the two groups.ResultsAfter 14 d of treatment,both groups had obviously improved APACHE Ⅱ scores and biochemical indexes (P＜0.01).Comparing with PN group,EN group had increased serum albumin (P＜0.01) and decreased alanine transaminase and APACHE Ⅱscore (P＜0.01).There was no statistically significant difference of other indexes after treatment (P＞0.05).EN group had much lower infection rate and hospital stay time than PN group (P＜0.05 or P＜0.01),while their cure rate and mortality rate had no statistically significant difference (P＞0.05).ConclusionEN shows better effect in improving nutritional status,reducing complications,and shortening hospital stay time than PN for SAP patients.

Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.005

2015-11-10］

511434 广州市番禺区化龙医院普外科(林生林新山)；暨南大学附属第一医院消化科(龚小兵)