Acutrak无头加压螺钉治疗股骨颈骨折疗效分析

张鹏翼 于沈敏 李敏 蔡兵 林文 傅隼

Acutrak无头加压螺钉治疗股骨颈骨折疗效分析

张鹏翼 于沈敏 李敏 蔡兵 林文 傅隼

目的探讨使用Acutrak无头加压螺钉治疗股骨颈骨折疗效。方法 43例股骨颈骨折患者，采用闭合复位3枚Acutrak全螺纹空心无头加压螺钉内固定治疗，从骨折愈合时间、并发症发生率、髋关节Harris功能评分等方面评价其疗效。结果随访6～28月，平均（10.5±9.4）月；41例骨折愈合，平均愈合时间（5.0±1.3）月；未发生退钉；2例发生股骨头坏死；髋关节 Harris功能评分优33例，良6例，可2例，差2例，优良率90.7%。结论 Acutrak无头加压螺钉治疗股骨颈骨折疗效确切，骨折愈合率高，功能恢复良好。

无头加压螺钉，股骨颈骨折，内固定

股骨颈骨折是临床常见的创伤性疾病，占全身骨折的3.58%，其中近半发生于老年人[1,2]。因髋关节在人体负重以及运动功能方面起重要作用，股骨颈骨折治疗不当极有可能影响患者生活质量与运动能力，从而导致一系列的社会和经济问题。对于 Garden I～III型患者，尤其是60岁以下者，内固定是安全有效的治疗手段[3]。对于合并多种内科疾病不能耐受人工关节置换的高龄患者，内固定治疗也可以起到止痛、方便护理、提高生活质量的作用。以往传统的内固定材料是3枚部分螺纹空心拉力螺钉，但部分患者术后发生退钉从而影响固定效果。我科自2011年1月～2015年6月使用闭合复位3枚Acutrak全螺纹空心无头加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，男29例，女14例；年龄42～82岁，平均（63.9±15.2）岁。骨折按骨折部位分：基底型6例、经颈型33例、头下型4例。按Garden分型：I型4例、II型25例、III型8例、IV型6例；合并糖尿病4例，高血压8例，冠心病5例；受伤至就诊时间2～48小时，平均（12.5±8.6）小时；受伤至手术时间6～72小时，平均（32.1±16.2）小时。

1.2 术前准备

入院后平时身体情况良好无合并症患者急诊手术治疗。合并基础疾病者先予胫骨结节骨牵引或皮肤牵引，请相应科室会诊治疗，情况稳定后尽早予手术治疗。

1.3 手术方法

采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于骨科牵引床上。患肢外展约20～30°，内旋约15～20°，根据C臂透视结果调整牵引力量和方向，观察骨折复位情况，必要时采用克氏针经皮翘拨辅助复位。采用Garden指数[4]对骨折复位质量进行评价。正常正位X线片示股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁成160°交角，侧位X线片示股骨头轴线与股骨颈轴线成 180°。骨折复位可接受标准为 Garden指数在155～180°。复位成功后常规消毒铺巾，在患髋外侧大粗隆以下3～4cm处纵向切开皮肤约2cm，呈等腰倒三角形并保持颈干角135°方向打入3枚导针，C臂透视确认导针位于股骨颈中下部且针尖达股骨头软骨面下0.5cm。测量导针深度，空心钻扩孔后置入3枚相应长度Acutrak全螺纹空心无头加压螺钉（美国Acumed公司产品）。置钉前将导针打穿股骨头以利于螺钉植入后通过空心结构引流髋关节腔内积血，从而缓解疼痛症状以及股骨头减压。

1.4 术后处理

术后常规不应用抗生素，第2天起口服利伐沙班（1粒/天）预防深静脉血栓形成，患肢股四头肌锻炼和踝关节主动伸屈活动，不限制髋、膝关节活动和翻身，2～4周后扶双拐下地，患肢不负重，12周后患肢开始部分负重，术后24周X线片显示骨性愈合后完全负重。

2 结果

本组43例，均顺利完成手术，手术时间45～70分钟，平均（55.2±7.2）分钟。术中出血量20～100mL，平均（38.6± 11.4）mL。皮肤切口均获一期愈合，无伤口以及深部感染发生。随访6～28月，平均（10.5±9.4）月；骨折愈合41例，平均愈合时间（5.0±1.3）月，无退钉。采用髋关节Harris评分标准（总分为 100分，优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分）进行功能评估，优33例，良6例，可2例，差2例，优良率90.7%。2例发生股骨头坏死、钉头穿出，二期行人工关节置换。

