心脏机械瓣膜置换术后进行抗凝治疗的效果分析

潘庆丽 高艳霞 宋俊刚 李奇

心脏机械瓣膜置换术后进行抗凝治疗的效果分析

潘庆丽 高艳霞 宋俊刚 李奇

目的评价心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的效果。方法176例进行心脏机械瓣膜置换术的患者,按照瓣膜置换术种类的不同将患者分为主动脉瓣组(52例)、二尖瓣组(89例)、双瓣组(35例)。分析患者术后3个月的华法林剂量、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)及临床表现。结果术后患者的华法林剂量逐渐降低,PT逐渐增长,INR逐渐趋于平稳。经抗凝治疗后三组血栓发生率(0、1.12%、0)极低。结论心脏机械瓣膜置换术后进行抗凝治疗可以有效降低出血及血栓的发生率,有利于患者的预后。

心脏机械瓣膜置换术；抗凝治疗；华法林；凝血酶原时间；国际标准化比值

心脏机械瓣膜置换术是将人工材料制成的机械心脏瓣膜代替坏损的瓣膜进行的手术治疗,可以改善瓣膜疾病患者的心脏功能。人工制成的瓣膜作为异物植入人体内,与人体组织的相容性不佳,极易出现血流动力学的改变,需要患者进行终生的抗凝治疗［1］。现在临床常用华法林作为心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的药物,不同给药剂量可能会造成血栓或出血,是心脏瓣膜置换术抗凝治疗中最常见的并发症。而且因为患者个体差异较大,临床应准确把握抗凝药物剂量并保证患者正确服用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2015年1月本院心外科进行心脏机械瓣膜置换术的患者176例,其中男84例,女92例,患者年龄26～64岁,平均年龄(51.29±12.47)岁。全部患者术前无出血性疾病史、肝病、肾病、糖尿病,血常规检查各项数值均在正常范围内。心脏病变情况：主动脉瓣狭窄14例、主动脉瓣关闭不全21例、主动脉瓣狭窄合并关闭不全17例、二尖瓣狭窄33例、二尖瓣关闭不全27例、二尖瓣狭窄合并关闭不全29例、瓣膜病变合并心房颤动16例、瓣膜病变合并高血压19例。患者术前心功能分级情况：Ⅱ级64例,Ⅲ级73例,Ⅳ级39例。瓣膜置换手术种类：主动脉置换术52例,二尖瓣置换术89例,双瓣置换术35例。按照瓣膜置换术种类的不同将患者分为主动脉瓣组(52例)、二尖瓣组(89例)、双瓣组(35例)。

1.2 治疗方法 患者进入手术室后,取仰卧位,医生在低温体外循环下进行瓣膜置换术,不同瓣膜的置换术缝合方法也不相同,主动脉瓣置换术使用间断缝合,二尖瓣置换使用连续缝合。手术治疗结束后2～3 d,将患者心包及纵隔引流管拔出,给予患者不同剂量的口服华法林抗凝治疗。首次华法林给予剂量为4.5mg,之后根据患者PT测定INR作为华法林给药依据,调整患者的华法林给药剂量,要求使INR值维持在1.8～2.5之间。手术治疗后患者需要定期复查：术后第1个月,每周复查1次；术后第2个月,2周复查1次；术后第3个月及以后,若PT与INR数值稳定,则需每月复查1次,若数值不稳定,需根据血液检查情况改变给药量与复查时间。

2 结果

2.1 凝血相关指标 人工瓣膜置换术后患者的华法林剂量逐渐降低,PT逐渐增长,INR逐渐趋于平稳,术后抗凝治疗中,药物给药剂量随着患者INR的平稳不断减少并趋于稳定。见表1。

2.2 抗凝治疗临床表现 经抗凝治疗后,仍有部分患者出现鼻衄、皮下、牙龈出血的表现,尿血或便血、腹内或颅内出血较少,血栓发生率极低。见表2。

表1 凝血相关指标(±s)

表1 凝血相关指标(±s)

组别 例数 时间 华法林剂量(mg) PT(s) INR主动脉瓣组 52 1个月内 2.91±0.93 16.44±3.13 2.12±0.41 1～2个月 2.74±0.75 18.21±4.09 2.03±0.37 2～3个月 2.57±0.61 20.74±4.25 2.01±0.33二尖瓣组 89 1个月内 2.86±0.49 15.98±4.21 2.07±0.50 1～2个月 2.62±0.37 18.48±4.33 2.04±0.43 2～3个月 2.51±0.55 21.11±4.52 1.98±0.29双瓣组 35 1个月内 2.83±0.79 16.89±4.01 2.09±0.31 1～2个月 2.71±0.55 19.02±4.53 2.04±0.38 2～3个月 2.62±0.63 20.86±4.47 2.03±0.42

