早产儿机械通气呼吸道感染病原学及易感因素的分析研究

李举 郝晓广

早产儿机械通气呼吸道感染病原学及易感因素的分析研究

李举 郝晓广

目的通过对机械通气早产儿呼吸道病原学及感染易感因素的分析,为临床诊疗提供临床依据。方法对71例新生儿科机械通气早产儿的临床资料进行分析。结果机械通气早产儿呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率为50.7%,其中86.1%呼吸道病原体培养阳性,革兰阴性菌感染占73.6%,单因素分析发现机械通气患儿胎龄、感染、机械通气时间及再插管等因素对呼吸道病原体培养阳性有影响(P<0.05)。结论机械通气早产儿呼吸道病原体感染的发生率高,以革兰阴性菌为主。VAP高危因素有胎龄、感染、机械通气时间及再插管次数等。

机械通气早产儿；下呼吸道感染；易感因素

随着呼吸机在新生儿重症监护室的应用日益广泛,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)成为影响危重新生儿特别是早产儿抢救成功率的重要因素之一。邓筹芬等［1］报道新生儿VAP的发病率46.94%,于凤琴等［2］报道机械通气并下呼吸道感染的发生率71.4%。早产儿住院需要机械通气呼吸支持比例更高,了解其呼吸道病原学特征及发生的高危因素、防治措施,对临床上预防感染的发生、降低死亡率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2016年3月本院新生儿科符合新生儿机械通气指征,采用呼吸机持续治疗>48 h的71例早产患儿为研究对象。其中,女20例,男51例；胎龄<34周24例,34～36+6周15例,36+6～37周15例,>37周17例；体重<1500 g 24例,1500～2000 g 23例,2000～2500 g 12例 ;≥2500 g12例。机械通气时间48～168 h 52例,≥168 h 19例；新生儿呼吸窘迫综合征46例、新生儿呼吸暂停5例、新生儿胎粪吸入综合征3例、新生儿持续性肺动脉高压6例、新生儿休克4例、肺出血1例。住院期间进行再插管14例；母亲分娩前有感染12例；胎膜早破11例。VAP诊断标准参考《实用新生儿学》第4版［3］：①持续机械通气48 h后发生肺部炎症；②体温>37.5℃,呼吸道有脓性分泌物,肺部可闻及湿性哆音,外周血白细胞计数增多(>10×109/L)；③胸片提示肺部有阴影浸润；④下呼吸道分泌物培养出病原菌；⑤己有肺部感染者,上机前和上机48 h后取呼吸道分泌物培养,病原菌不同可考虑诊断VAP。

1.2 方法 研究对象均使用瑞士菲萍Fabfian型呼吸机,经口气管导管插管,采用SIMV模式。当患儿呼吸道出现明显分泌物时,使用无菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送检或直接送检脱管的气管导管末端。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 71例早产儿中VAP患儿有36例,占50.7%,其中31例病原体培养阳性,阳性率为86.1%。31例VAP病原体培养阳性者,培养出细菌53株,前5位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆、肺炎链球菌。其中革兰阴性菌39株,占73.6%,革兰阳性菌及其他共14株。主要细菌药敏试验见表1。

表1 主要细菌敏感菌株药敏试验结果(n,%)

2.2 通气时间48～168 h呼吸道病原体培养阳性率77.8% (14/18),≥168 h呼吸道病原体培养阳性率94.4%(17/18),比较差异具有统计学意义(P<0.01)；有再插管者呼吸道病原体培养阳性率94.4%(17/18),无再插管者呼吸道病原体培养阳性率77.8%(14/18),比较差异具有统计学意义(P<0.05)；入院时有感染者呼吸道病原体培养阳性率94.4%(17/18),无感染者呼吸道病原体培养阳性率77.8%(14/18),比较差异具有统计学意义(P<0.05)；胎龄<34周,呼吸道病原体培养阳性率93.8%(15/16),胎龄34～36+6周16呼吸道病原体培养阳性率90.0%(9/10),胎龄≥37周呼吸道病原体培养阳性率70.0%(7/10),比较差异具有统计学意义(P<0.05)； 出生体质量<1500 g呼吸道病原体培养阳性率91.7%(11/12), 2000～2449 g呼吸道病原体培养阳性率83.3%(10/12),≥2500 g呼吸道病原体培养阳性率83.3%(10/12),比较差异具有无统计学意义(P>0.05)。机械通气时间、再插管、感染及胎龄等因素对病原体培养阳性有影响(P<0.05),为发病高危因素；出生体质量对病原体培养阳性无影响(P>0.05)。

2.3 VAP患儿孕母有感染,呼吸道病原体阳性率88.9% (16/18),孕母无感染组呼吸道病原体培养阳性率83.3%(15/18),有感染组呼吸道病原体培养阳性率较高,但比较差异无统计学意义(P>0.05)。胎膜早破组呼吸道病原体培养阳性率88.9%(16/18),无胎膜早破组呼吸道病原体培养阳性率83.3%(15/18),胎膜早破组呼吸道病原体培养阳性率较高,但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 病原学分析 新生儿由于免疫功能不完善易发生感染,而早产儿、低出生体重儿免疫功能更差,在进行侵入性治疗时感染率更高。呼吸机辅助通气作为一种侵入性的治疗手段,使正常呼吸道的屏障功能遭到破坏,通气患儿抵抗力低下,加上无菌操作意识及手卫生观念差,更易导致病原体入侵引起呼吸道感染。孙健伟等［4］报道早产儿机械通气合并下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性菌杆菌为主,本研究中,早产儿VAP发生率50.7%,患儿下呼吸道分泌物病原体培养阳性率86.1%,其中革兰阴性菌占73.6%,与综合文献［1,2,4］报道相符。