图示男，45岁，Garden II型骨折。术前（图1）及术后片（图2）

3 讨论

多数学者主张股骨颈骨折以手术治疗为主，手术方法主要有内固定、假体置换两大类，以及内固定辅助带血管蒂（膜）瓣移植[5]等。手术方式的选择需根据患者年龄、骨折类型、一般情况、合并症、受伤前活动能力等方面进行综合考虑。对于Garden I、II型骨折，60岁以下的Garden III型骨折，以及不能耐受人工关节置换手术的患者，一般采用内固定的手术方法[6-8]。股骨颈骨折内固定治疗原则是解剖复位，尽量保护血运，坚强固定[9]。3枚空心加压螺钉是目前治疗股骨颈骨折最为常用的内固定器材，其优点为具有断端加压功能，空心结构有利于股骨头减压防止缺血坏死，3枚固定钉呈倒三角形置入，下方1枚靠近股骨矩通过股骨外侧皮质对骨折起支撑作用，上方2枚位于股骨颈的前上方和前后方，这种排列方式通过生物力学测试可以提供较为稳定的固定结构[10]，同时操作简便、创伤小。但随着该项技术的广泛开展，也发现了一些问题。其中退钉所导致的骨折移位、内固定失效、骨折畸形愈合、不愈合甚至股骨头坏死等情况越来越引起临床医生的重视。传统空心螺钉是通过拧入过程中钉帽与股骨外侧壁之间的挤压来实现断端加压作用。Rehnberg等[11]认为空心钉的固定效果与股骨近端外侧皮质的强度呈明显相关，骨质疏松等原因造成外侧骨皮质未能提供足够的纵向和旋转稳定性，将明显增加并发症的发生率。李卫哲等[12]的研究结果也显示患者术前的骨质量与术后空心钉脱出有显著相关性，随着骨质疏松的进展，空心钉的脱出率明显增加。此外对于Garden III、IV型骨折常常存在股骨颈后内侧皮质的缺损，术后缺乏良好的后内侧支撑，断端间的应力不能通过皮质传导而作用于螺钉上，极易造成钉帽与外侧皮质的分离，而一旦钉帽与外侧皮质分离，加压作用随即消失，而从造成整个内固定系统的失败。同时由于普通空心螺钉部分螺纹的设计，导致骨折愈合后部分病例尤其是骨质好的青壮年病例取钉困难，此外偶尔存在螺钉尾激惹软组织导致慢性疼痛的情况。

Acutrak家族包括迷你型、标准型、融合型、4/5型、6/7型等多个不同粗细规格产品，近年来开始应用于各种关节内骨折内固定以及关节融合等领域[13]。我科2011年开始使用Acutrak 6/7型全螺纹空心无头加压螺钉代替普通空心螺钉治疗股骨颈骨折。螺钉钉头直径7.5mm，钉尾直径6.0mm，从头至尾，螺距从大变小。螺钉头部进入骨质的速度比螺钉尾部大，从而在螺钉推进时对骨折面进行加压。它的全螺纹设计在骨折愈合期间受到周期性负载时能更好的保持其加压功能，骨折面位置适用范围贯穿整个螺钉长度。同时由于其全螺纹设计，在拧入过程完成断端加压作用后，钉尾部的螺纹与股骨外侧皮质绞合在一起，类似锁定螺钉的作用，使内固定系统具有良好的角稳定和轴向稳定性，避免了退钉的情况。钛合金材质生物相容性较好，无头设计使螺钉基本植入骨面从而减少对软组织的激惹。同时全螺纹和头小尾大也使取钉更为容易。

手术注意事项：①术中尽量争取解剖复位，采用Garden指数对骨折复位质量进行评价，应特别重视内侧股骨距处皮质支撑，但稳定的外展嵌插型骨折不必完全解剖复位。②3枚螺钉尽量分散置入股骨颈中下部，螺钉长度宜合适，要求钉头位于股骨头软骨面下0.5cm，此处骨质较好有利于提高螺钉的把持力。同时钉尾下缘平股骨外侧皮质表面而不要完全埋入。③手术宜尽早（伤后48小时内）进行，以防止骨折进一步移位。同时早期手术有助于骨折后扭曲、痉挛、受压、牵拉而暂时关闭的血管在复位后重新开放，有利于股骨头血供的重建，减少股骨头缺血坏死的发生率。④术后注意早期行肢体肌肉等长收缩练习，被动活动踝、膝关节，应用抗凝药物（利伐沙班）预防深静脉血栓形成。⑤禁止患肢早期负重，强调定期随访，循序渐进、因人而异，根据患者骨折愈合情况制定不同的康复计划。

从本组病例的研究结果可以看出，闭合复位3枚Acutrak全螺纹空心无头加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折可以取得良好的手术效果，同时其手术步骤与普通空心螺钉相似，不需特殊学习过程，手术创伤小，出血量少，不仅适用于移位不明显的青壮年患者，对于内科合并症较多不能耐受大手术、骨质疏松的老年患者也同样适用。本研究不足之处在于病例数偏少，无对照组进行比较研究，缺乏生物力学数据提供理论依据。其确切疗效有待于进一步临床观察与统计分析。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.022

swgk2015-12-00240

张鹏翼（1979-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤。

2015-12-02）

上海市黄浦区中心医院骨科，上海200002