早期经皮扩张气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响

柴晓波 吕志军

早期经皮扩张气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响

柴晓波 吕志军

目的探讨早期经皮扩张气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响。方法63例重型颅脑损伤患者,32例于受伤≤5 d行经皮扩张气管切开治疗作为早期气切组,31例于受伤>5 d实施经皮扩张气管切开治疗作为晚期气切组,观察比较两组急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、重症监护病房(ICU)留滞时间及机械通气时间,并统计对比肺部感染(真菌或细菌)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或急性肺损伤(ALI)、多器官功能障碍综合征(MODS)发生情况。结果观察组ICU留滞时间及机械通气时间均少于对照组(P<0.05),两组APACHEⅡ及GCS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组ARDS/ALI及肺部真菌感染发生率分别为18.75%、25.00%,均低于对照组的58.06%、51.61%(P<0.05),两组肺部细菌感染及MODS发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论对重型颅脑损伤患者行早期经皮扩张气管切开治疗,可有效缩短ICU留滞及机械通气时间,降低肺部真菌感染率,减少急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤的发生,临床推广应用价值极高。

经皮扩张气管切开；重型颅脑损伤；预后

重型颅脑损伤为临床常见危重症之一,是由外界间接或直接暴力作用于头部导致的颅脑组织损伤。重型颅脑损伤患者多存在不同程度意识障碍,且常因颅内压升高等各种因素引发呼吸功能障碍,导致患者窒息。其常引发肺部感染等多种并发症,不利于预后［1］。经皮扩张气管切开可有效疏通患者阻滞呼吸道,改善通气,进而避免窒息发生。但临床对气管切开时机说法不一。为此本研究选取本院收治的63例重型颅脑损伤患者,分组于不同时机予以经皮扩张气管切开治疗,观察早期经皮扩张气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年4月～2016年5月收治的63例重型颅脑损伤患者,均经CT诊断确诊为重型颅脑损伤,昏迷时间均>72 h,GCS≤8分,依据行经皮气切开术的时机不同分为早期气切组与晚期气切组。早期气切组32例,男18例,女14例,年龄20～64岁,平均年龄(32.71±14.49)岁,受伤类型：闭合性损伤20例,开放性损伤12例。晚期气切组31例,男19例,女12例,年龄18～60岁,平均年龄(31.68±14.52)岁,受伤类型：闭合性损伤21例,开放性损伤10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 早期气切组于受伤≤5 d行经皮扩张气管切开治疗,具体如下：寻找第2～3气管软骨环间隙,并对气管进行固定,避免发生移动。实施局部麻醉,对皮肤实施纵行切开(切口约1.5cm),在气管环间隙下肢方向,采用套管针对气管实施倾斜穿刺,若患者已行气管插管,应在痰液吸净后适当拔出,应用注射器抽出痰液及气体,对套管针外套管进行固定,拔除针芯,气管腔内置入J形导丝,撤除外套管,于导丝导引下使用扩张导管对气管前壁及气管前组织实施扩张,使用扩张钳再次扩张,将扩张钳撤出,在导丝上套适当型号气管套管,气管套管顺沿导丝置入气管腔内,拔除导丝,切开气管,套管内芯,对气管插管予以拔除,吸除气管内血液及痰液,气囊内注入适当量气体,安置固定翼,采用固定带对气管套管实施固定,内套管插入套管内,所有操作均于ICU监护下操作。晚期气切组于受伤>5 d实施经皮扩张气管切开治疗,具体操作同观察组。

1.3 观察指标 统计对比两组APACHEⅡ评分、GCS评分、ICU留滞时间及机械通气时间。统计对比两组肺部感染(真菌或细菌)、ARDS/ALI、MODS发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ、GCS评分及ICU留滞、机械通气时间比较 治疗后两组GCS评分、APACHEⅡ评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)；早期气切组ICU留滞时间及机械通气时间均少于晚期气切组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组肺部感染及MODS、ARDS/ALI发生情况比较治疗后观察组ARDS/ALI及肺部真菌感染发生率低于对照组(P<0.05),两组肺部细菌感染及MODS发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组APACHEⅡ、GCS评分及ICU留滞、机械通气时间比较(±s)

表1 两组APACHEⅡ、GCS评分及ICU留滞、机械通气时间比较(±s)

注：与晚期气切组比较,aP<0.05

组别 例数 GCS评分(分) APACHEⅡ评分(分) ICU留滞时间(d) 机械通气时间(d)早期气切组 32 9.28±3.52 11.38±5.32 19.58±6.62a 16.78±6.22a晚期气切组 31 10.08±3.72 10.88±4.92 23.78±7.42 21.02±7.08t0.877 0.387 2.372 2.527P>0.05 >0.05 <0.05 <0.05

表2 两组肺部感染及MODS、ARDS/ALI发生情况比较［n(%)］

3 讨论

重型颅脑损伤具有极高病死率,可达30%～50%［2］,颅内压升高、继发肺部感染、呼吸道不畅为导致患者死亡主要原因。有学者指出［3］对患者实施一定机械通气治疗,可有效改善患者临床症状,平稳其病情,但对机械通气时间较长患者应予以气管切开治疗,经皮扩张气管切开术创伤小、操作方便。

重型颅脑损伤患者呼吸中枢受抑制、通气功能出现障碍,诱发低氧血症,加重患者病情,影响预后。重型颅脑损伤早期脑缺氧缺血发生率为90%左右［4］,保障急性期脑氧供给,可有效减少或避免致残致死的发生,早期经皮扩张气管切开术可有效纠正重型颅脑损伤患者低氧血症、改善通气,为挽救患者生命赢取时间［5］。本研究结果显示,与晚期气切组比较,早期气切组ICU留滞时间及机械通气时间均较短,肺部真菌感染及ARDS/ALI发生率较低(P<0.05)；提示对重型颅脑损伤患者予以早期经皮扩张气管切开治疗,可有效缩短机械通气时间及ICU留滞时间,降低肺部真菌感染率,减少急性呼吸窘迫综合征或急性肺损伤的发生,早期行经皮扩张气管切开可使患者在呼吸衰竭前获得有效的呼吸支持,使患者安全度过伤后脑水肿高峰期,减少并发症发生,利于预后；此外早期通气可有效改善氧合,利于清除呼吸道分泌物,减少肺部感染的发生；同时早期气管切开可使患者呼吸阻力降低,改善其呼吸功能,有效解除梗阻,进而改善患者通气功能,增加血氧分压,有效纠正失调的酸碱平衡及高碳酸血症,从而达到降低颅内压、减轻脑水肿的目的,改善患者预后。

综上所述,早期经皮扩张气管切开应用于重型颅脑损伤患者,可有效缩短机械通气及ICU留滞时间,减少肺部真菌感染及急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤的发生,临床推广应用价值极高。

［1］刘海生.早期气管切开对预防老年重型颅脑损伤患者肺部感染的临床研究.安徽医药,2015,19(12):2361-2363.

［2］李妍,曾萍.重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染原因分析及对策.中华医院感染学杂志,2014,24(2):438-440.

［3］张雪锋,胡海敏,殷红,等.新型经皮扩张气管切开术在重型颅脑损伤患者中的应用研究.中华急诊医学杂志,2015,24(9): 1040-1042.

［4］黄鹏,黄寨,秦文波,等.早期气管切开联合过度通气对重型颅脑损伤患者预后的影响.重庆医学,2014,43(21):2801-2803.

［5］熊志云,艾文兵,章熙娜,等.早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响.中华医院感染学杂志,2014,24(4): 7365-7366.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.0032

2016-09-18］

472000 河南省黄河三门峡医院重症医学科