表2 抗凝治疗临床表现［n(%)］

3 讨论

人工心脏瓣膜置换与生物心脏瓣膜置换相比较,使用寿命时间长,可以避免二次手术,但是人工材料合成的心脏瓣膜作为异物进入人体内,与人体组织生物相容性差,容易引起血小板的凝聚发生血栓,严重者可能会导致半身瘫痪、失语甚至心力衰竭或猝死,对置换手术患者的预后极为不利。因此,心脏机械瓣膜置换术后,终身的抗凝治疗是必不可少的［2］。

现在临床常用的治疗术后抗凝方法是患者口服华法林进行治疗。华法林具有基因多态性,影响不同患者给予不同剂量华法林的因素主要是受华法林的靶基因VKORC1和代谢酶细胞色素P4504F2的基因多态性影响［3］。大部分医生在临床确定华法林给药剂量时,选择低强度给药,有随访试验证明［4］,临床低强度给药的患者出血率低于常规强度抗凝治疗的患者,而血栓发生率并无显著提高,认为低强度的治疗可以防止患者术后出血并不增加血栓发生率。对于特殊人群的抗凝治疗应当考虑其特殊情况酌情增减。例如妊娠期妇女［5］,应当在生产前注射肝素配合口服华法林治疗,且生产时建议采用剖宫产。儿童心脏瓣膜疾病患儿同样不在少数,考虑到儿童的生理特点,有学者提出对年龄小的患儿应当加大抗凝药物剂量,并配合使用抗血小板药物［6］。老年患者常常并发高血压、高血脂、糖尿病等疾病,但在术后治疗中,给予低强度抗凝治疗即可防止出血或血栓的形成［7］。

本研究对人工机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗效果进行研究,发现通过华法林的抗凝治疗,患者的PT与INR逐渐恢复至正常范围内,同时华法林给药剂量降低,患者在术后有出血情况,但多为鼻衄或皮下、牙龈的轻微出血,并没有大量血流不止的现象,而血栓的发生率极低。

综上所述,术后采用华法林调整剂量治疗,可以有效防止因人工机械材料刺激导致的出血、血栓情况的发生,提高患者的术后生活质量,有利于良好的预后。

［1］李东涛,张福维,何振波,等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗147例的临床观察.广西医学,2013,35(9):1262-1263.

［2］田雪冰,戴彰.瓣膜置换术后抗凝指导对患者生活质量的影响.心血管病防治知识,2015(6):114-116.

［3］You JH,Wong RS,Waye MM,et al.Warfarin dosing algorithm using clinical,demographic and pharmacogenetic data from Chinese patients.J Thromb Thrombolysis,2011,31(1):113-118.

［4］Haibo Z,Jinzhong L,Yan L,et al.Low-intensity international normalized ratio(INR) oral anticoagulant therapy in Chinese patients with mechanical heart valve prostheses.Cell Biochem Biophys,2012,62(1):147-151.

［5］范瑾,罗新,范炜,等.心脏机械瓣膜置换术后妊娠期两种抗凝方案疗效Meta分析.中国实用妇科与产科杂志,2014,30(12): 962-968.

［6］Thom KE,Hanslik A,Male C,et al.Anticoagulation in children undergoing cardiac surgery.Semin Thromb Hemost,2011,37(7): 826-833.

［7］杨平,张莉,刘达兴,等.华法林抗凝治疗老年心脏机械瓣膜置换术的疗效.中国老年学杂志,2014,34(13):3568-3569.

Analysis of effect by anticoagulant therapy after mechanical heart valve replacement

PAN Qing-li,GAO Yan-χia,SONG Jun-gang,et al.Department of Cardiovascular Medicine,Henan Kaifeng City Second People’s Hospital,Kaifeng 475002,China

ObjectiveTo evaluate effect by warfarin anticoagulant therapy after mechanical heart valve replacement.MethodsA total of 176 patients receiving mechanical heart valve replacement were divided by different valve replacement types into aortic valve group(52 cases),bicuspid valve group(89 cases),and double valve group(35 cases).Analysis was made on warfarin dosage in postoperative 3 months,prothrombin time(PT),international normalized ratio(INR) and clinical manifestations in patients.ResultsAfter operation,patients received decreasing dosage of warfarin,along with increased PT and stabilized INR.All three groups had extremely low incidence of thrombus(0,1.12%,0) after anticoagulant therapy.ConclusionImplement of anticoagulant therapy after mechanical heart valve replacement can effectively reduce incidences of hemorrhage and thrombus,and this method is helpful for prognosis in patients.

Mechanical heart valve replacement; Anticoagulant therapy; Warfarin; Prothrombin time; International normalized ratio

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.007

2016-09-02］

475002 河南省开封市第二人民医院心血管内科