经统计,本组呼吸机辅助通气患儿病原菌分布排名前三位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。其中大肠埃希氏对碳青霉烯类、含酶抑制剂的复合制剂较敏感。肺炎克雷伯对碳青霉烯类、三代头孢霉素、氨基糖苷类及奎若酮类敏感性较好。铜绿假单胞菌对复合制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类及喹诺酮类敏感性较好。该组病例培养肠杆菌科比例较高(55.6%),可能与早产儿、低出生及极低出生体重等有基础疾病的新生儿吞咽功能差,开始喂养时间迟,胃酸分泌少,胃肠蠕动差,胃液及胃内容物易返流误吸入有关。有学者认为肠杆菌科细菌可经胃-肺途径引起下呼吸道感染。有研究表明［5］,通过降低胃腔内病原菌定植,降低院内肺炎感染率。

3.2 高危因素的分析

3.2.1 胎龄及出生体质量因素 早产低出生体重儿,特别是极低出生体重儿或超低出生体重儿,由于血中补体水平低,趋化因子缺乏,IgA和IgM均不能通过胎盘,呼吸道纤毛运动差,更易致呼吸道感染。行气管插管后破坏了正常呼吸道的屏障功能,更易致病原菌入侵并繁殖。有研究发现,早产及低体质量为发生呼吸机相关性肺炎的易感因［1］,但本研究结果显示不同出生体质量早产儿的细菌培养阳性率差异无统计学意义(P>0.05),可能受本研究样本量限制所致。

3.2.2 机械通气时间及再插管因素 邓筹芬等［1］发现,发生新生儿VAP的危险因素还包括机械通气时间、插管次数等。机械通气时间长及反复气管插管使局部气道乳膜损伤,屏障破坏,更易导致呼吸道病原体感染。本组研究结果表明,械通气时间越长,插管次数越多,呼吸道病原体培养阳性率越高,越容易引起VAP。

3.2.3 感染因素 孕晚期的母亲感染可经胎盘传播,导致早产、胎膜早破及新生儿感染等不良后果。田晓利等［6］研究发现胎膜早破与新生儿病原菌感染关系密切。本组研究结果显示,孕母感染组较非感染组呼吸道病原体培养阳性率高,有胎膜早破组较无胎膜早破组呼吸道病原体培养阳性率高,认为孕母感染及胎膜早破对机械通气新生儿呼吸道病原体培养阳性有影响。

3.2.4 其他 胎龄越小、出生体质量越低,机械通气新生儿越容易发生呼吸道感染,一旦发生,将增加治疗难度,增加死亡率,因此,综合管理,争取能够早日成功撤机,降低感染率预防VAP发生尤为重要,应做到以下几点：①医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径,严格洗手指征；②尽量早撤机；③加强呼吸管路的管理,及时排空收集瓶,防治冷凝水倒流。可采用加温湿化管路；④适度吸痰,吸痰时严格无菌操作,动作轻柔,深度适宜,先气道后口腔的顺序吸痰；⑤机械通气患儿常规留置胃管,增加了胃食管反流的机会,增加VAP的发生,应少量多餐,减少胃容量,使肠道细菌上行迁移减少,半卧位可减少胃食管反流至肺内的机会将早产儿上身抬高30～40°,可以减少VAP的发生。

3.3 抗生素的选择 抗生素在临床上广泛应用导致了耐药菌株出现,根据药物敏感试验应用抗生素是避免耐药菌株产生的重要手段。本研究提示,肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌对喹诺酮类及氨基糖苷类较敏感。但相关资料显示,喹诺酮类对肌骨骼系统有影响,而氨基糖苷类有耳、肾毒性［7］,这两类药物均不推荐新生儿使用。结合本院新生儿科用药情况,根据药敏结果,临床上大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌感染可首选哌拉西林/他唑巴坦,严重感染时选用美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素。

本文研究结果显示：①机械通气早产儿呼吸道病原体培养阳性率高,以革兰阴性菌为主；②VAP组呼吸道病原体感染率高,主要高危因素有早产、感染、机械通气时间及再插管次数等,孕母有感染及胎膜早破会增加早产婴儿的感染几率；③机械通气新生儿合并感染时,根据药敏结果及经验用药情况进行抗感染治疗,选择合适的抗生素。

［1］邓筹芬,吴玉宇,钟红磊,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素和防治.中国实用儿科杂志,2006,21(4):283-285.

［2］于凤琴,郭在晨,徐淑玲.新生儿机械通气并下呼吸道感染分析.中华实用儿科临床杂志,2002,17(4):428-429.

［3］邵肖梅,叶鸿帽,丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京:人民卫生出版社,2011; 405.

［4］孙健伟,于凤琴,孙岩,早产儿机械通气并发下呼吸道感染分析.中国妇幼保健,2005,20(23):3184.

［5］李华茵,何礼贤,胡必杰,等.胃腔定植菌在机械通气相关性肺炎发病机制中的作用.中华内科杂志,2004,43(2):112-116.

［6］田晓利,黄丽芬,程雅洁,等.胎膜早破引起新生儿感染的病原菌分析.中华医院感染学杂志,2014,24(12):3064-3066.

［7］江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2015:352.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.118

2016-09-28］

273300 山东平邑县人民医院儿科(李举),神经外科(郝晓广)